Allegato A2
STRUTTURA PRESCRITTRICE
………
SCHEDA DI PRESCRIZIONE PER OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE INTERMITTENTE
Cognome e Nome: ………
Luogo di nascita: ………. Data di nascita: ………..
Indirizzo: ………...
Comune di residenza* ………A.S.P. di residenza** ………
Medico curante
:
……….DDDDIA
Diagnosi:
Desaturazioni notturne in pazienti che presentano, in corso di monitoraggio della saturimetria durante il sonno, riduzioni della SaO2<90% per almeno il 30% del tempo di monitoraggio. Si esclude da tale indicazione la patologia da apnea ostruttiva da sonno.
Desaturazione durante sforzo fisico, in pazienti con prolungate riduzioni della SaO2 <90% durante la esecuzione di sforzo fisico; il test utilizzabile da eseguire è il test del cammino(6mW).
Flusso O2 l/min.: ……….……… Ore/die
:
………Tempo di consegna dell’ossigeno (art. 7 del Regolamento) : ordinario in emergenza
Durata della prescrizione: prima attivazione***
rinnovo della terapia***
Prescrizione per fornitura urgente ****
:
Dimissioni ospedaliere ( giorni di sabato e domenica)
Medico prescrittore: ………Cod. ENPAM: ………..
………... .……….
Luogo e data Timbro e Firma
Parte riservata al Distretto Sanitario di competenza
Il Medico del Ditretto Sanitario: Autorizzazione
Dott./ssa n° del
Data di scadenza dell’autorizzazione
*
Indicare nei casi di utenti residenti al di fuori dell’A.S.P. di Trapani, in ambito nazionale**
Indicare la A.S.P. di residenza solo nei casi di utenti residenti al di fuori di questa A.S.P., come da punto****
La prima attivazione è stabilita fino a tre mesi; il rinnovo della terapia fino ad un anno.****
Nel caso di Forniture urgenti, il presente piano terapeutico e l’Allegato B vengono inviati direttamente dalla UU.OO. a mezzo fax alla Ditta prescelta dal paziente, oltre che al Distretto sanitario competente.Codice fiscale
