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Oscar Bertetto
Direttore Dipartimento Rete Oncologica Piemonte e Valle d'Aosta
INTRODUZIONE AI LAVORI
le reti nascono quando i sistemi si riempiono di interazioni e si
aprono gli spazi per rendere conveniente la collaborazione invece che la competizione;
sono forme ibride di organizzazione tra la gerarchia ed il ibride mercato;
uno dei padri del dibattito sulle reti è O. E. Williamson che con la teoria dei costi di transazione spiega come le imprese si costi di transazione
organizzano al loro interno tentando di minimizzare, oltre ai costi di produzione quelli detti di transazione.
Cosa è una rete Cosa è una rete
gerarchia networknetwork mercato
Rete Rete
Forma organizzativa che mette insieme soggetti diversi, di per sé autonomi, caratterizzata dal coordinamento e dalla cooperazione degli attori.
Promuove lo scambio o la messa in comune di prodotti e/o servizi.
Serve a creare maggior valore risparmiando risorse (economie di scala) o migliorando l’out put (crescita dell’efficacia).
Esempi provenienti dal mondo industriale italiano Esempi provenienti dal mondo industriale italiano
Distretti tessile in rete di Biella
Distretto calzaturiero in rete marchigiano Distretto orafo in rete di Vicenza
Modello in rete di piccole e medie imprese
come modello vincente
- Si è messo a punto uno strumento per migliorare la
competitività di ogni singola azienda che per la sua piccola dimensione non sarebbe riuscita a imporsi sul mercato, specie se estero, aggregando soggetti accomunati da affinità del
prodotto.
- Si è creata imprenditorialità diffusa.
- Si è aumentata la capacità innovativa, definendo strategie comuni e facendo circolare know how.
Esempi provenienti dal mondo industriale italiano
Esempi provenienti dal mondo industriale italiano
•
La crescente complessità dei bisogni sanitari che difficilmente possono trovare risposta in una unica azienda.•
Aumento del potere e delle possibilità di scelta del destinatario dei servizi.•
Modificazione e divaricazione nelle scale operative di molti processi tecnici (anche per via della specializzazione) che devono essere inseriti in disegni istituzionali e organizzativi differenziati.La necessità di “reti in sanità”
La necessità di “reti in sanità”
•
Pressioni per il conseguimento di economia di scala e controllo aggregato dei livelli di spesa.•
“Appannamento” della retorica della competizione e ricerca dei vantaggi della collaborazione.La necessità di “reti in sanità”
La necessità di “reti in sanità”
Organizzazione in rete:
Coordinamento tecnico-scientifico (senza modificare le vocazioni produttive
e le strutture sanitarie)
Organizzazione a rete:
Coordinamento tecnico-scientifico + riconfigurazione dell’offerta
Hub&Spoke Hub&Spoke
Poli/antenne Poli/antenne Integr. Orizz.
Integr. Orizz.
Le scelte di sistema sulla rete di offerta
Le scelte di sistema sulla rete di offerta
L’origine dei cancer network UK L’origine dei cancer network UK
1995 Calman-Hine Report Organizzazione hub&spoke:
Cancer centres Cancer units Primary care
Stabiliti a livello di district (ca 1 mln di abitanti)
Tumour groups (TGs) per attività multidisciplinare
Cancer Service Collaboratives (CSCs) per lo sviluppo dei processi di cura
Network Management Team:
Ufficio di Direzione di rete
Forti reti professionali preesistenti Calman–Hine reassessed: a survey of cancer network development in England,
1999–2000 History of cancer care reorganization between 1996 and 2000.
Tumour Tumour
groups groups Lead clinician Lead clinician Cancer unit
Cancer unit
Cancer Cancer centre centre
Attenzione, non solo agli aspetti organizzativi, ma a
quelli economici, sociali e culturali
I Problemi delle Reti Sanitarie I Problemi delle Reti Sanitarie
Alto numero dei soggetti chiamati a cooperare e
coordinarsi
Diversi approcci con cui si devono affrontare la costruzione e
l’attivazione della rete
Attivazione di tutte le componenti che concorrono al percorso
assistenziale
Approccio Integrato Approccio Integrato
Le reti uniscono le dimensioni sanitaria e organizzativa.
Devono prestare attenzione a entrambi gli aspetti.
La rete oncologica, ad esempio, è composta da servizi
clinici (gruppi interdisciplinari di cure) da aspetti organizzativi (sistemi informativi, UCR), da servizi assistenziali (centri di accoglienza e servizi).
Per il successo dell’insieme occorre presidiare tutti questi aspetti.
Le reti nascono dalla spinta di un gruppo che crede nell’iniziativa e che
realizza il progetto nonostante tutto,
superando ostacoli di carattere burocratico e economico, vincendo ritrosie e riserve di carattere culturale, sociale.
A questa spinta emotiva iniziale deve fare seguito un
coinvolgimento diffuso fra tutti gli operatori, in modo che ciascuno si senta parte della rete e sia in grado di fornire il proprio
contributo al suo mantenimento ed al suo sviluppo
Coinvolgimento e Partecipazione Diffusa
Coinvolgimento e Partecipazione Diffusa
- Elemento chiave per il successo di una rete è il sistema
informatico, fondamentale per integrare i singoli sistemi gestionali.
- Il paziente deve essere riconosciuto da tutte le strutture, che devono poter contare sulle informazioni detenute da tutti gli altri nodi.
Infrastruttura Informatica
Infrastruttura Informatica
Interoperabilità: definizione
Interoperabilità e cooperazione
Interoperabilità e cooperazione: capacità di un sistema o di un prodotto di : interagire con altri sistemi o altri prodotti senza ingenerare particolari difficoltà per l’utilizzatore.
“the ability of information and communication technology (ICT) systems and of the business processes they support to exchange data and to enable sharing of information and knowledge”. IDABC 2004. European Interoperability Framework for pan-European eGovernment Services. Luxembourg, European Communities
La ROP è un progetto di interoperabilità
Altri progetti dove sarà necessario applicare l’interoperabilità:
Reti di patologie
Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali Fascicolo Sanitario Elettronico del Paziente Rete dei medici di medicina generale
csipiemonte
Interoperabilità: definizione Interoperabilità: definizione
Interoperabilità: definizione
csipiemonte
Policy per l'interoperabilità Policy per l'interoperabilità
Presupposto: i dati risiedono presso la struttura sanitaria la quale è responsabile e titolare, come previsto della legge 196/2003, sulla sicurezza
e la tutela della privacy.
La condivisione di dati tra diverse strutture sanitarie ha bisogno di policy di sistema per:
● identificare il soggetto che ha la responsabilità sulla produzione dei dati;
● governare l’autorizzazione sull’ accesso ai dati tra le diverse strutture;
● definire le modalità di “delega” al professionista (consenso informato del cittadino).
Esempio di policy: il caso della Lombardia
In conformità alla normativa italiana vigente (legge 196/03, già 675/96, secondo la quale è necessario esprimere il consenso al trattamento dei propri dati affinché possano essere trattati da terzi),
il sistema sanitario prevede che:
il cittadino esprima il proprio consenso al trattamento dei dati con la firma del modulo cartaceo del “Consenso informato” per cui gli operatori autorizzati avranno accesso o meno ai dati presenti nel sistema stesso, al livello d’informazione consentito dal loro ruolo (definito nell’anagrafica degli
operatori);
il Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta è abilitato alla consultazione di tutti i dati clinici dei propri assistiti;
il medico ospedaliero può consultare tutti i dati clinici di un assistito senza la consegna della smartcard del cittadino, ma solo nel caso in cui il paziente sia ricoverato presso il reparto in cui opera il
medico; in tutte le altre situazioni la consultazione avviene previa consegna della smartcard del cittadino;
il medico di guardia e i medici specialisti ambulatoriali possono vedere i dati clinici dei loro pazienti solamente se questi li autorizzano consegnando loro la propria smartcard;
Fanno eccezione alle situazioni sopra descritte le situazioni di emergenza. In tali casi, i medici possono accedere a tutte le informazioni sanitarie del cittadino, privilegiando la tutela della salute del paziente a scapito della riservatezza dei dati. In tal caso il sistema ne traccia data, ora e autore,
in modo da poter risalire alle motivazioni dell’operazione
Esempio di policy: il caso della Lombardia Esempio di policy: il caso della Lombardia
csipiemonte
Cosa Introduce la RO per il SIRSE
Policy
Policy StrumentiStrumenti
Definizione delle modalità di autenticazione
e firma per gli operatori Strumenti di autenticazione e di firma per gli operatori universalmente riconosciuto (Business Key).
Accesso ai dati sanitari : regole tra ASR. Gateway applicativo per la gestione informatica degli accessi
Gestione del consenso da parte del cittadino Da definire in base alle policy individuate dalla Regione.
Modello concettuale del repository documentale aziendale
Modello concettuale dell’indice regionale
Repository federato tra ASR Indice Regionale ROP
csipiemonte
Come realizzare la prima fase
Virtual – ASL presso CSI
F I R E W A L L
Local Adapter Local Adapter
CSI – SERVER FARM
Firewall
Web
Application
Web Server
VIRTUAL ASL presso CSI
Documenti Documenti ROPROPDocumenti Documenti
ROPROP
Documenti Documenti RORO
Applicativi ASL
Alimentazion e Automatica
Consultazione
/ Modifica ASR
F I R E W A L L
Gestione Accessi
HubHub Ensemble
Firma Documenti per ASR
csipiemonte Come realizzare la prima fase Come realizzare la prima fase
VoceVoce Stima CostoStima Costo
Adeguamento applicazione ROP (client-server e Web) per gestire il repository virtualizzato partizionato
Acquisto Business Key per nnn operatori sanitari (*)
Adeguamento ROP per supporto firma digitale applicata ai documenti strutturati
Integrazione del Gateway con la rete per la gestione delle regole (primo embrione access gateway) (**)
Integrazione attraverso Ensemble con tre ASR (Ivrea, Mauriziano e X ?) comprensiva della firma sui documenti prodotti e sul consolidamento del prototipo già realizzato. La stima comprende anche il costo di acquisto della piattaforma.
Realizzazione VPN con ASR
Valutazione interventi: prima fase Valutazione interventi: prima fase
(*) Da verificare nell’ambito di SIRSE
(**) La realizzazione dell’access Gateway a carico di SIRSE
csipiemonte
Valutazione interventi: prima fase Valutazione interventi: prima fase
Modello a tendere
Utente interno
Portale
Middleware di integrazione Middleware di integrazione
Servizi Applicativi Servizi
Applicativi Applicazioni Cliniche Applicazioni Cliniche
Anagrafe Unica
Locale Assistiti Strumentazioni
cliniche Strumentazioni cliniche
Servizi Decisionali Servizi Decisionali
WorkFlow BPM(PDTA)
Pubblicati nel portale Console di lavoro
del professionista
Servizio
diautenticazione
Servizio
diautorizzazione
Servizi
infrastruttural (es posta cert.)
Repository documentale aziendale
Servizio diarchiviazione
Referti Immagini
Gateway applicativo DWHAziendale
Extranet Sanità Extranet Sanità DOMINIO ASR Y
DOMINIO ASR Y
DOMINIO ASR X
Servizi di comunità
Servizi della ASR
Servizi Servizi Extranet:
Extranet:
- Indice Regionale - Registro Servizi - Anagrafi Regionali - Servizi di monitoraggio - ………..
Porte ICAR
Altre Regioni Altre Regioni
Utente esterno
Accesso Internet
Web Web Server Server
csipiemonte
Modello a tendere Modello a tendere
- Le reti necessitano di monitoraggio continuo, di
programmazione, di capacità organizzative, al fine di creare integrazione e “fare sistema”.
- Occorre integrare stili di direzione distanti, riorganizzare procedure tra loro differenti, formare equipe a partire da professionalità e discipline diverse, provenienti da contesti dissimili.
Project Management Project Management
• Modello non sempre consapevole
• Modello frequentemente proposto dalla comunità professionale
• Il ruolo della regione cambia a seconda del modello
Le Reti Oncologiche Le Reti Oncologiche
Copyright SDA Bocconi
Le lezioni apprese dallo studio delle reti oncologiche – OASI 2010 Valeria D. Tozzi
Vice Direttore Master in Management per la Sanità resp. Area di ricerca PDTA – Cergas Bocconi
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SDA BOCCONI
Pulizia concettuale e condivisione del quadro logico interpretativo - 1
• I fabbisogni di integrazione e connessione tra servizi e strutture di offerta e lo scambio intenso di informazioni e conoscenze tra persone sono
fenomeni endemici nell’erogazione dei servizi per la tutela della salute.
Sono le dinamiche di ambiente che inducono forme specifiche di governo di tali fabbisogni.
– Il rischio concettuale è che al crescere della complessità “tutto è rete”
oppure si denominano in tal modo solo pochissime fattispecie molto bene codificate.
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I lezione I lezione
SDA BOCCONI
• Sebbene fosse noto che “le reti nascono quando i sistemi si riempiono di interazioni e si aprono gli spazi per rendere conveniente la
collaborazione invece che la competizione” (Williamson, 1975), la natura
“clinica” ne costituiva un elemento distintivo.
• Pur a fronte di esperienze osservate all’estero, le progettualità regionali in Italia sono apparse da subito molto differenti (“A network model of organization has been adopted to promote comunication in the delivery of cancer services across complex patient pathways which may involve a large number of different health care providers” - Ferlie, 2004)
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I lezione I lezione
I lezione
I lezione SDA BOCCONI
Pulizia concettuale e condivisione del quadro logico interpretativo - 2
Verticali Verticali
Orizzontali Orizzontali
Rete clinica Rete di patologia del CCR Rete di patologia del tumore del polmone
• Le Regioni hanno avuto in passato come oggetto di attenzione prevalente la
programmazione e gestione delle reti verticali; le comunità professionali le condizioni di invio del malato tra servizi, strutture e professionalità differenti.
• Il clima culturale della clinical governance (Scally, Donaldson, 1998) e i fenomeni di reintegrazione istituzionale inducono a trovare accordi ed alleanze tra le scelte politico istituzionali e i criteri decisionali di gestione dei servizi delle famiglie professionali.
• Se in Oasi 2009 erano state censite 94 reti cliniche in 17 contesti regionali, a maggio 2011 ne sono state rilevate oltre 200 in 21 contesti regionali.
p r e v e n z i o n e
e m
e r g e n z
a
u r g
r i a b i l i t a z i o n e
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Le reti oncologiche osservate hanno assetti istituzionali ed organizzativi differenti - 1
• La storia della comunità professionale e le scelte politico istituzionali
delle Regioni stanno molto spesso alla base delle configurazioni assunte dalle reti.
– Contingenza delle formule di rete esperite.
• In quanto “forme ibride di organizzazione”, i clinical network mutano nel tempo in ragione delle dinamiche in seno alla comunità professionale e alle politiche regionali.
• Se dovessimo rifare “la fotografia” delle reti alcune esperienze dovrebbero essere riposizionate.
II lezione II lezione
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Le reti oncologiche osservate hanno assetti istituzionali ed organizzativi differenti - 2
II lezione II lezione
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• Possono sostenere il funzionamento “a rete” dei servizi anche reti professionali “intense” in contesti a territorialmente limitati e con reti verticali “governate
– È attualmente in corso un processo di “formalizzazione” delle configurazioni di rete
Le reti oncologiche osservate hanno assetti istituzionali ed organizzativi differenti - 2
II lezione II lezione
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• Vi è un fabbisogno “consapevole” di moltiplicazione di reti
cliniche ma si corre il rischio di trasferire modelli tra contesti che non ne rispettino la storia e le specificità.
– Se il passato testimonia voluntary network si stanno osservando mandated network.
– Non sono sufficienti le “affinità” tra comunità professionali locale a poter orientare le scelte di modello.
• E’ possibile condividere esperienze positive ed insuccessi per valorizzare lo sforzo fatto dalle progettualità più mature.
Le reti necessitano di essere “managed” 1
• Molta enfasi per la progettazione degli assetti organizzativi, poca attenzione alla predisposizione sistemi operativi di rete.
• Le esperienze basate sulla rete professionale hanno dimostrato che anche solide routine di confronto e condivisione professionale sulla gestione del malato (ad es. audit) non sono sufficienti ad
orientare le performance organizzative dei servizi (ad es, duplicazione di prestazioni, liste di attesa)
III lezione III lezione
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Le reti necessitano di essere “managed” 1
• Ciascuna esperienza ha dimostrato che esistono “economie di dimensione” per garantire il governo della rete: è diffusa la
definizione di sub bacini quali le aree vaste, i dipartimenti, ecc.
che hanno dimensioni che variano tra i 500.000 e 1,5 mln ab.
(poco inferiore ai cancer network inglesi).
• La composizione degli organi di governo della rete ne definisce i confini: poco rappresentati le direzioni delle aziende, il terzo
settore, i pazienti, i professionisti del “territorio”, le professionalità infermieristiche e gli psicologi
III lezione III lezione
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È possibile che oggetto della rete sia l’intero percorso per patologia (PDTA) e non solo le attività erogate nelle UUOO di oncologia medica, radioterapia e Ematologia.
– Allargare l’alleanza deliberata con altre comunità.
– Condividere sistemi di gestione e meccanismi di invio.
IV lezione IV lezione
Alcune esperienza sono pronte a
trasformarsi in managed care network - 1
- Coordinamento Nazionale - Coordinamento Regionale - Coordinamento Interaziendale - Coordinamento Infraaziendale
Managed Care network
Managed Clinical network Enclave network
-
+
Rete Professionale Rete dei servizi
(reti delle UUOO di Oncologia)
Gestione in rete dei PDTA
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V lezione V lezione
• Le reti hanno sostenuto la diffusione del sapere professionale e delle pratiche orientate all’evidenza.
• Partecipare alle iniziative di rete ha fatto conoscere pratiche organizzative adottate all’interno delle diverse UUOO e diffuso sapere gestionale
I processi di apprendimento
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● Alcune volte gli obiettivi posti dalla rete non erano coerenti con quelli aziendali o con le scelte dell’azienda.
● L’adozione di modelli innovativi di assistenza (quali l’intensità delle cure o la territorializzazione di alcuni servizi) potrebbero avere all’interno della rete un percorso di preparazione e “gestazione”.
● La rete non ha sostenuto il professionista nella gestione dell’innovazione.
● Il coordinamento condivisione di rete potrebbe sostenere forme di
condivisione o coordinamento tra piattaforme produttive in diverse aziende.
VI lezione VI lezione
“operare all’interno delle aziende”
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3. Per allineare i processi decisionali sulle risorse per l’assistenza oncologica è possibile:
• concentrare tutti processi decisionali all’interno degli organi di governo della rete e/o avviare forme di condivisione tra organi e attori.
• trasformare il Piano Oncologico Regionale in atto di programmazione sull’assistenza oncologica.
Alcune sfide Alcune sfide
4. La ricerca potrebbe essere “risorsa” di rete identificando piste di studio di interesse del sistema
…Le reti non hanno ancora influito significativamente sullo sviluppo di protocolli di ricerca (25%), sulla riduzione dei tempi medi di diagnosi (29%),
solo in parte sulla qualità percepita dal paziente (40%)
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Bisognerebbe spostare l’attenzione da:
Bisognerebbe spostare l’attenzione da:
Studi su un singolo farmaco → strategia terapeutica
→ strategia assistenziale Attività → efficacia → costo-efficacia
Gruppi di paz. selezionati → gruppi di popolazione Tecnologie → individuo
Ricerca medica → ricerca infermieristica
→ ricerca multidisciplinare Trials esplicativi → trials pragmatici
Cure attive → cure palliative Quantità di vita → qualità di vita
5. Le reti potrebbero sostenere non solo i processi di formazione professionale tecnico specialistica ma anche supportare il
professionista nello “stare” in organizzazioni che stanno mutando.
6. La comunizzazione di risorse (ad esempio, il pendolo dei professionisti, coordinamento infermieristico tra ospedale e
territorio, ecc) e la condivisione di alcune piattaforme produttive potrebbero essere promosse con progettualità di rete.
Alcune sfide Alcune sfide
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riduce gli errori
migliora la qualità dell’assistenza
riduce le esperienze negative dei pazienti riduce gli sprechi
riduce la variabilità nella pratica clinica
riduce l’adozione acritica di interventi a basso valore innovativo riduce il ritardo nella introduzione di interventi ad elevato valore innovativo
riduce l’incapacità di riconoscere la propria ignoranza e i giusti dubbi
Investire sulla
Investire sulla Formazione: Formazione:
“ E’ INDISPENSABILE la piena attuazione del Piano Oncologico
Nazionale (“Documento tecnico- 2011-2013”) approvato nel febbraio 2011 dalla Conferenza Stato-Regioni
La realizzazione delle Reti Oncologiche
La realizzazione delle Reti Oncologiche è: è:
condizione essenziale per la presa in cura complessiva del malato di cancro, la continuità di cura, la
riabilitazione ed il sostegno psicologico
Non è più tollerabile che in molte Regioni non esista tale rete…”
Roma 16-19 maggio 2013 - VIII Giornata nazionale del malato oncologico Roma 16-19 maggio 2013 - VIII Giornata nazionale del malato oncologico
