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Academic year: 2022

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CAMPAGNA DI VACCINAZIONE ANTI-COVID19

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________

nato/a il ________________________________________________________________________________

a________________________________________________________________________________________

residente in _______________________________________________________________________________

identificato/a a mezzo: □ carta d’identità □ patente di guida □ passaporto □ altro numero:

consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

di essere

familiare convivente care-giver

genitore/tutore/affidatario

della persona di seguito indicata:

Nome Cognome Data di nascita

Autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella presente autodichiarazione unicamente per gli scopi per cui viene richiesta, ai sensi del GDPR 679/2016.

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