Addome acuto C 42

Addome acuto

Luigia Romano, Nicola Gagliardi, Francesco Lassandro,

Stefanella Merola, Antonio Pinto, Stefania Romano, Mariano Scaglione

Introduzione

Il termine addome acuto è molto generico e, come tale, non precisamente definito. Si rinvia a un gran numero di sindromi e condizioni cliniche, talora molto diverse, associate alla rapida insorgenza di dolore addominale acuto. Per tradizione tale termine si iden- tifica con le emergenze chirurgiche. Tuttavia, solo un quarto dei pazienti che sono pre- liminarmente inquadrati nel pronto soccorso con addome acuto ricevono effettivamente un trattamento chirurgico. Ciò è ancora più vero nell’anziano, dove le implicazioni cli- niche e diagnostico-differenziali pongono sovente notevoli difficoltà di inquadramento.

È in questo scenario che si inserisce la diagnostica per immagini che ha il compito di abbreviare i tempi diagnostici e suggerire la più opportuna opzione terapeutica.

In questo capitolo saranno trattate schematicamente solo alcune tra le più comuni condizioni cliniche di addome acuto nell’anziano, con l’obiettivo di fornire qualche ele- mento diagnostico utile a chi si cimenta nella quotidiana sfida delle emergenze.

Occlusione intestinale

L’occlusione intestinale è tra le più frequenti cause di addome acuto, rappresentando circa il 20% dei ricoveri in chirurgia d’urgenza [1]. Circa l’80% delle occlusioni intestinali si localizza a livello del piccolo intestino. Sulla base della fisiopatologia, l’occlusione del- l’intestino tenue può essere distinta almeno in due categorie principali: occlusione sem- plice e occlusione “ad ansa chiusa” [1]; questa distinzione, utile in termini patogeneti- ci, risulta necessaria ai fini prognostici e per il corretto timing chirurgico [1].

L’occlusione semplice è rappresentata dall’interruzione del transito intestinale in uno o più punti a causa di un processo ostruente endoluminale, intrinseco alla parete dell’ansa o compressivo extraluminale (Fig. 1); il supporto vascolare dell’ansa è indenne. L’occlu- sione “ad ansa chiusa” riguarda un fenomeno dinamico molto più complesso che può regredire o richiedere la laparotomia d’urgenza (Fig. 2), pena un rischio notevolmente maggiore di complicanze (fino a 25%) [1]. Dal punto di vista clinico distinguere queste due entità nosologiche unicamente sulla base delle indagini cliniche e laboratoristiche può non essere semplice. Il ritardo diagnostico che ne può derivare può avere risvolti pro- gnostici sfavorevoli per l’istaurarsi di complicanze anche gravi. In questo contesto, l’ima- ging radiologico può essere dirimente nella distinzione di queste due entità nosologiche.

L’esame radiografico diretto dell’addome, l’ecografia e la tomografia computerizza-

ta (TC) sono metodiche che comunemente vengono impiegate nei casi di occlusione a

mento nei pazienti con sospetta occlusione dell’intestino tenue, avendo un’eccellente accu- ratezza diagnostica nei casi con presentazione clinica classica: la sua specificità oscilla tra 50 e 60% dei casi, con un tasso di falsi negativi intorno al 20% [2]. L’ecografia è una metodica preziosa nella valutazione degli stadi evolutivi dell’occlusione meccanica. Il suo valore si esprime al meglio quando viene associata all’esame radiologico diretto dell’addome, consentendo di identificare, attraverso lo studio delle pareti delle anse e del liquido extraluminale, perlomeno tre stadi evolutivi del processo occlusivo, indi- pendentemente dalla causa patogenetica che ne è alla base [3]. La TC rappresenta il gold standard nell’occlusione meccanica a insorgenza acuta perché consente l’identifi- cazione della causa alla base del fenomeno occlusivo [4]. Il valore aggiunto offerto dalla TC risiede nella possibilità di differenziare i casi di occlusione semplice da quelli ad ansa chiusa e, nell’ambito di questi ultimi, di distinguere potenzialmente i casi non

Fig. 1. Occlusione meccanica semplice. a Radiogramma dell’addome: distensione idro-gassosa delle anse del tenue. Assenza di gas nell’emi-addome di destra. b Scansione ecografica: ansa del tenue distesa da fluido con sottili pliche conniventi (freccia). c tomografia computerizzata (TC): pro- cesso neoplastico nella fossa iliaca destra che ingloba il cieco e l’ultima ansa del tenue

a

b

c

Fig. 2. Occlusione meccanica “ad ansa chiusa”

complicata da ischemia intestinale). a TC: anse digiunali sovradistese da fluido, con ridotto enhancement parietale e ingorgo del meso (freccia). b TC:“zona di transizione” (frecce) tra le anse dilatate a monte e le anse collabite a valle. c Ricostruzione TC multiplanare: anse prossimali sovradistese con ridotto enhance- ment parietale e anse collabite distalmente al sito di ostruzione

a b

c

complicati da quelli con segni di compromissione vascolare del supporto mesenterico e dell’ansa [4]. Le ricostruzioni multiplanari di elevata qualità ottenute grazie alle moder- ne apparecchiature TC multidetettore offrono nuove prospettive e possono fornire ulte- riori dettagli che arricchiscono il contenuto diagnostico.

Nell’acuto,l’esame TC viene effettuato solo dopo somministrazione di mezzo di contrasto (MDC) iodato per venam [5]. Nei casi di occlusione semplice, la diagnosi TC viene posta attraverso l’identificazione della “zona di transizione” (anse dilatate a monte e collabite a valle della sede dell’ostruzione) e dei segni associati (livelli idroaerei, ispessimento delle pli- che conniventi, liquido libero). Nei casi di occlusione “ad ansa chiusa” i segni TC possono essere distinti in 3 gruppi: 1) segni intestinali; 2) segni mesenterici; 3) segni peritoneali. I segni intestinali sono rappresentati dalla zona di transizione, anse con configurazione a C o U prossimamente al sito dell’ostruzione, il beak sign, il whirl sign, enhancement parietale dell’ansa aumentato (target, halo signs), ridotto o assente e la pneumatosi intestinale. I segni mesenterici includono: distribuzione radiale dei vasi mesenterici convergenti nella sede dell’ostruzione, disomogeneità e ingorgo del supporto mesenterico. I segni perito- neali consistono nel fluido libero tra le anse e nei recessi peritoneali.

L’evidenza di alterazioni ischemiche con TC indicano la necessità di procedere verso

la laparotomia, mentre la sola osservazione di un’ansa chiusa non esclude la complicanza

ischemica e rimane una condizione di urgenza vera [6]. Pertanto, l’occlusione “ad ansa

chiusa” è un’evenienza da valutare con molta attenzione nei casi in cui si voglia tentar-

ne la risoluzione attraverso la terapia conservativa.

vata nel 65% della popolazione di oltre 65 anni di età. Si ritiene che il 15-30% dei pazien- ti con diverticolosi sviluppi successivamente una diverticolite sintomatica. La sintoma- tologia tipica, caratterizzata da algia acuta e resistenza localizzata nella maggior parte dei casi al quadrante addominale sinistro, si associa agli indici clinico-laboratoristici di flo- gosi. Il quadro clinico della diverticolite è causato generalmente da una microperforazione con reazione infiammatoria peridiverticolare, la quale può complicarsi fino a causare la formazione di ascessi pericolici o emorragie. La stadiazione (I-IV stadio) dipende dai reperti riscontrati ed è legata alla presenza di un flemmone (stadio Ia), di un ascesso localizzato (stadio Ib e II), di una perforazione con peritonite purulenta (stadio III) o fecaloide (stadio IV) [7]. Il segmento colico coinvolto può dare origine a fenomeni di substenosi oppure a stenosi franca, causando un quadro clinico di ileo meccanico. Le metodiche di diagnostica per immagini rappresentano un valido ausilio per un corret- to inquadramento clinico in urgenza nella diagnosi differenziale e nella valutazione della effettiva presenza di diverticolite in soggetto con anamnesi positiva per diverticolosi, nonché della sua estensione e delle eventuali complicanze concomitanti.

L’esame radiografico diretto dell’addome e l’ecografia rappresentano le indagini eseguite spesso in prima istanza nel paziente sintomatico che giunge al pronto soccorso [8] e con- sentono di evidenziare la presenza di aria libera intraperitoneale e/o retroperitoneale, di sovradistensione delle anse intestinali e di livelli idroaerei, di ispessimenti parietali del colon, di versamenti o raccolte fluide peritoneali. Gli esami contrastografici convenziona- li rappresentano indubbiamente le procedure maggiormente idonee nella diagnosi delle affe- zioni infiammatorie del grosso intestino. Tuttavia, attualmente nel paziente con colon acuto l’esame TC è stato proposto quale standard diagnostico per la diagnosi di diverticolite. Il ruolo di questa metodica sembra maggiormente indicato nella valutazione dei reperti patologici extramurali (Fig. 3) (ascessi, complicanze da eventuali tramiti fistolosi con strut- ture anatomiche viciniori, particolarmente la vescica) o qualora non sia stato possibile

Fig. 3. TC scansione assiale (a) e ricostruzione coronale (b). Diverticolite del sigma ascessua- lizzata (frecce in a) e reazione infiammatoria este- sa alle anse di piccolo intestino (freccia in b)

a

b

effettuare una diagnosi certa sulla scorta dei soli reperti dell’imaging di base. Inoltre, nella valutazione prognostica delle possibili complicanze evolutive successive a un episodio infiammatorio acuto trattato conservativamente, la TC è indicata nella localizzazione delle formazioni ascessuali (mesocoliche o pelviche), offrendo così al clinico informazioni che possono essere di effettivo ausilio nella scelta della terapia da instaurare [7].

Il reperto TC di diverticolite si basa sull’analisi dell’ispessimento parietale del seg- mento colico coinvolto, dell’infiltrazione infiammatoria del piano adiposo periferico, della presenza di ascessi nelle forme complicate.

La moderna tecnologia TC multistrato (MSTC) sembra anche essere particolarmente idonea alla diagnosi di microperforazioni diverticolari anche se non complicate da ascessi [8].

Appendicite acuta

L’appendicite acuta nell’anziano rappresenta un problema diagnostico da non sottova- lutare per l’elevato tasso di mortalità e morbilità correlato a un inquadramento clinico e terapeutico non tempestivo. Inoltre, appare essenziale una corretta diagnosi differen- ziale, dal momento che le patologie neoplastiche appendicolari possono manifestarsi con sintomi e segni clinici di appendicopatia acuta [9]. Il paziente affetto da appendicopatia acuta lamenta algia insorta a sede epigastrica e poi migrata verso il quadrante addomi- nale inferiore destro. Tra le metodiche di indagine, un ruolo essenziale è rappresentato dall’esame ecografico, sicuramente dotato di efficacia diagnostica acclarata. L’indivi- duazione e lo studio ecografico dell’appendice non sono difficili, tuttavia in urgenza nel paziente con addome acuto, la presenza di distensione gassosa enterocolica unito allo stato di difesa della parete addominale può inficiare l’indagine. In questo caso, sulla scorta di reperti dell’imaging di base (radiogramma, ecografia) non completamente esaustivi, spetta all’esame TC dirimere i dubbi, dimostrando la presenza di flogosi appendicolare, di reazioni infiammatorie periferiche e della presenza di eventuali complicanze (perfo- razioni, ascessi) e di versamento fluido peritoneale (Fig. 4).

Fig. 4. Appedicite ascessualizzata. Radiogram- ma diretto dell’addome (a), scansione TC assia- le (b) e ricostruzione TC sagittale (c): immagine a “binario” iperdensa dell’appendice, (freccia) con componente ascessuale

a

b

paziente anziano le più frequenti sono rappresentate dall’ulcera peptica (Fig. 5), da neoplasie, da diverticolite e da cause iatrogene [10]. Il segno radiografico di perforazione gastrointestinale è l’aria libera extraluminale che, in base alla sua origine, può localiz- zarsi nella cavità peritoneale (pneumoperitoneo) e/o negli spazi retroperitoneali (pneu- moretroperitoneo). Lo pneumoperitoneo può anche essere espressione di patologia non perforativa, essendo osservabile, per esempio, in caso di recente intervento chi- rurgico, paracentesi, insufflazione tubarica, trauma, pneumatosis cystoides intestinalis.

Fig. 5. TC: ulcera (freccia) nella parete mediale della seconda porzione del duodeno, associa- ta a minima quota fluida periduodenale

I pazienti con perforazione del tubo digerente presentano generalmente segni e sin- tomi di peritonite localizzata oppure generalizzata. In fase clinica precoce, tuttavia, la sintomatologia può essere variabile in base alla sede e alla causa della perforazione, divenendo potenzialmente ascrivibile ad altre patologie addominali acute quali pan- creatite, colecistite oppure appendicite acuta.

Nei pazienti con sospetta perforazione gastrointestinale, l’esame radiologico diretto del- l’addome rappresenta la prima indagine diagnostica utlizzata: il pneumoperitoneo è age- volmente identificabile sotto forma di aria libera in sede sottodiaframmatica nel radio- gramma sagittale del torace eseguito in ortostasi [11]. Nei pazienti anziani, spesso impos- sibilitati ad assumere la posizione ortostatica, l’esame radiologico diretto dell’addome eseguito con paziente in decubito supino, in decubito laterale sinistro oppure in decubi- to prono può essere estremamente utile nel mostrare numerosi segni di pneumoperito- neo, espressione di patologia di tipo perforativo, descritti nella letteratura [12-14].

Di recente sono state inserite nell’iter diagnostico del pneumoperitoneo anche altre

metodiche di imaging quali l’ecografia [15] e, soprattutto, la TC. Quest’ultima metodica

è sempre più utilizzata nel paziente anziano (Figg. 6, 7) con sospetta patologia perforati-

va [16] sia a causa della bassa sensibilità dell’esame diretto dell’addome nell’individuare

la presenza di aria libera, soprattutto nelle perforazioni digiuno-ileali [17], sia a causa

dell’elevata sensibilità diagnostica della TC nell’identificare piccolissime bolle di aria libe-

ra (Fig. 8), nel fornire preziose informazioni sulla causa e sulla sede di origine (Fig. 9)

della perforazione [18] e nel rilevare ulteriori condizioni patologiche associate (Fig. 10).

Fig. 6. TC: piccola quota di liquido libero in sede periepatica e di aria libera nel piccolo omento (a) estesa caudalmente intorno alla vena porta (b)

Fig. 7. a Radiogramma digitale: ampia raccol- ta gassosa (“segno del football”) estesa tra i quadranti addominali medi e quelli inferiori.

b TC: cospicuo idropneumoperitoneo

Fig. 8. TC: minima quota di pneumoperitoneo (freccia piccola), di liquido libero in sede perie- patica, e bolla gassosa nel piccolo omento in corrispondenza della fessura per il legamento venoso (freccia grande)

a b

a

b

All’esame TC, i segni diretti di perforazione sono rappresentati dall’aria libera intra- peritoneale, dallo stravaso extraluminale di MDC e dalla discontinuità della parete inte- stinale [19].

Bibliografia

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Fig. 9. TC: ascesso contiguo ad ansa digiunale con reazione di tipo infiammatorio del mesen- tere (freccia)

Fig. 10. TC: cospicuo pneumoperitoneo con modico versamento fluido (a). Si associa ernia ingui- no-scrotale bilaterale (b)

a b

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