GLI ERRORI EVITABILI:
SOCIETÀ SCIENTIFICHE E MEDICINA LEGALE A CONFRONTO
Prof. Giancarlo Maltoni*
Il mio compito è quello di illustrare brevemente alcuni casi concreti di infortuni che sono stati oggetto di valutazione da parte dei consulenti tecnici di imprese di assicurazione.
Lo scopo dell'illustrazione è quello di mettere al confronto eventuali richieste risarcitorie con la quantificazione del danno permanente a suo tempo stabilito secondo le tabelle di polizza (ANIA) o tabelle INAIL.
Per ogni caso viene riferita brevemente la modalità di occorrenza del sinistro, la tipologia della lesione sofferta con la prognosi iniziale indicata dal Pronto Soccorso ospedaliero o dal medico curante, l’obbiettività clinica rilevata sul paziente a congrua distanza di tempo dalla stabilizzazione clinica ovvero non prima di 3-4 mesi dalla guarigione certificata dal curante o dai sanitari ospedalieri.
Caso n. 1:
Concerne un uomo di 74 anni quindi in età decisamente avanzata che subisce un violento tamponamento mentre è alla guida di un’autovettura di piccola cilindrata (Fiat Panda) la cui meccanica è caratterizzata da una spiccata rigidità delle strutture dell’abitacolo. Responsabile del tamponamento un veicolo di massa decisamente più rilevante (Ford Transit). Al paziente viene diagnosticata una “distorsione del rachide cervicale e del lombo-sacrale” con prognosi iniziale di giorni 7 s.c. L’esame RX e rachide cervicale evidenzia una moderata cervico-
* Medico Legale, Rappresentante Associazione Melchiorre Gioia, Firenze
artrosi. A congrua distanza di tempo dalla stabilizzazione clinica il paziente presenta una spiccata rigidità cervicale con limitazione dei movimenti del collo su tutti i piani fra 1/4 – 1/3. L’arresto è rigido, come viene di solito verificato nei soggetti portatori di artrosi. Il paziente ha eseguito un esame vestibolare indicativo di una iperriflessia simmetrica e denuncia la presenza di una importante sintomatologia vertiginosa.
Il caso è stato esaminato da un consulente medico di fiducia del legale dell’assicurato che ha espresso quindi la valutazione in termini di danno biologico con riferimento alla responsabilità civile auto nella misura dell’8-9%
di cui un 4% calcolato a parte per il cosiddetto danno vestibolare. La valutazione dei postumi è stata formulata dal medico della compagnia di assicurazioni nella misura del 2% a tabelle ANIA e del 3% a tabelle INAIL. La predetta valutazione tiene quindi conto del traumatismo ma non attribuisce alle conseguenze del predetto traumatismo cervicale la totalità del quadro clinico rilevato che viene invece in larga misura riferito alla preesistente cervico- artrosi che comunque non esclude la indennizzabilità del sinistro tenuto conto dell’efficienza del traumatismo sofferto.
La valutazione a tabelle INAIL si discosta comunque di poco da quella formulata nell’ambito delle tabelle ANIA. La iperriflessia simmetrica attribuibile a una modesta sofferenza dell’organo dell’equilibrio di tipo centrale, non viene valutata a parte, ma viene interpretata come espressione dello stesso danno da succussione cervicale e quindi valutata nell’ambito di esso.
Caso n. 2:
Si riferisce a un uomo di anni 28 che subisce un traumatismo contusivo- distorsivo della spalla destra con riscontro di una lussazione anteriore scapolo- omerale.
La lesione venne ridotta in narcosi nel reparto di Pronto Soccorso il paziente venne provvisto di un bendaggio desault. Venne formulata prognosi iniziale di giorni 15 s.c.
Dopo la stabilizzazione clinica il paziente produce la certificazione, di due successivi episodi di lussazione di cui uno per caduta dal surf e un altro durante un esercizio fisico in palestra. L’esame obbiettivo attuale consente il rilievo di una instabilità anteriore dell’articolazione scapolo-omerale e una riduzione ai gradi estremi dei movimenti di elevazione del braccio e di un quarto delle postergazioni. Si prende anche visione di un esame RMN che evidenzia una notevole alterazione di segnale del cercine glenoideo anteriore e dei legamenti gleno-omerali.
Siamo di fronte a una lussazione che potremmo definire a questo punto abituale dal momento che il paziente ha manifestato ripetuti episodi dislocativi a seguito di traumi da sforzo di non rilevante entità. La valutazione del danno viene posta a tabelle ANIA dal medico della compagnia di assicurazioni nella misura del 12% e a tabelle INAIL nella misura del 18%.
Caso n. 3:
Si riferisce a un uomo di anni 40 che subisce infortunio domestico.
Mentre sale le scale della propria abitazione appoggia malamente il piede sinistro scivolando sullo scalino sottostante e ricadendo con appoggio violento sulla pianta del piede. Sottoposto a visita al Pronto Soccorso ospedaliero 2 giorni dopo l’evento traumatico viene riconosciuto affetto da una “lesione sottocutanea del tendine di Achille”. La lesione viene corretta da un intervento chirurgico di tenorrafia termino-terminale incrociata con applicazione di stivalone gessato.
Non viene eseguito alcun esame istologico sul preparato operatorio. A congrua distanza dalla stabilizzazione clinica il medico della compagnia di assicurazioni rileva una modesta limitazione della dorsiflessione del piede (fra un 1/4 e 1/3),
un ispessimento cutaneo-tendineo della regione posteriore della caviglia e una difficoltà di accosciamento a sinistra.
Tenuto conto della tipologia della lesione e soprattutto della dinamica dell’infortunio che dimostra l’evenienza di un trauma distrattivo di tipo indiretto a carico del tendine di Achille, per i consueti criteri relativi alla concausazione della lesione per la presenza di fenomeni degenerativi del tendine, il sinistro non viene ammesso all’indennizzo.
Caso n. 4:
Quest’ultimo caso riguarda un uomo di anni 45 che alla guida di un motoscooter collide lateralmente con un’autovettura appoggiando malamente il piede sinistro a terra nel tentativo di evitare la caduta al suolo.
Nel corso dell’appoggio inadeguato del piede sinistro subisce una rotazione del ginocchio con conseguente trauma distorsivo. Visitato il giorno successivo da un medico fisiatra, che il paziente riferisce di propria fiducia, viene posta la diagnosi di distorsione del ginocchio sinistro. La prognosi iniziale è di giorni 15 s.c. e il medico curante che visita in seguito il paziente prescrive ulteriori periodi di riposo.
A distanza di 45 giorni il paziente si sottopone ad una visita specialistica ortopedica che fa rilevare una positività dei test meniscali per il menisco interno e un lachmann test positivo per lesione del legamento crociato anteriore.
L’obbiettività clinica rilevata dal medico della compagnia di assicurazioni è la seguente:
alla coscia presenza di una modesta ipotonotrofia muscolare con minus perimetrico di 1 cm. a 10 cm dal margine superiore della rotula; si apprezza un plus perimetrico di 0,5 cm. dal ginocchio che è tuttavia asciutto. La flessione è ridotta antalgicamente ai gradi estremi. L’estensione è completa. È presente
una instabilità anteriore con cassetto anteriore inferiore a 1 cm. Una TAC, che risulta essere stata eseguita 4 mesi dopo l’evento traumatico, è indicativa di una lesione cronica sub-totale del legamento crociato anteriore e di fissurazione di menisco mediale degenerato. Sono inoltre presenti esiti di frattura marginale del piatto tibiale mediale in un quadro di modesta parosi ossea. Il caso viene valutato dal medico dell’impresa di assicurazioni nella seguente maniera: viene riconosciuta la lesione fratturativa del menisco mediale di tipo composto ma concausata da fatti degenerativi ed una lesione del legamento crociato anteriore di tipo parziale con valutazione di un danno permanente a tabelle ANIA (questo è l’ambito valutativo nel caso di specie) nella misura del 4-5%. Nel corso di un arbitrato successivo, non avendo l’assicurato accettato la valutazione prospettata dall’impresa di assicurazioni, il danno permanente viene quantificato nella misura superiore del 6% della totale con riferimento esclusivo alla lesione sub-totale del legamento crociato anteriore senza alcun indennizzo per la lesione meniscale per la quale viene riconosciuta la concausa degenerativa.
