MODELLO 4
DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI CARATTERE TECNICO ED ECONOMICO A CORREDO DELL’OFFERTA
Al Comune di Urbino Il sottoscritto __________________________________ in qualità di legale rappresentante della Ditta ______________________________________con sede legale in _____________________________
___________________________________Via ______________________ n. ___, sede operativa in _______________________via ________________________________________________________
recapito corrispondenza: (indicare se presso sede legale o operativa)____________________________
codice fiscale n. __________________________ partita IVA n.
_________________________________
Telefono n.: __________________ Fax n. ________________,
cell._______________________________indirizzo e mail___________________________________
con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, come da istanza di cui al MODELLO 1), consapevole della sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
D I C H I A R A ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445:
di aver intermediato nel triennio 2007/2009 premi per un importo di euro
_________________di cui euro______________________riferiti ad Enti Pubblici;
di aver annoverato tra i propri clienti nel triennio 2007/2009 i seguenti enti Pubblici : 1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________
4. ________________________________
5. ________________________________
6. ________________________________
7. ________________________________
8. ________________________________
9. ________________________________
10. ________________________________
di cui i seguenti Enti Locali con popolazione superiore ai 15.000 abitanti:
1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________
4. _____________________________
5. _____________________________
di disporre di numero ______________ dipendenti attualmente in servizio;
In merito alla certificazione del possesso dei sopra riportati in presenza di A.T.I. si rimanda a quanto specificato al punto n. 9.2 seconda parte del Bando di gara.
IL DICHIARANTE ……….
da autenticare nelle forme di legge
