Capitolo 1
CENNI STORICI
1.1 PRIMI APPROCCI ALL'ANESTESIA LOCALE
La storia dell'anestesia locale si è sviluppata parallelamente a quella dell'anestesia generale. L'anestesiologia generale ebbe ufficialmente inizio, con l'impiego dell'Etere (1846), mentre l'anestesia locale ebbe ufficialmente inizio cinquant'anni dopo, nel 1884 con Koeller e l'uso della cocaina intraoculare.
Lo sviluppo dell'anestesia locale cominciò nel tardo XIX secolo, ma l'idea di preparare un'area regionale di ridotta sensibilità prima dell'incisione chirurgica era evidente fin dai primi scritti di chirurgia. Ambroise Parè (1510-1590), noto chirurgo militare, aveva osservato che l'applicazione di una pressione sull'arto prima dell'amputazione riduceva il dolore del taglio chirurgico (Thurmon et al., 1996). Benjamin Bell (1749-1806), chirurgo presso il Royal Infirmary di Edimburgo, nel suo manuale datato 1796 aveva descritto l'uso di un compressore del nervo per ridurre il dolore dell'amputazione.
Dominique Larrey, il più importante chirurgo militare delle truppe napoleoniche (1766-1842), eseguiva amputazioni in un ambiente freddo (-19°C) in cui gli assistenti erano quasi incapaci di maneggiare gli strumenti. Costui aveva trovato straordinario che in queste condizioni si avvertisse meno dolore e che i pazienti recuperassero rapidamente. Nel 1876, Benjamin Ward Richardson (1828-1896) osservò che la rapida evaporazione di un liquido volatile produceva un raffreddamento locale e la perdita di sensibilità della cute sottostante, tali osservazioni erano alla base dell'uso dell'etere (e più tardi del cloruro di etilene) sotto forma di spray (Richardson, 1866). Nel suo manuale del 1864, Samuel Gross (1805-1884), descrisse una forma di anestesia locale prodotta dall'applicazione topica di una miscela di ghiaccio e sale, anche se trascorsi i primi minuti dall'incisione, essa risultava inutile.
La prima fase dell'anestesia locale 1884 -1905 fu caratterizzata dall'utilizzo della sola cocaina che è stata il primo anestetico locale impiegato (Thurmon et al.,1996).
1.2 I PRIMI FARMACI IMPIEGATI NELL'ANESTESIA LOCALE
La Cocaina è un alcaloide presente nelle foglie di Erythroxylon coca, un arbusto che cresce nelle montagne Andine. Le origini dei blocchi nervosi come li conosciamo oggi erano già state stabilite 350 anni fa sui rilievi orientali delle Ande, in Sudamerica. I sacerdoti Incas masticavano le foglie secche di coca durante procedure chirurgiche dolorose come le trapanazioni, ed è noto da diverse fonti, che il paziente aveva il permesso di masticare la coca così come altre piante autoctone, ma mancano chiare evidenze a supporto del fatto che la saliva arricchita del succo di coca venisse realmente applicata sulla ferita. La prima testimonianza scritta dell'uso della coca come anestetico locale risale al 1544 ed è quella del gesuita spagnolo Barnabe Cobo (1582-1657), che masticò la pianta per alleviare un mal di denti(Cobo, 1653). Gaedicke estrasse l'erythroxylin dalle foglie della pianta nel 1885, e Niemann isolò l'alcaloide dalle foglie secche e dette il nome cocaina alla forma attiva del farmaco nel 1860 (Niemann, 1860). Nel 1884 un articolo di Koller rivelò che l'istillazione di cocaina nel sacco congiuntivale di cani consentiva di pizzicare e pungerne la cornea senza suscitare fastidio alcuno negli animali (Koller, 1884). Questa esperienza portò alla valorizzazione della utilità clinica della cocaina. Successivamente, la cocaina fu ampiamente usata dagli oftalmologi come anestesia topica. Halsted somministrò cocaina per indurre il blocco dei nervi periferici e Bier la usò per produrre anestesia spinale subito dopo la scoperta di Koller (Thurmon et al., 1996).
La seconda fase della storia dell'anestesia locale fu caratterizzata dallo sviluppo di prodotti chimici meno tossici della cocaina poiché come fu ben presto evidente l'alcaloide era caratterizzato da almeno due proprietà indesiderate: la marcata tossicità e la capacità di indurre farmacodipendenza.
I chimici iniziarono quindi la ricerca dei suoi succedanei privi di queste caratteristiche ma dotati delle stesse proprietà anestetiche locali (Adams, 1999). Nel 1905 Einhorn sintetizzò la procaina cloridrato. Questo estere para-aminobenzoico è stato il progenitore di sintesi di altri anestetici locali derivati dall'acido benzoico. La successiva pietra miliare nello sviluppo degli anestetici locali è stata la sintesi della Lidocaina da Lofgren nel 1943.
1.3 ANALGESIA EPIDURALE
La prima somministrazione intenzionale di anestetico nello spazio epidurale risale a più di cento anni fa, nel 1901, ad opera di due fisiologi Francesi Jean Enthuse Sicard (1872-1929) e Fernand Cathelin (1873-1945) che introdussero, indipendentemente, cocaina attraverso lo hiatus sacrale divenendo i primi medici a praticare l'anestesia sacrale (epidurale). Sicard utilizzò una soluzione di cocaina diluita e con tale tecnica trattò la sciatica e la tabe, mentre Cathelin utilizzò, tre settimane più tardi, la stessa tecnica ma per l'anestesia chirurgica. Arthur Läwen (1876- 1958) fu uno dei primi sostenitori dell'anestesia regionale, utilizzò con successo, nella chirurgia pelvica, l' anestesia sacrale con grandi volumi di procaina. Fu chiaro che l'anestesia sacrale era sufficiente per interventi sul perineo, ma per interventi addominali o toracici il farmaco si sarebbe dovuto depositare nello spazio epidurale a livelli più alti.
Nel 1921 venti anni dopo le pubblicazioni di Sicard e Cathelin, Fidel Pagés, un chirurgo militare spagnolo, descrisse un approccio lombare per eseguire l'anestesia epidurale (Pagés, 1921).
Il suo metodo prevedeva l'uso di un ago smusso in modo da percepire e udire la penetrazione dell'ago attraverso il legamento giallo.
La sua pubblicazione su 43 casi di anestesia epidurale lombare e toracica rappresenta un lavoro basilare, che passò inosservato perché pubblicato su una rivista poco conosciuta (Pagés, 1921). Pagés morì di lì a poco in un incidente automobilistico senza che alcuno dei suoi studenti avesse ancora imparato la sua tecnica.
epidurali di anestetici locali, sembra, senza essere venuto a conoscenza del lavoro di Pagés. Dogliotti eseguì ampi studi per determinare la diffusione di soluzioni all'interno dello spazio epidurale e paravertebrale dopo l'iniezione. Il suo lavoro promosse una delle tecniche più preziose nella moderna pratica anestesiologica. Un'importante innovazione fu il metodo di Dogliotti per identificare lo spazio epidurale (Dogliotti, 1931). Il suo testo del 1933 illustra l'uso della pressione continua sul pistone della siringa riempita di soluzione fisiologica mentre l'ago viene fatto procedere attraverso le strutture legamentose (Dogliotti. 1933). Contrariamente alla tecnica di Corning e Pagés, la tecnica di Dogliotti era riproducibile e facile da imparare. Dogliotti osservò, inoltre, l'estensione e la durata d'azione dell'analgesia dopo iniezione in vari spazi vertebrali.
La tecnica di anestesia epidurale fu accettata lentamente in Nord America, mentre si diffuse velocemente in Europa e Sud America. L'Argentino Gutierrez divenne un sostenitore entusiasta del metodo epidurale e raccolse dati rilevanti su un gran numero di anestesie epidurali praticate con successo. Sviluppò, inoltre, la tecnica della “goccia appesa” ancora usata da alcuni anestesisti per individuare lo spazio epidurale (Gutiérrez, 1933) .
Una limitazione importante delle tecniche neuroassiali era la breve durata di azione della procaina. Bier sperimentò l'aggiunta di gomma e lattice alla soluzione anestetica spinale per prolungare la durata del blocco. Queste idee non si diffusero a causa delle complicazioni o della carenza di effetto. Per affrontare lo stesso problema William Lemmon utilizzò un ago d'argento 17-G, flessibile, che fu connesso attraverso un foro nel tavolo operatorio a un tubo di gomma e a una siringa. Si potevano così realizzare iniezioni a intervalli per mantenere il blocco spinale per diverse ore. L'anestesia sacrale, negli Stati Uniti, ridivenne popolare dopo il lavoro di Edwards e Hingson del 1942 (Edwards & Hingson, 1942):che dimostrava come l'analgesia per il travaglio ed il parto poteva essere ottenuta con iniezioni sacrali di tetracaina attraverso un ago flessibile lasciato in situ nel canale sacrale. La loro pubblicazione fu largamente pubblicizzata e, in pochi mesi, la loro tecnica venne adottata da molti ospedali. Benché per diversi anni le iniezioni epidurali sacrali fossero utilizzate per l'analgesia ostetrica, divenne chiaro che l'approccio lombare allo spazio epidurale era migliore, tanto che alla fine sostituì quello sacrale. Edward Tuohy utilizzò un catetere uretrale passato attraverso un
grande ago spinale di Huber, per fornire anestesia spinale continua (Tuohy, 1945). L'ago di Tuohy era una semplice modifica dell'ago di Huber e veniva usato per introdurre il catetere nello spazio subaracnoideo. A partire dal 1947, Manuel Martinnez Curbelo dell' Havana, Cuba, utilizzò l'ago di Tuhoy e un piccolo catetere uretrale per fornire anestesia epidurale lombare continua. Egli descrisse 59 casi coronati da successo e, in uno di questi, il catetere rimase in situ per 4 giorni dopo l'intervento, permettendo l'iniezione intermittente di anestetico locale. Sebbene Dogliotti ritenesse che l'anestesia generale fosse controindicata dopo l'inizio del blocco epidurale, Bromage e, più tardi, Micheal Cousins (Cousins & Bridenbaugh, 1980), trattarono i vantaggi della somministrazione dell'anestesia generale durante interventi chirurgici di lunga durata con analgesia epidurale che durava per tutto l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio. Uno studio del 1979 (Wang et al., 1979)dimostrò che con la somministrazione intratecale di morfina in otto pazienti con dolore neoplastico si era ottenuta analgesia di lunga durata. Questo studio aveva solide basi, grazie a studi precedenti sugli effetti degli oppiodi sul midollo spinale negli animali. Nel 1976,(Tony et al;1976) avevano segnalato che la morfina intratecale produceva analgesia spinale nei ratti. Ulteriori studi,1983 dimostrarono l'evidenza dell'analgesia spinale dopo applicazione ionoforetica di morfina sulle corna dorsali del midollo spinale di animali (Duggan & North;1983). Studi radiografici dimostrarono un'alta densità di recettori per gli oppioidi nella sostanza gelatinosa del midollo spinale (Atweh;1977). Alla luce dei nuovi studi (Wang, et al;1979 e Samii, et al;1981) l'uso di oppioidi a livello midollare si diffuse rapidamente confermando che nell'uomo si otteneva analgesia selettiva con l'uso di oppiodi.
ANN O
CONTRIBUTO MEDICO
1899 Dimostrazione dell'anestesia spinale (Germania) August Bier 1901 Iniezione di anestetico nello spazio epidurale approccio
sacrale per il trattamento del dolore cronico (Francia)
Jean-Anthanase Sicard 1921 Singola iniezione di anestetico nello spazio epidurale
approccio lombare (Pubblicato in Spagna)
Fidel Pagès - Miravè 1933 Singola iniezione di anestetico nello spazio epidurale
approccio lombare (Pubblicato negli Stati Uniti)
Achille Mario Dogliotti 1938 Anestesia epidurale con approccio lombare continua
(Romania)
Eugen Bogdan Aburel 1944 Anestesia epidurale con approccio lombare continua
(Stati Uniti)
Robert A. Hingson 1949 Primo report effettivo di anestesia epidurale con
approccio lombare continua (Pubblicato negli Stati Uniti)
Manuel Martinez Curbelo
Tabella 1.1 I “padri fondatori” dell'anestesia epidurale (Michael A. Frölich, Donald Caton;2001)
1.4 ANALGESIA EPIDURALE IN MEDICINA VETERINARIA
Le prime informazioni riguardanti l'applicazione dell'anestesia locale nello spazio epidurale riportano al neurologo nord americano James Leonard Corning (1885), che iniettò cocaina nella “ apofisis espinosas” di un cane procurandogli anestesia del treno posteriore. Qualche anno dopo, Bier (1899) descrisse la tecnica dell'anestesia epidurale eseguita su se stesso e su un cane. La tecnica dell'anestesia epidurale caudale nel cavallo fu descritta invece, per la prima volta nel 1925 (Pape, et al;1925).
Tuttavia solo con lo studio di (Brook 1935) fu investigata e valutata questa tecnica negli animali domestici, incluso il cane.
Qualche anno dopo l'anestesia epidurale fu avvalorata per l'uso clinico nel cane da Joshua (Joshua;1956) e poi Spreull (Spreull 1958) e ne fu dimostrata, in via sperimentale, l'efficacia nel gatto (Duce at all. 1969). Un eccellente studio fu condotto infine da Bromage nel 1967.
