THE ROLE OF THE ULTRASONOGRAPHY IN THE OSTEO-MUSCULAR TRAUMATIC PATHOLOGY AND ITS DATING
RUOLO DELL’ ECOGRAFIA NELLA PATOLOGIA
TRAUMATICA MUSCOLO-SCHELETRICA E NELLA SUA DATAZIONE
Tagete 2-2008
Dott. L. Legnani
Dirigente medico I livello, Istituto Ortopedico “G. Pini”, Milano
Prof G.P. Garbagna
Dirigente Medico
di II livello e Capo Dipartimento Servizi, Istituto Ortopedico “G. Pini”, Milano
ABSTRACT
In the last years the importance of the ultrasound imaging has increased so much that nowadays it has reached an essential role in the diagnosis of muscular, tendon and ligament pathology of orthopaedic interest. This analysis can reveal sections, inflammatory conditions and degenerative status.
The advantages of the ultrasound investigation are the low costs, the safeness, the rapidity and the repeatability.
At the mean time the disadvantages are the impossibility of taking only one image, the difficulty in the examination of the deep structures under the bone, the fact that the results depends on the skill of the performer.
•Ha acquisito negli ultimi anni un ruolo fondamentale nello
studio dei tessuti molli
•Impiega sonde lineari:
In tempo reale
Frequenza variabile tra 5 e 12-14 MHz
• Una comparazione con il lato sano risulta spesso
indispensabile
Vantaggi dell’ecografia
1. rapida esecuzione 2. basso costo
3. biologicamente innocua
4. ripetibile
Svantaggi dell’ecografia
1.impossibilità di rappresentare in un’unica scansione la sezione completa della regione esaminata
2.difficoltà di visualizzare strutture profonde o oscurate dalle presenza dei segmenti ossei
3.dipendenza dall’operatore e dalla sua esperienza
La metodica consente
l’identificazione delle varie strutture costitutive dei
tessuti molli, lo studio del loro comportamento
dinamico-funzionale e della patologia ad esse correlata
(TRAUMATICA- DEGENERATIVA-
TUMORALE)
PATOLOGIA TRAUMATICA
Coinvolge
muscoli tendini
legamenti
Le lesioni muscolari
possono essere di tipo
distrattivo e contusivo
Patologia traumatica- distrattiva dei Muscoli
(3 gradi):
•Elongazione
•Rottura parziale
•Rottura completa
Elongazione (I grado)
L’elongazione si verifica quando il muscolo viene stirato fino al limite della sua elasticità: il danno, che coinvolge meno del
5% delle fibre, è
prevalentemente microscopico.
• aree ipoecogene di aspetto “a fiamma” per edema
• emorragie intraparenchimali
• ematomi intermuscolari
• 2 settimane dopo il trauma si dimostrerà il ripristino della normale architettura muscolare.
Scansione longitudinale del muscolo gemello mediale
Rottura parziale (grado II)
La rottura parziale è una lesione
maggiormente estesa,
coinvolgendo più del 5% delle
fibre del muscolo, condizionata
da un allungamento oltre il limite
dell’elasticità di quest’ultimo.
All’ecografia si differenzia dall’elongazione per la presenza di un difetto focale, sotto forma di una raccolta ematica, a margini irregolari, in cui aggettano le fibre muscolari lacerate.
Scansioni longitudinali retto anteriore
Rottura completa (grado III)
La rottura completa coinvolge tutte le fibre del muscolo.
La presentazione clinica è del
tutto simile a quella della rottura
parziale.
Scansioni longitudinali retto anteriore
Contrariamente alla rottura parziale, si riconosce una separazione completa del muscolo in esame, con retrazione dei monconi, tra i quali è presente una raccolta ematica.
Lesioni muscolari dirette: lacerazione
I caratteri iconografici della lacerazione da trauma diretto e della rottura da distrazione risultano pressoché sovrapponibili.
Scansione longitudinale del muscolo vasto intermedio
Guarigione di una rottura muscolare
La guarigione si verifica
lentamente, impiegando da 3 a
16 settimane; il tempo di
guarigione risulta proporzionale
all’estensione della lesione ed è
correlato con la sede della
stessa.
COMPLICANZE (1): cisti
Una complicanza non frequente riscontrabile in casi di rottura muscolare in fase di guarigione è la formazione di una cisti, specie a livello del polpaccio.
Scansione longitudinale del muscolo adduttore lungo
COMPLICANZE (2): miosite ossificante
L’ematoma intramuscolare da trauma diretto può causare una miosite ossificante; nel 40% dei casi, la lesione non può essere collegata ad un evento traumatico specifico.
Scansioni longitudinali del muscolo vasto esterno
COMPLICANZE (3): pseudoernie muscolari del post-trauma
L’ ernia muscolare vera è facilmente differenziabile dalla pseudoernia da rottura muscolare, in cui la contrazione attiva determina un aumento del diametro trasverso dei monconi.
Rilasciamento Contrazione
Patologia tendinea
• Tendinopatie meccaniche
• Rotture tendinee
• Lussazioni dei tendini
Si distinguono in:
• tendinopatie inserzionali
• tendinosi
• peritendiniti
• tenosinoviti ipertrofico- essudative
• tenosinoviti stenosanti
Tendinopatie meccaniche
Eco: tendinosi
Scansione longitudinale tendine di Achille
Rotture tendinee
La rottura tendinea può essere parziale (I e II grado) o totale (III grado).
La rottura può verificarsi su un tendine sano in seguito a un trauma diretto o, assai meno frequentemente, indiretto.
Tale evenienza è però estremamente rara.
Tibiale anteriore Tibiale anteriore
La rottura solitamente si manifesta su terreno
degenerativo anche per traumi
di modesta entità.
Si differenzia dalla forma
traumatica pura per la presenza di un ispessimento fusiforme
dei monconi e per una
disomogenea ipoecogenicità
degli stessi.
Eco: rottura totale
Scansione longitudinale tendine di Achille
ECOGRAFIA della SPALLA
Rotture tendinee
Le rotture possono essere classificate in funzione
della discontinuità tendinea e del tempo in:
1. a spessore parziale e totale;
2. recenti ed evolute.
Rottura parziale
Rottura totale
Rottura parziale recente
degenerativa
Rottura totale evoluta
Lussazione dei tendini
Scansioni trasversali della regione malleolare del compartimento laterale della caviglia che dimostra la lussazione dei peronei.
PL
PB
PB
PL
Patologia traumatica dei Legamenti:
ÆRottura dei legamenti Il distretto più
frequentemente valutato
con la metodica ecografica è
la caviglia
Lesioni legamentose della caviglia
La distorsione in inversione della caviglia rappresenta il tipo più comune di danno.
Il legamento peroneo-astragalico anteriore appare coinvolto nel 70%
dei casi.
Nelle distorsioni severe si ha l’interessamento anche del legamento peroneo-calcaneale
L’esame clinico è spesso sufficiente per caratterizzare una distorsione come benigna o severa.
L’ecografia deve essere riservata ai casi dubbi, in cui si ha la persistenza del dolore, dopo terapia, oppure ai casi di medicina forense.
Legamenti
I legamenti si presentano sotto forma di una sottile e regolare banda iperecogena, con contorni ben definiti.
La lesione severa consiste in una lacerazione completa del legamento, spesso situata in corrispondenza della sua porzione centrale.
Lesioni severe
Legamento peroneo-astragalico
ECOGRAFIA: quesiti del medico legale
• Identificazione della lesione
• Concause
• Datazione
CONCAUSE
Degenerazione: riduzione
disomogenea dell’ecogenicità dei monconi ed ispessimento degli
stessi
DATAZIONE
Non esistono criteri certi per una precisa collocazione temporale
delle lesioni traumatiche
DATAZIONE
Elementi orientativi:
• diastasi dei monconi
• raccolta ematica organizzata
• tessuto cicatriziale
• calcificazioni
Il passaggio da acuto a cronico si può stimare in 3-4 mesi
ECOGRAFIA: il limite
Esame operatore dipendente a differenza di TC, Rx e RM.
Solo l’operatore è in grado di
riconoscere il distretto esaminato e la scansione eseguita
ECOGRAFIA: il limite
L’operatore:
• Non identifica la lesione
• Identifica la lesione ma non la dimostra
• Crea false immagini
CONCLUSIONI
QUADRO CLINICO CONCORDANTE
CON ECOGRAFIA
L’ecografia assume un valore
medico-legale
CONCLUSIONI
L’ECOGRAFIA NON DA’ UNA RISPOSTA
ESAURIENTE AL QUESITO CLINICO
L’ecografia perde il suo valore
medico-legale
