AL COMANDANTE DELLA POLIZIA MUNICIPALE
Il/La Sottoscritto/a……….
nato/a a……….il………….residente in……….
Via……….n………
telefono……….in qualità di proprietario del garage/area interna sita in a……….in via……….
(cod. fiscale……….…) (e-mail……….) C H I E D E
n…….autorizzazione\i al transito nella Z.T.L. per accedere al sopracitato garage/area rilasciando nel contempo rilascia dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art.47 L. 445/2000) consapevole delle sanzioni penali previste dalla normativa vigente in caso di dichiarazioni mendaci per i seguenti dati:
il garage/area è di proprietà di………..è di mq………..i posti auto sono stati ceduti ai seguenti beneficiari:
1. ……….con le auto targate………..
………
2. ……….con le auto targate………..
………
3. ……….con le auto targate………..
………
4. ……….con le auto targate………..
………
(di ogni beneficiario allegare autocertificazione delle carte di circolazione )
Prende altresì atto che:
1. I dati contenuti nella presente domanda saranno trattati esclusivamente per finalità connesse al rilascio dei permessi Z.T.L., ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni e/o integrazioni, e saranno archiviati ai fini del controllo e della gestione degli stessi.
2. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini del rilascio dei permessi ed un eventuale rifiuto di conferire le informazioni richieste avrà l’effetto del non rilascio del permesso.
3. Tali dati potranno essere comunicati agli organi istituzionali di controllo.
4. L’interessato gode dei diritti conferitigli dagli artt.7-8-9-10 del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni e/o integrazioni.
Il titolare del trattamento è il Comune di Perugia nella persona del suo legale rappresentante; il responsabile del trattamento è il Comandante della Polizia Municipale.
Il/La sottoscritto/a si impegna a produrre tempestivamente nuova dichiarazione ove quanto rappresentato dovesse modificarsi.
In fede.
Perugia, li……….
Firma ____________________________
ALLEGATI:
- per garage o aree scoperte private con più posti auto occorre produrre la mappa in scala 1:100, per il computo dei posti (per i garages con più di 9 posti occorre produrre anche l'autorizzazione dei Vigili del Fuoco)
(domanda per garage privati)
