K.W. Wendt
Le clou DFN (Distal Femoral Nail) est un clou rétrograde verrouillable du genou mis au point par l’AO. L’enclouage du fémur est connu de longue date.
Un certain nombre de points sont encore sujets à discussion à propos de son utilisation :
– l’alésage de la cavité médullaire ;
– la position sur la table opératoire, chez des patients polytraumatisés graves qui nécessitent une stabilisation intramédullaire du fémur, peut être source de problèmes. L’usage d’une table d’extension, ou une intervention réalisée en décubitus latéral peut provoquer des lésions aux hanches, à l’abdomen, au thorax et au membre controlatéral.
L’enclouage antérograde n’est pas possible pour les fractures très distales et notamment intra-articulaires (33 A et 33 C de la classification AO). Ces lésions peuvent toutefois être stabilisées par voie rétrograde intramédullaire : Le clou DFN est une alternative à la lame-plaque, à la vis-plaque DCS (Dynamic Condylar Screw) ou au système LISS (Less Invasive Stabilization System).
Cette technique présente un certain nombre d’avantages : – intervention en décubitus dorsal ;
– abord limité à une petite incision parapatellaire médiale. Celle-ci permet ensuite un éventuel enclouage antérograde d’une fracture ipsilatérale du tibia.
La stabilisation d’une fracture du condyle ipsilatéral, à l’aide de vis canulées par exemple, est également possible.
La technique rétrograde a comme désavantages : – l’arthrotomie du genou, avec son risque d’arthrite ;
– de créer en outre une lésion d’un diamètre de 13 mm, du cartilage de la fosse intercondylaire qui participe de l’articulation fémoro-patellaire (fig. 1).
Fig. 1 – Vue arthroscopique de l’abord du cartilage intercondylien.
Fig. 2 – a) Version longue du DFN. b) Version courte du DFN. Remarquez la vis hélicoïdale.
a b
Le clou court est disponible en longueurs de 160, 200 et 240 mm avec deux possibilités de verrouillage statique proximal dans le plan frontal, latéro- médial. Ce clou est notamment prévu pour le traitement des fractures dis- tales du fémur, supra-, sus- et intercondyliennes (33A, 33C).
Le clou long est disponible en longueurs de 300, 340, 380 et 420 mm.
Ce clou présente deux possibilités de verrouillage proximal : – statique en direction latéro-médiale ;
– dynamique en direction antéro-postérieure.
Le verrouillage se fait selon une technique free hand sous amplificateur de brillance. Tous les clous peuvent être verrouillés distalement à deux niveaux avec un viseur. En terrain ostéoporotique, une vis hélicoïdale de meilleure tenue peut être utilisée pour le verrouillage.
Technique opératoire
Le patient est opéré en décubitus dorsal, genou fléchi à 30° (fig. 3).
L’articulation est ouverte par une petite incision parapatellaire médiale. Un accès direct à travers le ligament patellaire est possible. Sous contrôle de l’am- plificateur de brillance, une broche-guide est insérée dans l’axe du fémur (fig. 4)
et la cavité médullaire est abordée par la partie ventrale de la fosse intercon- dylaire à l’aide d’une mèche canulée de 13 mm. Le clou DFN est inséré à l’aide du viseur, après que la fracture a été réduite. Il n’y a pas lieu de pro- céder à un alésage, sauf pour la version canulée de 12 mm. Il est très impor- tant d’orienter le clou exactement dans l’axe du fémur, afin d’éviter les cals vicieux en valgus ou en varus. Pour les fractures très distales, on peut orienter le clou en posant deux broches de Kirschner dans une direction antéro-pos- térieure. Il faut insérer le clou assez profondément, pour éviter un conflit intra- articulaire sur l’extrémité distale, susceptible d’entraîner des lésions de l’arti- culation fémoro-patellaire et des
limitations fonctionnelles consé- quentes.
Le clou DFN long est verrouillé au niveau proximal en direction antéro-postérieure (fig. 5). Il existe un risque de lésion artérielle (a. fémorale profonde), ou nerveuse (n. fémoral). Pour cette raison, le clou doit être choisi le plus long possible, afin que le verrouillage proximal soit à la hauteur ou au- dessus du petit trochanter. Ce risque demeure néanmoins minime.
En cas de fracture intra-articu- laire distale du fémur, il faut recons- truire la surface articulaire avant l’insertion du clou. L’utilisation de deux vis à spongieux de 6,5 mm
Fig. 3 – Position en décubitus dorsal. Fig. 4 – Introduction de la broche-guide.
Fig. 5 – Verrouillage proximal.
sion parapatellaire plus large.
Soins postopératoires
En principe, la technique ainsi décrite permet d’obtenir un montage stable, qui permet, après quelques jours, de commencer la rééducation du genou.
Comme pour les autres techniques, la fracture intra-articulaire est mise en décharge pendant 6 semaines. Une fracture diaphysaire avec une stabilité axiale peut être mise charge plus tôt. En cas de retard de consolidation, le clou peut être dynamisé.
Résultats
Dans notre service, entre novembre 1997 et mars 2001 inclus, nous avons traité 50 fractures du fémur chez 47 patients par enclouage rétrograde. Nous avons utilisé deux sortes de clou, le DFN et le ACE. Dans la plupart des cas, il s’agissait d’un accident de la circulation (tableau I) : 12 femmes et 35 hommes, avec une moyenne d’âge de 37 ans (8 à 82 ans). Nous dénom- brons 30 polytraumatisés graves (tableau II). Dans 15 cas, il s’agissait d’une fracture isolée. Deux fractures pathologiques ont également été stabilisées par voie rétrograde. Leur répartition selon la classification AO est indiquée au tableau III. Quatre fractures étaient ouvertes.
Voiture 22
Moto 9
Chute d’une hauteur importante 6
Vélo 3
Piéton 2
Autres 5
Tableau I – Causes d’accident.
Traumatisme du thorax 7
Rupture hépatique 2
Lésion du bassin 6
Lésion de la colonne vertébrale 4
Fracture bilatérale des fémurs 5
Fracture de jambe 12
Fracture du col de fémur ipsilatérale médiale 1 Tableau II – Les associations lésionnelles.
Analyse des complications
Les cals vicieux sont détaillés au tableau IV.
type 33A 12
type 33B 22
type 33C 14
Tableau III – Leur répartition selon la classification AO.
5-10 degrés > 10 degrés
Valgus – –
Varus – 1
Antecurvatum 1 –
Recurvatum 5 –
Tableau IV – Analyse des cals vicieux.
Au titre de complications de la technique d’enclouage rétrograde du genou, nous avons enregistré :
– un décès peropératoire chez un homme âgé de 26 ans, lié à un choc irré- versible et à un œdème pulmonaire ;
– un décès postopératoire chez un homme âgé de 46 ans pour un trau- matisme crânien avec lésion cérébrale ;
– une réintervention pour une hémorragie d’une branche de l’artère fémo- rale profonde, à hauteur du verrouillage proximal ;
– un remplacement de clou à 8 mois chez un patient âgé de 23 ans, poly- traumatisé, pour cause de rupture ;
– un autre remplacement de clou chez une femme de 144 kg. Du fait de la surcharge pondérale, le clou de 9 mm s’est courbé et a été remplacé par un clou de 12 mm. À ce jour, la fracture n’est pas encore consolidée ;
– un retard de consolidation à un an. Après dynamisation du clou, la frac- ture a consolidé ;
– quatre patients se sont plaints de douleur médiale, à la hauteur des vis de verrouillage distales ;
– une arthrite du genou chez un polytraumatisé, deux ans après l’opéra- tion ; l’ablation du clou a permis la guérison de l’infection.
Deux clous rétrogrades n’ont pas été insérés assez profondément. Les patients se plaignaient de douleurs et de limitation de la flexion du genou.
Un clou fut enlevé après consolidation de la fracture et un clou fut inséré plus profondément au cours d’une réintervention. Chez deux patients nous avons mesuré une perte d’extension de 5 et 10 degrés, respectivement.
Chez le dernier patient, une patellectomie avait été réalisée du fait de l’accident.
et 7). Toutefois, pour l’avenir, il importe de réévaluer le devenir du genou.
Fig. 6 – Aspect radiographique d’une fracture étagée complexe du fémur associant des lésions trochantérienne (a), médio-diaphysaire (b) et intercondylienne du genou (c). La stratégie opé- ratoire fut : la restauration première de la surface articulaire du genou par des vis à spongieux ; l’enclouage rétrograde diaphysaire du fémur et la stabilisation de la fracture intertrochanté- rienne par une vis-plaque DHS.
a b c
Fig. 7 – Aspect radiographique après traitement du cas décrit à la fig. 6. a) De face, vissage du genou. b) De profil, la restauration diaphysaire par l’enclouage. c) La hanche de face, DHS pour la fracture intertrochantérienne et verrouillage proximal du clou.
a b c
