R. Francavilla
Pediatria – Dpt Biomedicina Età Evolutiva, Università degli Studi di Bari.
Vomito
Vomito … … . non solo . non solo GER GER
Definizione
Il passaggio involontario di contenuto gastrico in esofago Il passaggio involontario di contenuto gastrico in esofago
Rigurgito Vomito
Fisiologico
(assenza di complicanze)
“Happy spitter”
Il rigurgito
0 25 50 75 100
0 3 4 6 8 12 18 24
…evento fisiologico…
2 20
61 67
50
5
mesi di vita
GERD <3%
GERD <3%
VLBW, distress respiratorio, problemi
neurologici
(Vandenplas Y. Acta Ped 1998; 87:462; Nelson SP. Arch Ped Ad Med. 1997; 151:569)
Rigurgito e rischio di GERD nell’infanzia
“Natural history and Familial Relationship of Infant Spilling to 9 Years of Age”
Coorte di 693 lattanti seguiti prospettivamente con un diario dei sintomi (mirato allo studio del rigurgito) fino all’età di 2 anni e rivalutati all’età di 9 anni per i sintomi suggestivi di GERD.
Rigurgitatori frequenti
(> 90 giorni in 2 anni)
4,6
2,7
4,7
0 1 2 3 4 5
Pirosi Vomito Rigurgiti acidi
O d d s R a ti o
(Martin AJ. Pediatrics 2002; 109:1061)
Definizione
Il passaggio involontario di contenuto gastrico in esofago Il passaggio involontario di contenuto gastrico in esofago
Rigurgito Vomito
Fisiologico
(assenza di complicanze)
Patologico (GERD)
(Presenti sintomi)
Secondario
(infezioni, dis. metabolici, dis. respiratori, allergie
alimentari)
tipico
atipico
Ipersensibilità alimentare allergica
Qualsiasi manifestazione
clinicamente riproducibile da reazione avversa alle PA
(Allergy ( Allergy 2001; 56: 813- 2001; 56: 813 -24) 24)
non-IgE
Manifestazioni GI della A(I)PLV
(Sampson HA. JACI 2001;120:1026)
IgE
2 ore > 6 ore
IPERSENSIBILITA’ GI IMMEDIATA
Reazione immediata che si accompagna al coinvolgimento di altri organi (cute, apparato, respiratorio) fino allo shock anafilattico.
Esofagite/gastrite/gastroenter ocolite eosinofilica allergica
Enterocolite, Enteropatia, Proctite da proteine alimentari
Dano cellulo mediate (Th1) Danno da immunocomplessi
Disturbi della motilità su base allergica
(GER- Stipsi)
Danno da interazione tra cellule T, Mast cellule e nervi periferici
Reazione caratterizzata dalla
presenza di infiltrato eosinofilo in
esofago/stomaco/intestino a vario
grado di profondità e responsabile
della sintomatologia
Esiste una reale associazione?
GER
CMA
Se l Se l ’associazione fosse casuale CMA in ’ associazione fosse casuale CMA in 1% 1% di GERD di GERD
Esiste una reale associazione?
GER
CMA
Associazione variabile dal
Associazione variabile dal 20 al 60% 20 al 60%
GER o AA? Indizi per la diagnosi
La diagnosi differenziale richiede un
La diagnosi differenziale richiede un
esame attento di tanti piccoli particolari
esame attento di tanti piccoli particolari
Età (1 ° indizio)
(Vandenplas Y. Acta Ped 1998; 87:462; Nelson SP. Arch Ped Ad Med. 1997; 151:569) 0
25 50 75 100
0 3 4 6 8 12
82%
CMA
>60%
GER
Importante la familiarità per allergia
Incidenza di CMA e familiarità (2 ° indizio)
1 1 genitore genitore
20%
(Acta Ped Scand 1977; 66:465)
Importante la familiarità per allergia
1 1 fratello fratello
30%
Incidenza di CMA e familiarità (2 ° indizio)
(Acta Ped Scand 1977; 66:465)
Importante la familiarità per allergia
40%
Incidenza di CMA e familiarità (2 ° indizio)
2 2 genitori genitori
(Acta Ped Scand 1977; 66:465)
Importante la familiarità per allergia
2 2 genitori genitori
con identico con identico fenotipo atopico fenotipo atopico
70%
Incidenza di CMA e familiarità (2 ° indizio)
(Acta Ped Scand 1977; 66:465)
Importante la familiarità per allergia
Nessuna familiarit Nessuna familiarit à à
20%
Incidenza di CMA e familiarità (2 ° indizio)
(Acta Ped Scand 1977; 66:465)
Importante la familiarità per allergia
Nessuna familiarit Nessuna familiarit à à
60%
Incidenza di CMA e familiarità (2 ° indizio)
(Acta Ped Scand 1977; 66:465)
CMA e manifestazioni associate (3 ° indizio)
1- 30-70% sintomi dermatologici (dermatite atopica)
2- 50-60% sintomi GI (diarrea, scarsa crescita, coliche gassose)
3- 20-30% sintomi respiratori (wheeze)
Alto sospetto nei
Alto sospetto nei plurisintomatici plurisintomatici
CMA e manifestazioni associate (3 ° indizio)
Sebbene i sintomi del RGE secondario ad APLV siano sovrapponibili a quelli delle forme primarie, sino al 30% dei lattanti presenta dati clinici suggestivi di una allergia (diarrea, dermatite, rinite).
(Cavataio et al. JPGN 2000;30:S36)
GER o CMA: Che aiuto abbiamo dai sintomi?
(Salvatore S. Pediatrics 2002; 110:972)
GER o CMA: Che aiuto abbiamo dai sintomi?
(Orenstein S. J Ped 2009;154:514)
217 lattanti
n:81 PPI in cieco
n:81 Placebo in cieco
n:55 PPI in aperto
4 settimane
Efficacia
(Orenstein S. J Ped 2009;154:514)
56 51
80
0 25 50 75 100
PPI cieco Placebo cieco PPI - aperto
Risposta:
Riduzione di almeno il 50% di:
1)pasti seguiti da pianto
2)durata degli episodi di pianto tra le
poppate
Efficacia
(Orenstein S. J Ped 2009;154:514)
PPI Cieco Placebo cieco PPI open
-20
-14
-7
-14
-20
0
-20
-11
-8
-10
-18
-9
-33
-19 -20
-3
-15
-3
-35 -30 -25 -20 -15 -10 -5
0
Pianto Rigurgito Stop pasto Rifiuto cibo Arcing Tosse
Effetti Collaterali
(Orenstein S. J Ped 2009;154:514)
Attenzione ai PPI
(Berni-Canani Pediatrics 2006;54:514)
Attenzione ai PPI
(Francavilla JPGN 2008)
Consumo dei PPI nei lattanti
(Barron JJ JPGN 2007)
Il consumo di PPI
Il consumo di PPI è è aumentato di sette volte tra il 1999 ed il 2004 aumentato di sette volte tra il 1999 ed il 2004
Consumo dei PPI nei lattanti
(Barron JJ JPGN 2007)
Il consumo di PPI
Il consumo di PPI è è aumentato di sette volte tra il 1999 ed il 2004 aumentato di sette volte tra il 1999 ed il 2004
GER o CMA: Che aiuto abbiamo dai sintomi?
In alcuni casi può essere utile provare le misure anti-reflusso non farmacologiche
(NASPGHAN Guidelines JPGN 2001; Suppl.2) (Orenstein S. J Ped 2008;152:210)
GER o CMA: Che aiuto abbiamo dai sintomi?
(Orenstein S. J Ped 2008;152:310)
1. Utilizzo di una formula idrolizzata-addensata (o dieta materna)
2. Riduzione del volume – aumento frequenza poppate
3. Riduzione al minimo della posizione seduta/supina (sveglio) dopo il pasto
4. Evitare il fumo passivo
Le formule e lo svuotamento gastrico
… … ma se cambiamo formula non possiamo “ ma se cambiamo formula non possiamo “involontariamente involontariamente” ” migliorare migliorare anche il reflusso gastro
anche il reflusso gastro- - esofageo? esofageo?
% r e s id u o g a s tr ic o a 2 o re
GER o CMA: Che aiuto abbiamo dai sintomi?
(Orenstein S. J Ped 2008;152:310)
Beneficio nel 78% dei casi, risoluzione nel 24%,
peggioramento nel 22%
(J Pediatr. 2008;152:801)
Probiotici
0 1 2 3 4 5 6
Breast feed infant (BF) Formula feed infants +placebo (FP)
Formula feed infants Lactobacillus Reuterii (FR)
REGURGITATION
P<0.01
EFFECTS ON MOTILITY: faster gastric emptying rate; smaller fasting antral area;
reduction of gastric residual; improved colonic motility
GER o CMA: Che aiuto abbiamo dai sintomi?
In alcuni casi può essere utile come trial diagnostico e terapeutico l’utilizzo in prima istanza di una formula ad idrolisi spinta o di soli aminoacidi
(NASPGHAN Guidelines JPGN 2001; Suppl.2) (Salvatore S. Pediatrics 2002; 110:972)
La diagnosi in ambulatorio
… … formula AA per 15 giorni (prova) formula AA per 15 giorni (prova) … …
J Pediatrics 2000; 136: 641
JACI 1995; 96:386
I Ped 1997; 131:744
JPGN 2001; 98:S2
La diagnosi in ambulatorio
… … se funziona passiamo a se funziona passiamo a eHF eHF ricordando ricordando che che … …
*lattosio purificato (senza PLV)
eHF con lattosio*
Host A. ADC 1999;81:80
Il lattosio ed il microbiota intestinale
T -1
Pazienti con nuova diagnosi di A(I)PLV devono iniziare cun un
latte eHF senza lattosio
30 giorni
T 0
Pazienti con diagnosi di A(I)PLV in terapia con un latte eHF un
latte senza lattosio RACCOLTA
FECI°
30 giorni
ALTHERA
T 1
RACCOLTA ED INVIO DELLE FECI (2°campione)
RACCOLTA FECI°
*
eHF
La pHmetria/pH-MII
… … se se NON NON funziona pensiamo al GERD funziona pensiamo al GERD … …
Gold Gold standard per la diagnosi di GER standard per la diagnosi di GER
…ma anche un lattante che vomita per una CMA può avere pHmetria
alterata secondaria al ritorno acido in esofago….
T ra c c ia e s o fa g e a T ra c c ia g a s tr ic a
La pHmetria è cieca per circa il 45%
del tempo di registrazione nel lattante a termine e 85% nel pretermine
(Washington N. ADC 1999;81:309)
75’ 75’ 75’ 75’
pH-metria 24 ore: limiti
La pHmetria delle 24 ore (il pattern bifasico)
GERD
CMA
Secondario a riduzione del tono del LES più che
ai TRLES
I latti anti-rigurgito (AR)
Outcome
Outcome: : Lattanti senza pi Lattanti senza pi ù ù rigurgito rigurgito
I latti anti-rigurgito (AR)
Outcome
Outcome: : Numero di episodi di rigurgito die Numero di episodi di rigurgito die
I latti anti-rigurgito (AR)
Outcome
Outcome: : Numero di episodi di vomito die Numero di episodi di vomito die
I latti anti-rigurgito (AR)
Outcome
Outcome: : Incremento del peso Incremento del peso
I latti anti-rigurgito (AR)
Outcome
Outcome: : miglioramento dell miglioramento dell ’indice di reflusso ’ indice di reflusso
GER o CMA: Che aiuto abbiamo dai sintomi?
(Salvatore S. Pediatrics 2002; 110:972)
Difficile pianificare dei trial diagnostico e terapeutico di esclusione
CHEST PAIN FOOD IMPACTION
DYSPHAGIA
