□ □ □ IRCCS-CROBVia Padre Pio n° 185028 – RIONERO IN VULTURE □ □

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MODELLO A – DOMANDA ED AUTOCERTIFICAZIONI (barrare l’ipotesi che ricorre)

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Aggiornamento

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Nuova istanza

IRCCS-CROB Via Padre Pio n° 1

85028 – RIONERO IN VULTURE

OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER AGGIORNAMENTO/ISCRIZIONE ALL’ELENCO DEI PROFESSIONISTI QUALIFICATI PER INCARICHI DI SERVIZI ATTINENTI ALL’ARCHITETTURA E ALL’INGEGNERIA DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000,00.

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________

nato a ____________________________________________________ il __________________________

residente a _______________________________, Via/Piazza ___________________________________

in qualità di

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professionista singolo;

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rappresentante di liberi professionisti associati (studio associato), che, ai fini dell’inserimento negli elenchi, assumono la seguente denominazione

“...”

il quale partecipa come “professionista associato” unitamente a (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni associato):

1) nome e cognome...

qualifica …... C.F. …...

□

legale rappresentante di società di professionisti (art. 46 comma 1 lett. b, DLgs 50/2016) o di ingegneria (art. 46 c.1 lett. c, DLgs 50/16) denominata

…...

(2)

P. IVA …... sede legale in …...

provincia …...via/piazza...

tel...fax...pec …...

composta da (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni socio):

5) incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche :

nome e cognome...

qualifica …... C.F.

□

in qualità di capogruppo del raggruppamento temporaneo di professionisti (R.T.P.) che, ai fini dell’inserimento negli elenchi, assume la seguente denominazione

…...

costituito con atto n...del …...(in caso di RTI già costituito) oppure

da costituirsi , come da dichiarazione modello B allegato ( in caso di RTI non ancora costituiti) cui partecipano in qualità di mandanti i seguenti soggetti mandanti (riportare nominativo, qualifica professionale, c.f. di ogni soggetto nonché la specifica se trattasi di professionista singolo, rappresentante di associazione di professionisti, legale rappresentante di società)

5) incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche:

nome e cognome...

□

in qualità di legale rappresentante del consorzio stabile (art. 90 comma 1 lett. f, DLgs 50/16) denominato

...

P.IVA …...con sede legale in...

(3)

provincia …... via/piazza …...

…...tel...fax...

pec... mail ...

composto da (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni legale rappresentante del consorziato):

il quale ha e incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche :

C H I E D E

di essere inserito nell’elenco dei professionisti abilitati per l’affidamento degli incarichi di servizi attinenti all’ingegneria ed all’architettura di importo inferiore a € 100.000, per le seguenti categorie di opere (barrare il caso d’interesse):

TIPOLOGIA DI INCARICO ID OPERE

(DM.17/06/2016) classifiche Legge 143/49

classifiche D.M.

18/11/1971

Barrare la cella d’interesse

Progettazione: fattibilità tecnica-economica, definitiva ed esecutiva

E.10 S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03

I/d I/g IX/b I/g IX/c III/a III/b III/c



Direzione lavori E.10

S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03



Coordinamento della sicurezza in fase di E.10 I/d I/b 

(4)

progettazione dei lavori S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03

I/g IX/b I/g IX/c III/a III/b III/c

I/b III III I/b I/b I/b



Coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione dei lavori

E.10 S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03

I/b I/b III III I/b I/b I/b



Relazioni geologiche E.10

S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03





Relazioni geotecniche E.10

S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03





Collaudi statici E.10

S.03 S.04 S.06

I/d I/g IX/b I/g IX/c



Collaudi tecnico - amministrativi e contabili E.10 S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03



Verifiche statiche ed indagini strutturali, prove e misure strumentali

E.10 S.03 S.04 S.06

I/d I/g IX/b I/g IX/c



Verifiche tecnico funzionali impianti IA.01 IA.02 IA.03

III/a III/b III/c



Studi di prefattibilità, di impatto e fattibilità ambientale

E.10 S.03 S.04

I/d I/g IX/b



(5)

S.06 IA.01 IA.02 IA.03

I/g IX/c III/a III/b III/c Verifica dei progetti ex art. 26 D.lgs 50/16 E.10

S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03



Attività di supporto tecnico-amministrativo nell’ambito del procedimento di esecuzioni di contratti pubblici

E.10 S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03



Certificazione energetica E.10

S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03



Progettazione e verifiche in campo acustico E.10 S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03



Verifiche e valutazioni acustiche ai sensi della normativa vigente

E.10 S.03 S.04 S.06 IA.01 IA.02 IA.03



Pratiche relative al rilascio del certificato di prevenzione incendi, comprese certificazioni ex

Legge 818/84). 

Servizi topografici - Pratiche catastali (frazionamenti, accatastamenti, rilievi e stime,

etc) 

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.

76 del DPR445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

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a. di avere lo studio professionale in ___________________ via _____________ n° _______, telefono ________________________ fax __________________, email ___________________________

pec __________________________;

b. di essere in possesso del diploma/laurea _____________________________, conseguito/a __________________________ presso l’Istituto/Università di _____________________________, in data _____________;

c. di essere iscritto/a all’Albo/Ordine Professionale degli _______________________ della Provincia di __________________ al n° _________;

d. di possedere i requisiti generali previsti dall’art. 80 del D. Leg.vo n° 50/2016 e ss.mm.ii. ed in particolare:

1) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare previste dall’art. 80 comma 1, lettere a), b) c), d), e), f), g),del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 50/2016 ed in particolare e quindi di non aver riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:

a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;

b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;

c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;

e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;

oppure

1) di aver riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati __________________

1bis) che

(barrare l’ipotesi che ricorre)

la sentenza definitiva ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi

(7)

la sentenza definitiva ha riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato

1ter) di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti.

2) (barrare l’ipotesi che ricorre)

che, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, così come individuati nell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006;

oppure

che, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, individuati nell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006, come di seguito individuati:

………..

………

………..

(indicare cognome, nome, data e luogo di nascita, carica ricoperta, data di cessazione dalla carica)

e che nei confronti dei seguenti soggetti cessati

………..

non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né è stata emessa una condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1 Direttiva Ce 2004/18;

oppure

………..

è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale. L’impresa dimostra che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta

penalmente sanzionata mediante:

………

………..

è stata emessa una condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1 Direttiva Ce 2004/18. L’impresa dimostra che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata mediante:………

3) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare previste dall’art. 80 comma 2, del D. Lgs. 50/2016 e quindi l’insussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;

4)di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare previste dall’art. 80 comma 4, del D. Lgs. 50/2016 per non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. (Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui all'articolo 8 del decreto del

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Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1° giugno 2015).

oppure:

4) di aver commesso le seguenti violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti:

__________________________________________________________________________________

_____

e di aver ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, essendo il pagamento o l'impegno formalizzato in data ____________ con atto___________ ;

5) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare previste dall’art. 80 comma 5, del D. Lgs. 50/2016 e quindi

a) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del D. Lgs. 50/2016;

b) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

c) non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. (tra questi illeciti rientrano: le significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione);

d) che la partecipazione alla procedura di cui trattasi non determini una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del D. Lgs. 50/2016, non diversamente risolvibile;

f) di non essere stato assoggettato alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;

g) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC e di non aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione;

h) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

oppure ¹

h) Di aver violato il divieto di intestazione fiduciaria, con accertamento definitivo in data ______, e la violazione è stata rimossa in data ____________

i) (barrare l’ipotesi che ricorre)

la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n.

68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) oppure

la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);

l) pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;

m) situazioni di controllo e/o collegamento

1L'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa;

(9)

che le società controllanti e/o controllate sono le seguenti (allegare eventualmente relativo elenco):

______________________________________________________________________________

che non esistono situazioni di controllo ex art. 2359 c.c. con altri operatori iscritti o richiedenti l’iscrizione all’elenco di cui all’oggetto.

Dichiara inoltre di essere in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge 266/2002 e secondo la legislazione vigente e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:

iscrizione I.N.P.S. Sede di _____________________________ via _____________________________

matricola azienda n. _______________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);

iscrizione I.N.A.I.L. Sede di ___________________________ via _____________________________

codice ditta n. ________________________________________

P.A.T. (Posizioni assicurative territoriali) INAIL ______________________________________________

(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);

iscrizione INARCASSA Sede di _________________________ via ____________________________

matricola n. _______________________

Altra CASSA (specificare) _______________________________matricola n. ____________________

In caso di NON ISCRIZIONI ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi

___________________________________________________________________________________

Dichiara altresì che i dati riportati nel curriculum allegato sono veritieri e che non sussistono cause di incompatibilità ad eventuali incarichi;

Dichiara inoltre (se in possesso barrare la casella di interesse e/o integrare la voce altro):

 di essere in possesso dei requisiti di cui al D.L.vo 81/2008 per assumere le funzioni di coordinatore della sicurezza per la progettazione ed esecuzione dei lavori;

 di essere in possesso dei requisiti di cui alla Legge 818/1984 e di essere iscritto nell’apposito elenco Ministeriale;

 (altro eventuale)………

 di svolgere il ruolo di ___________________________ in Società, Studio Associato o R.T.P.;

 di indicare per il ruolo di unico referente ___________________________ per la Società, Studio Associato o R.T.P.

Dichiara altresì di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Si allega alla presente

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1. copia del documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità 2. curriculum redatto come da modello C

3. n.________________schede referenze professionali (allegato D)

Data, ………

IL DICHIARANTE ……….

NOTA BENE:

1) In caso di raggruppamenti/società già costituiti/e la domanda dovrà essere prodotta e sottoscritta da ciascun soggetto che costituisce il predetto raggruppamento/società, indicando i ruoli dei professionisti coinvolti e specificando il nome del Professionista con funzione di unico referente. Le domande dei professionisti afferenti ad un raggruppamento devono essere contenute in un unico plico.

2) Allegare: copia del documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità.