LA GARANZIA ASSICURATIVA.
ASPETTI GENERALI E PRATICI Dr. Umberto Hess
Lo scopo di un'assicurazione è quello di sostituire ad un onere incerto una spesa certa e prevedibile: l'assicurato non sa se e quando accadrà un evento che possa procurare un danno al proprio patrimonio, né può superare una larga approssimazione nel prevederne l'eventuale entità, spesso insopportabile, decide perciò di tutelarsi pagando un prezzo ‐tecnicamente un premio ‐ concordato con l'assicuratore, conosciuto in anticipo e può così formulare con esattezza la previsione di una voce di uscita del proprio bilancio.
Esistono varie tipologie di assicurazione contro i danni: alcune garantiscono la perdita o il mancato utilizzo dei beni posseduti a seguito di eventi come il furto, l'incendio od altri eventi naturali e non; anche la vita umana e la salute costituiscono beni assicurabili contro infortuni,malattie, invalidità temporanee o permanenti.
Per tutte queste garanzie, è lo stesso assicurato a dare un valore al proprio bene ed a concordare con l'assicuratore quale sia la tipologia di eventi dannosi dai quali intende garantirsi.
Nelle assicurazioni di responsabilità civile il valore del danno è dato da persone terze rispetto al contratto di assicurazione e spesso non è prevedibile in alcun modo.
L’assicurato parte dalla propria attività lavorativa o personale, valuta le probabilità di eventi che possano provocare danni ad altre persone o a cose e tutela il proprio patrimonio stipulando un contratto di assicurazione contenente la casistica degli eventi dannosi stessi e l'impegno finanziario massimo ‐o massimale ‐che costituisce il rischio dell'assicuratore.
Altri relatori, ben più preparati, hanno illustrato gli aspetti giuridici della responsabilità civile;
queste righe intendono invece fornire alcune indicazioni in merito al rapporto fra assicurato ed assicuratore.
L’assicuratore, tramite complessi rilievi statistici, attribuisce ad ogni attività un coefficiente di rischio ed in funzione di questo parametro e dei massimali garantiti stabilisce il premio annuo.
Articolo pubblicato in: I.P.S.E.G., “L’ODONTOIATRA E LA SUA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE. PROFILI GIURIDICI, MEDICO‐LEGALI E ASSICURATIVI”, ed. Marco Valerio srl.
Gli elementi fondamentali di una polizza di R.C. sono perciò la descrizione del rischio garantito, il massimale ed il premio da pagare.
La descrizione del rischio è data dalle dichiarazioni contrattuali dell'assicurato, spesso conseguenti alla compilazione di un complesso questionario, ed è limitata dalle esclusioni contrattuali.
E' opportuno ricordare che la correttezza delle dichiarazioni dell'assicurato sono un presupposto necessario per una copertura assicurativa di buona tenuta; un altro elemento importante è la concisione: un semplice "esercente la professione medica" garantirebbe l'assicurato da ogni rischio derivante dalla propria professione.
Non essendo possibile un tale grado di semplificazione, per un medico è necessario specificare la propria specializzazione, se si svolge la propria attività intra od extra moenia, se la professione comprende o meno l'attività chirurgica, se si hanno responsabilità di conduzione di reparti o di guida di altri professionisti. Ovviamente, se si assicura uno studio professionale, è necessario specificare il numero degli addetti, medici e paramedici.
Per un medico odontoiatra, nella maggior parte dei casi l'assicuratore chiede di specificare se vengono eseguiti interventi di implantologia e se sì vuole garantire l'attività odontotecnica.
Qualora quest'ultima attività non venga direttamente assicurata, è opportuno accertare che lo sia da parte dell'Odontotecnico.
Giova ricordare che, ai sensi degli art. 1892 e 1893 C.C., nel caso di dichiarazioni inesatte l'assicuratore può rifiutare il risarcimento o ridurlo proporzionalmente, se dimostra che,
qualora avesse conosciuto la reale consistenza del rischio, avrebbe rifiutato di assumerlo o lo avrebbe fatto con un premio superiore.
Per evitare equivoci, è opportuno ricordare che le polizze di R.C. non considerano come terzi, e perciò non risarciscono, i parenti dell'assicurato (coniuge, genitori, figli, altri parenti ed affini con lui conviventi) ed i suoi dipendenti; questi ultimi sono però assicurabili con polizza R.C. verso i prestatori d'opera; inoltre, salvo specifica pattuizione, non sono risarcibili i danni arrecati a cose di proprietà di terzi detenute dall'assicurato.
Nell'ambito professionale oggi in discussione, segnalo la frequente esclusione dei danni di natura estetica e fisionomica, assicurabili con il pagamento dì un sovrappremio, di quelli derivanti da implantologia odontoiatrica qualora non dichiarata e da uso di apparecchiature per terapia
radiante (attenzione alla terminologia: si parla di terapia, non di diagnosi).
L’implantologia odontoiatrica è spesso soggetta a limitazioni di risarcimento e sono esclusi i danni di tipo contrattuale, derivanti cioè dalla mancata rispondenza dell'intervento all'impegno di risultato assunto dall'assicurato.
Per quanto riguarda la professione dì odontotecnico, sono esclusi i danni derivanti da mancata rispondenza dei dispositivi odontoprotesici, quelli causati a dispositivi odontoprotesici preesistenti e tutte le spese necessarie per sostituire o riparare i dispositivi stessi.
Nel caso di sinistro ovviamente non è mai risarcibile l'ammontare della parcella eventualmente rimborsata al paziente.
Una caratteristica essenziale di una polizza di R.C. è l'accidentalità nell'evento dannoso: non possono essere risarcite le naturali ed obbligate conseguenze dell'attività svolta, quelle derivanti da obblighi assunti volontariamente dall'assicurato pur non essendovi tenuto per legge e, ovviamente, quelle connesse ad un comportamento doloso dell'assicurato stesso.
Alcuni banali esempi possono aiutare a comprendere quanto sopra sostenuto:
∙ la mancanza di un dente estratto non può di per sé essere considerata un danno risarcibile, lo diventa però qualora l'estrazione sia la conseguenza di un errore professionale;
∙ un risultato funzionale garantito, ma non conseguibile mediante una terapia correttamente proposta ed applicata, non può dare origine ad un risarcimento, che invece ci sarà qualora il mancato buon fine derivi da errore diagnostico o terapeutico;
∙ l'uso di materiali protesi ci diversi da quelli dichiarati non è né garantito né rimborsato da una polizza, mentre lo saranno le conseguenze dannose eventualmente causate al paziente dai materiali stessi.
Un minimo di attenzione deve essere dedicato ai massimali previsti dalla polizza in esame: oramai quasi in disuso i massimali espressi con tre importi ‐catastrofale o complessivo, per ogni persona danneggiata, per danni a cose ‐invero non confacienti ad una garanzia quale quella in esame, restano due importi da considerare.
Il massimale per evento deve essere proporzionato alle conseguenze dannose prevedibili:
l'attività professionale odontoiatrica rende improbabili conseguenze letali per il paziente o
invalidità totali; improbabili, ma non impossibili. In campo assicurativo, l'improbabilità di un danno lo rende più facilmente assicurabile: la modestia della componente di premio legata all'entità del massimale e la continua evoluzione giurisprudenziale dei risarcimenti induce a suggerire l'adozione di un alto limite di risarcimento per ogni evento dannoso.
Accanto al massimale per sinistro, in alcuni casi esiste un limite di risarcimento annuo, cioè la massima esposizione dell'assicuratore per più eventi accaduti durante la vigenza annuale del contratto; spesso questo secondo massimale si nasconde nella dicitura Il per sinistro e per anno assicurativo" applicata all'unico massimale citato in polizza.
In linea di massima, più è alto il limite di risarcimento per sinistro, meno è utile un massimale annuo più capiente, che diventa però essenziale nel caso di massimali contenuti.
Spesso ad alcune particolari conseguenze dannose viene applicato un massimale diverso rispetto a quello per sinistro che è stato citato: massimali inferiori possono garantire le malattie causate da immunodeficienza umana, dai virus "C" e "Delta".
Giova a questo punto ricordare che il concetto di sinistro è legato al comportamento colposo dell'assicurato: tutte le conseguenze dannose derivanti da un unico comportamento colposo sono considerate un unico sinistro al quale sono riconducibili tutte le richieste di risarcimento da esso derivanti e la prima di queste richieste viene considerata come data per tutte le richieste seguenti.
Questa precisazione assume un particolare significato in riferimento alla validità temporale della garanzia assicurativa. In relazione al periodo in cui è operante la garanzia, esistono infatti due tipologie di polizze:
∙ la garanzia denominata loss occourence copre i comportamenti colposi posti in essere durante la validità del contratto. Salvo estensioni particolari non possono essere presi in considerazione fatti avvenuti prima della stipulazione del contratto assicurativo stesso, anche se le relative richieste di risarcimento vengono presentate durante l'operatività della polizza. Conseguentemente rientrano nella garanzia le richieste di risarcimento, presentate dopo la cessazione del contratto, riguardanti fatti avvenuti durante il periodo assicurato.
In alcuni casi la polizza fissa un limite ‐generalmente due anni ‐oltre il quale vengono respinte le richieste anche per i fatti avvenuti durante la validità della garanzia assicurativa ormai scaduta.
∙ una seconda tipologia di polizza, denominata claims made, copre invece le richieste di risarcimento presentate durante il periodo di efficacia della polizza stessa, anche se originate da un comportamento colposo avvenuto in tempi antecedenti.
Anche questo tipo di polizza spesso fissa un limite temporale ‐generalmente due o tre anni prima dell'entrata in vigore della garanzia ‐al comportamento colpo so originante. Con un sovrappremio, spesso è possibile però ottenere una garanzia pregressa illimitata.
Pensando ad un'assicurazione di R.C. professionale al momento di iniziare l'attività, non esiste dubbio sulla convenienza di stipulare un contratto che garantisca il professionista per i comportamenti colpo si posti in essere durante la validità del contratto: non ne esistono infatti di antecedenti.
Nel caso di una prima assicurazione stipulata ad attività già iniziata, la preferenza deve andare alla garanzia che copre le richieste danni avanzate durante la validità del
contratto: risulterebbero così coperti quei comportamenti colposi antecedenti che non hanno ancora originato richieste di risarcimento.
Non è infrequente l'eventualità che una polizza esistente debba essere sostituita con un'altra stipulata con un assicuratore diverso.
La sostituzione può avvenire per disdetta da parte dell’assicurato insoddisfatto ‐da effettuarsi a mezzo raccomandata notificata all'assicuratore almeno due mesi prima della scadenza del contratto ‐o per recesso da parte di uno dei contraenti, solitamente da parte dell'assicuratore, in occasione di un sinistro; in quest'ultimo caso il recesso deve essere notificato all'altro contraente entro 60 giorni dal pagamento del sinistro ed ha effetto a partire dal 310 giorno dalla notifica, obbligando l'assicuratore a restituire all'assicurato la parte di premio pagata e non goduta.
La stipulazione di un contratto che si integri con uno precedente senza provocare vuoti o duplicazioni di garanzia non sempre è semplice: la maggior parte delle polizze sul mercato comprende però un articolo che considera le varie eventualità e prevede integrazioni di garanzia a copertura dei vuoti possibili.
Se l'intera stesura di una polizza di assicurazione merita una attenta lettura, come del resto è necessario fare in occasione della stipulazione di un qualunque altro contratto, il capitolo relativo alla validità della garanzia assicurativa richiede una lettura anche più attenta.
E' del tutto evidente poi che, quando si parla di richieste danni conseguenti a fatti avvenuti in tempi antecedenti alla stipulazione di un nuovo contratto di assicurazione o a variazioni della medesima polizza ‐massimali, numero degli addetti assicurati o altre differenze sostanziali nella descrizione del rischio assicurato ‐si intende che i fatti stessi non siano conosciuti dall'assicurato al momento del perfezionamento; qualora così non fosse la copertura assicurativa ne risulterebbe compromessa.
Dopo avere parlato di copertura assicurativa in occasione dell'inizio di un'attività professionale e di avere evidenziato alcuni problemi che possono sorgere all'atto della sostituzione di un contratto con un altro, è necessario ricordare che un giorno l'attività terminerà, mentre non necessariamente cadrà l'eventualità di ulteriori richieste di risarcimento.
E' opportuno verificare la portata del paragrafo che delimita il prosieguo della copertura dopo la cessazione dell'attività: normalmente tale copertura può essere portata a comprendere le richieste di risarcimento pervenute fino a 5 anni dalla cessazione, comporta il pagamento di un'annualità supplementare di premio e garantisce un limite di risarcimento, per tutte le richieste del periodo supplementare, pari ad un massimale annuo.
Come detto in precedenza, la stipulazione di un contratto assicurativo a garanzia dell'attività professionale costituisce un atto importante a tutela del patrimonio proprio e dei propri familiari ed esige un'attenzione almeno pari a quella dedicata ad altri atti importanti. Il ricorso all'opera di un serio professionista del ramo è senza dubbio un presupposto positivo, ma non potrà mai sostituire completamente la diretta attenzione dell'interessato.
Si tratta pur sempre di un rapporto economico che esige l'attenzione, nei termini sopra accennati, al proprio tornaconto, ma che non deve fare dimenticare che anche l'altro contraente, l’assicuratore, ha uno scopo di tipo economico; in altre parole, non è ipotizzabile una valida e completa copertura assicurativa disgiunta da un costo appropriato.
Una volta delimitate le proprie esigenze assicurative, spesso è possibile diminuirne i costi
accettando, sempre dopo opportune riflessioni, l'applicazione di franchigie o scoperti, che hanno però un significato se sono di un certo peso.
La franchigia è un importo fisso che, in caso di sinistro, rimane ad esclusivo carico dell'Assicurato;
analogamente funziona lo scoperto ‐spesso delimitato da un minimo ed un massimo ‐che però ha un valore variabile, espresso in percentuale del risarcimento pagato.
Non sembra superfluo suggerire il confronto tra i costi di diverse offerte assicurative di pari contenuto: certamente verranno scartate quelle che comportano costi insostenibili, ma occasioni troppo convenienti dovranno superare una verifica ancora più attenta.
Al momento di perfezionare un contratto di assicurazione, ambedue i contraenti, per differenti motivi, sperano di non essere costretti a renderlo operativo.
L’evoluzione del diritto, della giurisprudenza e dello stesso rapporto tra medico e pazienti ha fatto lievitare a dismisura il numero delle richieste di risarcimento da parte di questi ultimi.
Esagerando, ma non troppo, si potrebbe affermare che la tradizionale obbligazione di mezzi a carico del medico si va progressivamente trasformando in un'obbligazione di risultati.
La richiesta di un risarcimento da parte di un paziente non deve perciò essere interpretata come un'offesa o una macchia professionale: si tratta semplicemente di una conseguenza, magari non gradita, dell'evoluzione dei tempi e come tale deve essere vissuta.
Tutte le polizze professionali obbligano l'assicurato a presentare denuncia di sinistro entro 15 giorni dal momento in cui ne è venuto a conoscenza ed affidano all'assicuratore la gestione dell'eventuale vertenza in nome dell'assicurato.
Abbiamo già visto che, fatte salve alcune situazioni di evidenza del fatto colposo a carico del medico, il momento in cui esso viene a conoscenza del sinistro è quello del ricevimento di una richiesta di risarcimento.
E' da questo momento che il medico ha 15 giorni di tempo per presentare denuncia all'assicuratore; dopo tale termine l'assicuratore può rivalersi sull'assicurato per gli aggravi di danno che siano conseguenza del ritardo nella presentazione della denuncia.
Ai sensi dell'articolo 2952/2 del C.C., i diritti dell'assicurato si prescrivono dopo un anno: se l'assicurato tarda nel presentare la denuncia di sinistro per più di 365 giorni dalla richiesta danni del paziente, l'assicuratore può legittimamente rifiutare la prestazione assicurativa ed il danno
dovrà essere direttamente risarcito dal professionista.
L’unica strategia utile alla contemporanea difesa della professionalità del medico e del patrimonio dell'assicuratore è la collaborazione tra i contraenti.
Una tempestiva denuncia del sinistro, corredata da una dettagliata descrizione delle circostanze che l'hanno originata, consente all'assicuratore la migliore istruzione possibile.
E' infatti interesse dell'assicuratore affidare gli accertamenti medici ai migliori professionisti, effettuarli nella massima sintonia con l'assicurato, procedere, se è opportuno, ad una tempestiva tacitazione delle richieste o affrontare consapevolmente l'eventuale contenzioso civile. Nel caso di rapporti chiari e positivi, l'articolo della polizza che consente all'assicuratore di assumere la difesa penale e civile dell'assicurato si trasforma in una vera e propria garanzia di tutela giudiziaria dell'assicurato: non vi è alcun motivo che consenta all'assicuratore di sottrarsi all'incombenza e solo una appropriata difesa dell'assicurato consente all'assicuratore di tutelare il proprio pa‐
trimonio.
Come in ogni situazione analoga, si impone una conclusione, anche se banale e ripetitiva: il rapporto assicurativo non è più ostico di altri analoghi rapporti contrattuali ed alla sua efficacia giova il contributo di consulenti preparati, ma ancora di più l'attenzione di entrambi i contraenti.
Come in tutti i contratti, è necessario equilibrio tra costi e prestazioni ed un contratto efficace ed equilibrato identifica il comune interesse dei contraenti in una unitaria e giuridicamente corretta gestione delle richieste di risarcimento.
