ALLEGATO 1
Al Comune di Urbino Ufficio Protocollo
MODELLO PRESENTAZIONE DOMANDA OFFERTA DI SPONSORIZZAZIONE PER LA MANIFESTAZIONE “IL MESE DELLA BIODIVERSITÀ – VOGLIE D’AUTUNNO 2010”
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ____________________il______________, cittadinanza __________________________, residente a _________________________________ in Via _________________________n._____
C.F. __________________________________________________________________________, in qualità di ______________________________________________________________________
della ___________________________________________________________________________
con sede a ______________________________________ in Via___________________________
n.____, P.I.______________________________________________________________________
in nome e per conto:
|_| dell’istituto di credito;
|_| dell’associazione di categoria;
|_| dell’attività economica;
|_| dell’operatore turistico;
|_| dell’associazione sportiva, culturale, ecc..,
denominato/a____________________________________________________________________
avente sede a ___________________________________________________________________
in Via __________________________________________________________ n.____________
RECAPITO TELEFONICO _______________________________________________________
FAX _______________________ E-MAIL ___________________________________________
PRESENTA la seguente offerta di sponsorizzazione per spazi pubblicitari messi a disposizione in occasione della manifestazione “IL MESE DELLA BIODIVERSITÀ – VOGLIE D’AUTUNNO 2010”.
(barrare la tipologia di sponsorizzazione che si intende presentare)
|_| spazio nei pieghevoli che sponsorizzano la manifestazione: € 300,00 + iva
|_| spazio nei pieghevoli e nei volantini/piantina che sponsorizzano la manifestazione: € 400,00 + iva
|_| spazio nella prima pagina dei pieghevoli, nei manifesti, nei volantini/piantina ed in tutto il materiale promozionale realizzato per la manifestazione: € 2.500,00 + iva
|_| (per gli sponsor che svolgono attività ricettive nell’ambito del Comune di Urbino) - rilascio a titolo di sponsorizzazione di buoni per il soggiorno nella propria struttura ricettiva di valore pari a:
valore € 300,00 + iva valore € 400,00 + iva valore
€ 2.500,00 + iva
DICHIARA A TAL FINE
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445) sotto la propria personale responsabilità:
a) per le imprese individuali:
- l'inesistenza della incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione, di cui agli artt. 32 ter e seguenti del Codice Penale e di ogni altra situazione considerata dalla legge
pregiudizievole o limitativa della capacità contrattuale;
- l'inesistenza di impedimenti derivanti dalla normativa antimafia;
- l'inesistenza di procedure concorsuali o fallimentari;
- l’impegno ad assumere tutte le responsabilità e gli adempimenti inerenti e conseguenti al messaggio pubblicitario ed alle relative autorizzazioni.
b) per le persone giuridiche:
- oltre alle autocertificazioni sopra elencate, rese dai soggetti muniti di potere di rappresentanza, deve essere attestato il nominativo del legale rappresentante o dei legali rappresentanti;
ALLEGA ALLA PRESENTE:
- copia di un documento di identità in corso di validità del firmatario;
- logo da pubblicizzare (su file formato grafico) da inviare agli indirizzi e-mail:
sbicchiarelli@comune.urbino.ps.it mgavioli@comune.urbino.ps.it e su cartaceo.
- una marca da bollo da € 14,62 per la stipula del contratto di sponsorizzazione DATA FIRMA
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Ai sensi dell’art.38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto:
1) a tale dichiarazione si allega copia di un valido documento di identità.
oppure,
2) tale dichiarazione viene resa e firmata in presenza del dipendente addetto al Servizio, previa ammonizione sulla responsabilità penale cui il dichiarante può andare in contro in caso di dichiarazione mendace.
Identificazione tramite: FIRMA DELL’ADDETTO AL SERVIZIO ---
INFORMATIVA PRIVACY – art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 – Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti all’ ufficio Attività Produttive è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali ed avverrà presso il Comune di Urbino, titolare del trattamento dati, Puccinotti, 3 con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici o incaricati di pubblico servizio che debbano partecipare al procedimento amministrativo. I dati potranno altresì essere comunicati o portati a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento del Comune di Urbino: incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il servizio protocollo e archivio e incaricati e responsabili del trattamento dati impiegati presso il Servizio Segreteria Generale e Sviluppo. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l’impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Urbino, via Puccinotti, 3 al Responsabile del trattamento: il Dirigente del Servizio Segreteria Generale e Sviluppo, Dr. Michele Cancellieri.
