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XV Assemblea MaNGO

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Academic year: 2022

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TORINO, 15-16 GIUGNO 2018

Hotel NH Torino Centro

XV Assemblea MaNGO

Con il Patrocinio di:

The Piazza San Carlo, Torino

Renato Guttuso, Volo di colombe sull'aranceto © Sailko - Opera propria, CC BY-SA 4.0

SCHEDA DI ISCRIZIONE

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Prof. Dr.

Professione Disciplina

Struttura Operativa

N° Iscrizione Albo di Categoria Nome

Cognome Indirizzo

C.A.P. Provincia Città

Tel.

Fax E-mail

Luogo di nascita Data di nascita Codice Fiscale

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003 e successive modifiche, i dati forniti dall’interessato tramite la compilazione della scheda di partecipazione verranno trattati con modalità manuali e/o informatiche, per le finalità inerenti la partecipazione a questo evento e altre attività e/o eventi in ambito medico-scientifico. Per qualsiasi informazione relativa al trattamento dei dati, per chiederne la modifica, la cancellazione o per opporsi, in tutto o in parte, al loro trattamento, i partecipanti potranno scrivere al titolare dei dati: Delphi International S.r.l. - Via A. Zucchini n. 79 44122 Ferrara.

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Autorizzo Non Autorizzo Data Firma

XV Assemblea MaNGO TO RINO , 15-16 GIUGNO 2018 Hotel NH T

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