Nuovi scenari in diabetologia
2021
Valutazione del rischio cardiovascolare globale Amodio
BOTTA
1. ISTAT 2017; 2. Danaei G et al. Lancet 2006; 368:1651-59.
13% decessi
ATTRIBUIBILI AL DIABETE2
230.000 NUMERO DI DECESSI IN ITALIA
PER MALATTIA CARDIOVASCOLAREI
17.000.000 NUMERO DI DECESSI
NEL MONDO PER MALATTIIA CARDIOVASCOLARE
13%
Le malattie cardiovascolari(MCV)sono la prima causa di morte in Italia e nel Mondo
35.8% UOMINI 38.8% DONNE
50-60%
dei decessi dei pazienti con
DM
ATTRIBUIBILI ALLE MCV4,5
Ogni giorno 70 decessi a carico di pazienti con
DM
ATTRIBUIBILI ALLE MCV4,5
30%
dei pazienti con DM presenta MCV
OLTRE
2×
AUMENTATO RISCHIO DI MORTE
PER CAUSE CARDIOVASCOLARI1
FINO A
4×
AUMENTATO RISCHIO DI INFARTO
E ICTUS2,3
-6
anni
Le persone con diabete vivono fino a
di meno rispetto a persone senza diabete nella stessa
fascia di rischio1
Le malattie cardiovascolari (MCV) rappresentano la causa
principale di morbilità e mortalità fra le persone con diabete (DM)
1. Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829–841; 2. Folsom et al. Diabetes Care 1999;22:1077–83; 3. Huxley et al. BMJ 2006;332:73–8; 4. IDF. Diabetes Atlas. 2015. 5. WHO - Global Atlas on Cardiovascular Diseases Prevention and Control
Prevalence Rates of CV Comorbidities in Persons With T2DM:
Results of a Systematic Literature Review
Einarson TR et al., Cardiovasc Diabetol 2018, 17: 83
57 articles with 4,549,481 persons having T2DM: 2007 - March 2017
Prevalenza delle complicanze cardiovascolari nelle persone con diabete di tipo 2
Studio RIACE; Penno et al. Journal of Internal Medicine, 2013, 274; 176–191
11.1 10,0
3,3
5.5
2.9
0 2 4 6 8 10 12
Infarto Rivasc.
carotidea Rivasc.
coronarica Ictus Rivasc.
periferica
%
Mortalità per MCV
Rischio cardiovascolare in pazienti con diabete
Fattori di rischio cardiovascolare
Fattore di rischio cardiovascolare(CV)
definizione
Fattori di rischio cardiovascolare, AHA 2007
Maggiori Condizionanti Predisponenti
Fumo di sigaretta ↑trigliceridi Obesità Ipertensione
arteriosa ↑LDL piccole/dense Obesità addominale
↑colesterolo - LDL Infiammazione/PCR Sedentarietà
↓colesterolo - HDL ↑lipoproteina(a) Familiarità per MCV Diabete mellito ↑omocisteina Caratteristiche etniche
Età avanzata Fattori protrombotici Fattori psico-sociali
Fattori di rischio cardiovascolare
• È un indicatore che permette di valutare la probabilità di ammalare di un evento cardiovascolare maggiore conoscendo il livello di alcuni fattori di rischio.
Il rischio cardiovascolare globale assoluto
Per valutare il rischio globale assoluto si utilizzano funzioni matematiche che elaborano dati derivanti da studi longitudinali, condotti su gruppi di popolazione seguiti nel tempo.
Le funzioni di rischio, includono tre elementi:
• valori di popolazione dei fattori di rischio (ad esempio, la media dei valori di colesterolemia e di pressione arteriosa nella popolazione)
• coefficienti di rischio (fattori moltiplicativi) che attribuiscono un peso eziologico a ogni singolo fattore
• probabilità di sopravvivere senza la malattia da parte della popolazione stessa.
Tutte queste componenti cambiano da popolazione a popolazione, in particolare se si confrontano popolazioni che vivono culture molto diverse fra loro, ma anche nel confronto di coorti generazionali diverse.
Ha rilevanza inoltre la numerosità delle coorti utilizzate per derivare le funzioni: più ampi sono i campioni, maggiore è il numero di eventi verificatisi e più stabili e affidabili sono le stime.
Rischio cardiovascolare globale assoluto
Strumenti di valutazione del rischio globale assoluto:
-Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio (età, sesso, diabete, fumo, pressione sistolica e colesterolemia totale).
-Il punteggio individuale offre, invece, una valutazione più precisa, perché considera valori continui per alcuni fattori di rischio, cioè l’età, la colesterolemia totale, l’HDL e la pressione arteriosa sistolica; include, inoltre, nella stima la terapia anti-ipertensiva, considerando che il valore di pressione sistolica registrato non è naturale ma dovuto anche al trattamento specifico; la terapia anti-ipertensiva è anche un indicatore di ipertensione arteriosa di vecchia data.
Rischio cardiovascolare globale assoluto
Le carte del rischio cardiovascolare
La carta del rischio cardiovascolare serve a stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento
cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio:
1. Sesso 2. Diabete
3. abitudine al fumo 4. Età
5. Pressione arteriosa sistolica
6. Colesterolemia.
Il punteggio individuale è uno strumento semplice per stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di otto fattori di rischio:
1. sesso 2. età
3. diabete
4. abitudine al fumo
5. pressione arteriosa sistolica 6. colesterolemia totale
7. HDL-colesterolemia
8. trattamento anti-ipertensivo
Il punteggio individuale
Le carte del rischio cardiovascolare
• È valida se i fattori di rischio vengono misurati seguendo la metodologia standardizzata
• È utilizzabile su donne e uomini di età compresa fra 40 e 69 anni che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari
• Non è utilizzabile nelle donne in gravidanza
• Non può essere applicata per valori estremi dei fattori di rischio:
PAS > 200 mmHg o < 90 mmHg e colesterolemia totale > 320 mg/dl o < 130 mg/dl.
Al fine della valutazione del rischio cardiovascolare, i valori degli esami clinici di glicemia e colesterolemia sono utilizzabili se eseguiti da non più di tre mesi.
Diabete
1. La determinazione della glicemia a digiuno deve essere eseguita nei laboratori sottoposti a periodici controlli di qualità
2. il prelievo di sangue deve essere eseguito a digiuno da almeno 12 ore 3. il prelievo deve essere venoso, non capillare
4. viene definita diabetica la persona che presenta, in almeno 2 misurazioni successive nell’arco di una settimana, la glicemia a digiuno uguale o superiore a 126 mg/dl oppure è sottoposta a trattamento con ipoglicemizzanti orali o insulina oppure
presenta storia clinica personale di diabete.
Pressione arteriosa
La pressione arteriosa sistolica deve essere misurata due volte, a
distanza di qualche minuto l’una dall’altra. Il valore della pressione da utilizzare per la valutazione del rischio è la media delle due misure successive.
Metodologia per la misurazione dei
fattori di rischio
Colesterolemia totale e HDL
1. Il prelievo di sangue deve essere eseguito a digiuno da almeno 12 ore
2. il prelievo deve essere venoso, non capillare
3. la determinazione della colesterolemia totale e HDL va effettuata nei laboratori sottoposti a periodici controlli di qualità.
Fumo
Si definisce fumatore chi fuma regolarmente ogni giorno (anche una sola sigaretta) oppure ha smesso da meno di 12 mesi. Si considera non fumatore chi non ha mai fumato o ha smesso da più di 12 mesi.
Metodologia per la misurazione dei
fattori di rischio
Donne
Diabetiche Non diabetiche
Le carte del rischio cardiovascolare
Uomini
Diabetici Non diabetici
Le carte del rischio cardiovascolare
Si consiglia di eseguire la valutazione del rischio cardiovascolare attraverso la carta almeno:
• ogni sei mesi per persone a elevato
rischio cardiovascolare (rischio superiore o uguale al 20%)
• ogni anno per persone a rischio da tenere sotto controllo attraverso l'adozione di uno stile di vita sano (rischio superiore o uguale al 5% e inferiore al 20%)
• ogni 5 anni per persone a basso rischio cardiovascolare (rischio inferiore al 5%).
Carta del rischio cardiovascolare
donne diabetiche
rischio cardiovascolare a 10 anni Come utilizzare la carta
· Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore.
· Identificare il decennio di età.
· Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia.
· Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio.
Le carte del rischio sono on-line sul sito del Progetto Cuore ‘www.cuore.iss.it’
Livello di rischio a 10 anni
Sixth Joint Task Force ESC , Eur J Preventive Card (2016) 23: NP1-NP96
Il calcolo del punteggio individuale:
• è valido se i fattori di rischio sono stati misurati seguendo la metodologia standardizzata
• è utilizzabile su donne e uomini di età compresa fra 35 e 69 anni che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari
• non è utilizzabile nelle donne in gravidanza
• non può essere applicato per valori estremi dei fattori di rischio:
• PAS > 200 mmHg o < 90 mmHg
• Col-Tot > 320 mg/dl o < 130 mg/dl
• HDL <20 mg/dl o > 100 mg/dl.
Al fine della valutazione del rischio cardiovascolare, i valori degli esami clinici di glicemia e colesterolemia sono utilizzabili se eseguiti da non più di tre mesi.
Il punteggio individuale
Il punteggio individuale
• Suggerito l’uso dello UKPDS Risk Score
– Elaborato sui partecipanti dello studio UKPDS
– Età, durata di diabete, sesso, presenza di FA, etnia, stato di fumatore, HbA1c, PA sistolica, colesterolo totale, colesterolo HDL
– Fornisce il rischio a 10 anni per IMA fatale e non fatale, IMA fatale, ictus fatale e non fatale, ictus fatale
– Validato in Italia (Pagano E, Diabetologia 2013)
Interventi multifattoriali:
• Modifiche comportamentali
• Abitudine al Fumo
• Abitudini Alimentari
• Obesità-Sovrappeso
• Attività fisica-Sedentarietà
Modifiche dello stile di vita
1
2 Profilo Glicemico
3 Assetto Lipidico
4 Pressione Arteriosa
5 Nefropatia
Gestione del rischio globale nel paziente
diabetico
Cardiometabolic Risk
Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes
Rawshani A et al., New Engl J Med 2018, 379: 633-644
Swedish National Disease Register: 271,174 T2DM, matched with 1,355,870 controls
Benefici del decremento ponderale (2-9 kg)
Riduzione dei fattori di rischio:
▪ Riduzione p.a.: 5-20 mmHg/ 10 kg
▪ Riduzione colesterolo LDL 10-15%
▪ Riduzione della mortalità totale (16-65%)
Risultati ottenibili
con misure igienico-dietetiche
1 Gestione del rischio globale nel paziente diabetico
Chaturvedi 1995, Eriksson 1998 ;
Wilson 2000
Benefici della cessazione del fumo
▪ Nel post infarto: O.R. mortalità 0,54 (0,46-0,62)
Benefici dell’esercizio fisico moderato (20’-30’ al dì o a gg alterni)
Riduzione dei fattori di rischio:
• Aumento HDL
• Riduzione P.A.
• Riduzione insulino-resistenza
• Riduzione della patologia coronarica del 35-55%
(Manson 1992, Lakka 1994)
• Riduzione della mortalità CV (31%) e totale (29%)
• (Bijnen 1998)
Benefici della dieta iposodica:
• Riduzione p.a. 8.9/ 4,5 mmHg
(Sacks FM, NEJM 2001)
Risultati ottenibili
con misure igienico-dietetiche
1
Gestione del rischio globale nel paziente
diabetico
Interventi multifattoriali:
• Modifiche comportamentali
• Abitudine al Fumo
• Abitudini Alimentari
• Obesità-Sovrappeso
• Attività fisica-Sedentarietà
Modifiche dello stile di vita
1
2 Profilo Glicemico 3 Assetto Lipidico 4 Pressione Arteriosa 5 Nefropatia
Gestione del rischio globale nel paziente diabetico
Benefici del decremento ponderale (2-9 kg)
Riduzione dei fattori di rischio:
▪ Riduzione p.a.: 5-20 mmHg/ 10 kg
▪ Riduzione colesterolo LDL 10-15%
▪ Riduzione della mortalità totale (16-65%)
Risultati ottenibili
con misure igienico-dietetiche
1 Gestione del rischio globale nel paziente diabetico
Chaturvedi 1995, Eriksson 1998 ;
Wilson 2000
Benefici della cessazione del fumo
▪ Nel post infarto: O.R. mortalità 0,54 (0,46-0,62)
Profilo Glicemico
2
Interventi multifattoriali
Glicemia diurna
Kleefstra N, et al. Neth J Med. 2005;63:215-21. Monnier L, et al. JAMA. 2006;295:1681-7. Cerriello A, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006;16:453-6. Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8:573-84. Marrett E, et al.
Diabetes Obes Metab. 2009;11:1138-44.
Fluttuazioni eccessive dei livelli glicemici nell’arco della giornata sostengono i sintomi e le complicanze e peggiorano la QoL
…aumentando lo stress ossidativo ….
2
Profilo Glicemico
Holman R et Al. N Engl J Med 2008; 10.1056/NEJMoa0806470
UKPDS 80
-13% -36%
Studio DCCT-EDIC
-42% (9- 63%) p=0.02
Incidenza cumulativa di ogni eventocardiovascolare predefinito
The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications (DCCT/EDIC) Study N Engl J Med 2005;353:2643- 2653
Terapia intensiva fin dall’inizio della malattia riduce gli eventi c.v. a
lungo termine
Gaede P. et al. N Engl J Med, 2008: 358,580
43
2
Recommendation for glycaemic control in in patients with diabetes
ESC 2019
2
Recommendation for glycaemic control in in patients with diabetes
ESC 2019
2
3
Assetto Lipidico
2016 vs 2019 ESC/EAS Guidelines: LDL-C Targets
Very high CV risk
LDL-C reduction of ≥ 50% from baseline AND LDL-C goal < 55 mg/dL (< 1.4 mmol/L)
are recommended
High CV risk
LDL-C reduction of ≥ 50% from baseline AND LDL-C goal < 70 mg/dL (< 1.8 mmol/L)
are recommended
Moderate risk LDL-C goal < 100 mg/dL (< 2.6 mmol/L) should be considered
Low risk LDL-C goal < 116 mg/dL (< 3.0 mmol/L) may be considered
LDL-C goal < 70 mg/dL (< 1.8 mmol/L) or
≥ 50% reduction if baseline level 70–135 mg/dL (1.8–3.5 mmol/L) is recommended
LDL-C goal < 100 mg/dL (< 2.6 mmol/L) or
≥ 50% reduction if baseline level 100–200 mg/dL (2.6–5.2 mmol/L) is recommended
LDL-C goal < 115 mg/dL (< 3.0 mmol/L) should be considered
3
Assetto Lipidico
Recommendation for the management of blood pressure in patients with diabetes and pre-diabetes
ESC 2019
4
PRESSIONE ARTERIOSA
Recommendation for the management of blood pressure in patients with diabetes and pre-diabetes
4
ESC 2019
Cause di Insufficienza Renale Cronica
Ipertensione 30%
Diabete 34%
Nefropatie parenchimali
15% Cause urologiche
6%
Cause sconosciute 7%
APKD 4%
Altre cause 4%
5
Nefropatia
5
La gestione del paziente diabetico non contempla solo la terapia della iperglicemia.
La letteratura evidenzia che per ridurre il rischio
cardiovascolare bisogna agire sulla prevenzione ed il controllo dei fattori di rischio, raggiungendo tutti gli
obiettivi terapeutici.
