All'UNIONEMONTANAPARMAEST
Area Affari Generali
Via G. Ferrari 1
Langhirano (PR )
Invio tramite PEC all'indirizzo “protocollo@pec.unionemontanaparmaest.it
ISTANZA PER MANIFESTAZIONE D’INTERESSE E CONTESTUALE DICHIARAZIONE EX ARTT. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.
OGGETTO:PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI
CARBURANTI E LUBRIFICANTI MEDIANTE L’UTILIZZO DI FUEL CARD O BUON D’ORDINE DI CONSEGNA PER IL PARCO MEZZI DELL’UNIONEMONTANAPARMAEST
ll/ la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a ________________________________________________ il_______________________
Codice fiscale ___________________________________________________________________
residente a _________________________________________ Via ________________________
Nella sua qualità di _______________________________________________________________
Della Ditta______________________________________________________________________
Con sede in_____________________________________________________________________
Telefono _______________________________________ telefax _________________________
E-mail _______________________________________ P.E.C. ___________________________
Con codice fiscale /Part. IVA N°___________________ __________________________________
preso atto di tutte le condizioni previste nell'avviso di manifestazione di interesse pubblicato dall'Unionemontanaparmaest approvato con determinazione del Responsabile del servizio n. 71 del 19.04.2016,
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare alla procedura per l'affidamento della fornitura citata in oggetto.
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi
di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
D I C H I A R A
1. di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all'art. 38 del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. e in particolare, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 dello stesso decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
• che a carico del titolare, dei soci e/o dei soci accomandatari (in caso di società di persone) ovvero, se società di capitali, nei confronti della società non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per la dichiarazione dello stato di
fallimento, liquidazione concordato preventivo, amministrazione controllata né sono in corso procedimenti per la dichiarazione di uno dei predetti stati né di alcuna situazione equivalente secondo la legislazione dello stato di appartenenza (art. 38 comma 1 lett. a) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163);
• Ovvero in caso di concordato con continuità aziendale scegliere un’opzione:
1. di aver depositato ricordo per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del r.d. 16 marzo 1942 n. 267 e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal tribunale competente (pronuncia n. _____
del ___________ emessa dal tribunale di _____________________________) e di non partecipare in qualità di impresa mandataria. Si allegano i documenti di cui al successivo punto ii sub 1,2,3 e 4;
2. di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art.
186 bis del r.d. 16 marzo 1942 n. 267 (decreto n. _____ del ___________
emessa dal tribunale di _______________________) e di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese;
3. scegliere l’opzione
a. __ di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 della legge 19 marzo 1990 n.- 55
b. __ che sono decorsi i 12 mesi (decorrenti dalla data di pubblicazione della gara) dall’accertamento della violazione e la stessa è stata rimossa art. 38 comma 1 lett. d) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163;
4. di non aver commesso infrazioni gravi debitamente accertate in materia di sicurezza ed altri obblighi derivanti dai rapporti di lavori risultanti dai dati in possesso dell’osservatorio art. 38 comma 1 lett. e) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163;
5. di non aver adempiuto con negligenza o malafede ad obbligazioni derivanti da precedenti contratti stipulati con l’ente appaltante art. 38 comma 1 lett. f) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163;
6. di non aver commesso errore grave nell’esercizio dell’attività professionale accertato in qualsiasi modo dalla stazione appaltante art. 38 comma 1 lett. f) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163;
7. di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate – così come definite dall’art. 38 c. 2 del d.lgs 12 aprile 2006 - in materia di pagamento di imposte e tasse secondo la legislazione vigente in Italia ovvero nello stato in cui l’impresa è stabilita art. 38 comma 1 lett. g) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163;
8. che dai dati dell’osservatorio non risulta l’iscrizione nel casellario informatico per aver reso false dichiarazioni nel fornire informazioni in merito a requisititi e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti risultanti dai dati in possesso dell’osservatorio art. 38 comma 1 lett. h) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163.
9. di non aver commesso violazioni gravi – così come definite dall’art. 38 c. 2 del d.lgs 12 aprile 2006 - definitivamente accertate relativamente agli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a i lavoratori secondo la legislazione vigente art. 38 comma 1 lett. i) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163;
10. di essere in regola con la normativa in materia di avviamento al lavoro dei disabili art. 38 comma 1 lett. l) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163.
11. di non aver subito alcuna sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del d.lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e e dall’articolo 53 comma 16 ter del d.lgs.
30 marzo 2001 n. 165 art. 38 comma 1 lett. m) del d.lgs. 12 aprile 2006 n.
163
12. scegliere l’opzione
a. __ Di non versare in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e di aver formulato in piena autonomia l’offerta alla presente gara art. 38 comma 1 lett. m quater) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163
b. __ Di versare in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c.
con i soggetti di seguito indicati, di non essere a conoscenza della partecipazione alla gara da parte dei predetti soggetti e di aver in ogni caso formulato in piena autonomia l’offerta alla presente gara art. 38 comma comma 1 lett. m quater) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163
i. _____________________________________________________________
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ii. _____________________________________________________________
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iii. _____________________________________________________________
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iv. _____________________________________________________________
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c. __ Di versare in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c.
con i soggetti di seguito indicati, di essere a conoscenza della partecipazione alla gara da parte dei predetti soggetti e di aver in ogni caso formulato in piena autonomia l’offerta alla presente gara art. 38 comma comma 1 lett. m quater) del d.lgs. 12 aprile 2006 n. 163
2. di possedere i requisiti di idoneità professionale art. 39 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. E di possedere iscrizione alla Camera di commercio per l'oggetto sociale di esercizio del
servizio di fornitura carburante oggetto dell'appalto.
3. Di essere in regola con i versamenti contributivi previsti dalla normativa vigente ai fini della regolarità del DURC
Il Dichiarante legale rappresentante
(indicare nome e cognome)
