ALLEGATO A AL DISCIPLINARE
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA
E DICHIARAZIONI EX ART. 15.1 DEL DISCIPLINARE DI GARA
(in caso di Raggruppamento Temporaneo costituendo, la Seguente dichiarazione deve essere resa e sottoscritta da ciascun soggetto componente il raggruppamento)
CENTRALE DI COMMITTENZA COMUNE D I SPOLETO
Piazza del Comune, 1 SPOLETO – PG
PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI REDAZIONE DEL PIANO URBANO DELLA MOBILITÀ SOSTENIBILE (PUMS) DELLA CITTÀ DI SPOLETO. CIG 7033909554
Il sottoscritto ……….……….……….………..………….
nato il……….. a ………...……….………
in qualità di……….……….………..
dell’impresa……….………..…….………...
con sede in………...……….……….………
con codice fiscale n………..……….……….……
con partita IVA n………..……….……….…
In caso di Raggruppamento temporaneo di imprese:
(PER IL MANDANTE):
Il sottoscritto ……….……….……….………..………….
nato il……….. a ………...……….………
in qualità di……….……….………..
dell’impresa……….………..…….………...
con sede in………...……….……….………
con codice fiscale n………..……….……….……
con partita IVA n………..……….……….…
MARCA DA BOLLO
DA € 16,00
…...(RIPETERE I DATI PER OGNI MANDANTE)
CHIEDE/ONO di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
□ Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a);
□ Società, specificare tipo _______________________________;
□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);
□ Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);
□ Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c);
□ Libero professionista singolo (D.Lgs. 50/2016, art. 46, comma 1 - lett. a);
□ Liberi professionisti associati (cosiddetti “studi associati” o “associazioni professionali”, da non confondere con i raggruppamenti temporanei) - (D.Lgs. 50/2016, art. 46, comma 1 - lett. a);
□ Società di professionisti (D.Lgs. 50/2016 art. 46, comma 1 - lett. b);
□ Società di ingegneria (D.Lgs. 50/2016 art. 46, comma 1 - lett. c);
□ Prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i codici CPV da 74200000-1 a 74276400-8 e da 74310000-5 a 74323100-0 e 74874000-6 stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi (D.Lgs. 50/2016, art. 46, comma 1 - lett. d);
□ Consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria (D.Lgs. 50/2016, art. 46, comma 1 - lett. f);
□ Mandataria/Mandante di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. D – art. 46, comma 1, lett. e);
□ tipo orizzontale □ tipo verticale □ tipo misto
□ costituito
□ non costituito;
□ Mandataria di un consorzio ordinario (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e);
□ costituito
□ non costituito;
□ Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. f);
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;
□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;
□ GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett.g);
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
per sé e per la ditta che rappresenta
A1) di aver preso visione e di accettare i documenti di gara, ivi compreso il capitolato prestazionale, e di essere in grado di svolgere i servizi secondo le modalità nello stesso indicate, come migliorate da quelle offerte in sede di gara; di essere a conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;
A2) di essere a conoscenza di tutte le norme pattizie di cui al Protocollo di Legalità, sottoscritto in data 15 luglio 2016 tra il Comune di Spoleto e la Prefettura di Perugia e che qui si intendono integralmente riportate, e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti; di essere altresì a conoscenza del Piano Triennale di prevenzione della corruzione del Comune di Spoleto adottato con deliberazione di Giunta Comunale n.45 del 02.03.2017;
A3) di impegnarsi, qualora aggiudicatario, a dare comunicazione tempestiva alla Prefettura e all’Autorità giudiziaria di tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati nei propri confronti, degli organi sociali o dei dirigenti di impresa. Il predetto adempimento ha natura essenziale ai fini dell’esecuzione del contratto e il relativo inadempimento darà luogo alla risoluzione espressa del contratto stesso, ai sensi dell’art. 1456 c.c. ogni qualvolta nei confronti di pubblici amministratori e di funzionari che abbiano esercitato funzioni relative alla stipula ed esecuzione del contratto, sia stata disposta misura cautelare e sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto previsto dall’art. 317 c.p.;
A4) di impegnarsi ad osservare rigorosamente ed applicare integralmente tutte le disposizioni in materia di sicurezza, salute e ambiente, nonché di osservare la normativa in materia di tutela dei lavoratori in materia contrattuale e sindacale;
A5) di impegnarsi a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia o all’Autorità Giudiziaria ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ovvero offerta di protezione nei propri confronti, degli eventuali componenti la compagine sociale o dei rispettivi familiari;
A6) di non incorrere nella causa interdittiva di cui l’art. 35 del d.l. n. 90/2014 come convertito nella legge 114/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231);
A7) di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dal Comune di Spoleto adottato con deliberazione di Giunta Comunale n.45 del 02.03.2017 e pubblicato sul sito Internet www.comunespoleto.gov.it e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
A8) (SOLO IN CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI E CONSORZI ORDINARI DI CONCORRENTI) che, ai sensi dell’art. 48 commi 4 e 8 del d.lgs. 50/2016, le parti delle attività oggetto di gara che saranno eseguite dalle singole imprese costituenti il raggruppamento o il consorzio sono le seguenti:
IMPRESA MANDATARIA:………..……….…
IMPRESA MANDANTE: ………..……….…
IMPRESA MANDANTE:………..……….…
…...
di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla ditta ………., qualificata come mandataria capogruppo la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti.
A9) (SOLO IN CASO DI CONSORZI DI CUI ALL’ART. 45 co. 2 lett. b) e c) e art. 46 c. 1 lett. f) del d.lgs.
50/2016 che il consorzio concorre per i seguenti consorziati :
………..……….…
A10) (SOLO IN CASO DI AVVALIMENTO) di allegare le dichiarazioni ed il documento contrattuale di cui all’art. 89 del d.lgs. 50/2016.
A11) PAESIINSERITINELLEBLACKLISTDI CUIALDECRETO DEL MINISTRODELLE FINANZEDEL 4 MAGGIO 1999
EALDECRETODEL MINISTRODELL’ECONOMIAEDELLEFINANZEDEL 21 NOVEMBRE 2001:
□ che l’operatore economico da me rappresentato non ha sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle black list di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001
□ che l’operatore economico da me rappresentato ha sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle black list di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001 ma è in possesso/è in corso il procedimento per il rilascio dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del ministero dell’economia e delle finanze;
A12) che il domicilio eletto è il seguente:……….e che l’indirizzo PEC è il seguente:………
A13) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
A14) che le attività che intende subappaltare sono le seguenti:
…...
Allega:
□ DICHIARAZIONE sostitutiva DGUE di cui al punto 15.2 del disciplinare;
□ (SOLO PER I CONSORZIATI DI CUI AL PUNTO 13.b. DEL DISCIPLINARE) DICHIARAZIONE DI CUI AL DGUE (con esclusione della parte IV);
□ Copia di un documento di identità di cui al punto 15.3. del disciplinare;
□ eventuale Procura di cui al punto 15.4. del disciplinare;
□ Cauzione provvisoria di cui al punto 15.5. del disciplinare;
□ Impegno di un fideiussore a presentare la cauzione definitiva in caso di aggiudicazione di cui al punto 15.6. del disciplinare;
□ PASSOE di cui al punto 15.7. del disciplinare;
□ (SOLO IN CASO DI AVVALIMENTO) le dichiarazioni ed il documento contrattuale di cui all’art. 89 del D.Lgs. 50/2016.
Data Firma
………. ………
N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE
firma _____________________________ per l’Impresa ____________________________________
firma _____________________________ per l’Impresa _____________________________________
firma _____________________________ per l’Impresa _____________________________________
…...
