DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER L’AMMISSIONE ALLA GARA
(resa ai sensi degli artt.46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000)
DA ALLEGARE ALL’OFFERTA RELATIVA ALLA GARA PER L’APPALTO MEDIANTE PROCEDURA APERTA (PUBBLICO INCANTO) DEI LAVORI DI “REALIZZAZIONE PARCHEGGIO ED AREA A VERDE ATTREZZATA CAPEZZANO MONTE”.
Importo a base d’asta per lavori: € 723.500,00 Oneri per la sicurezza: € 36.500,00 Codice identificativo Gara (CIG): 0783209482 C.U.P.: G49D09000250005
N.B. la ditta partecipante deve cancellare le parti della presente dichiarazione sostitutiva che non la interessano.
Il sottoscritto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato il _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ residente in _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,via/Piazza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ , in qualità di:
□
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(specificare la carica sociale o titolo della rappresentanza legale)
□
Procuratore, giusta procura generale/speciale Rep. n. _ _ _ _ _ _ in data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ a rogito del notaio _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ che si allega in originale o in copia conforme,della ditta _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede legale nel Comune di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Provincia _ _ _ _ _ _ __Stato _ _ _ __ _ _ _ _ Via/piazza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede operativa nel Comune di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ Provincia _ _ _ _ _ Stato _ _ _ _ _ _ _ Via/piazza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Partita IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Registro ditte _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sede INPS competente di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Posizione INPS (matricola n.) _ _ _ _ _ _ _ _ Sede INAIL competente di _ _ __ _ _ _ _ _ _ Posizione INAIL (codice ditta _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _) Cassa Edile di _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ Codice Impresa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Marca da
bollo legale
€ 14,62 (ogni 4 pagine)
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C.C.N.L. applicato ai lavoratori dipendenti _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ Tel. N. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con espresso riferimento alla ditta che rappresento, visto l’art. 76 del D.P.R. 445/00, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e incomplete
DICHIARA
Ai sensi dell’art. 34 del D. Lgs. 163/06 e ss.mm., di partecipare alla gara come:
A impresa singola;
oppure
B impresa singola consorziata
C capogruppo di una associazione temporanea o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (oppure da costituirsi fra le imprese) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ oppure
D mandante di una associazione temporanea o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (oppure da costituirsi fra le imprese _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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E consorzio di cui al comma 1, lett. b);
F consorzio di cui al comma 1, lett. c);
G consorzio di cui al comma 1, lett. e);
H operatore economico, ai sensi dell’articolo 3, comma 22, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi.
DICHIARA INOLTRE
1)- che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di ………..per la seguente attività:
………
………
e che, pertanto, il relativo codice di attività (ai fini della compilazione del modello GAP) è il seguente:………
ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
a) numero di iscrizione………...
b) data di iscrizione………
c) durata della ditta/data termine……….
d) forma giuridica
e) i seguenti nominativi e le esatte generalità (ivi compresi il codice fiscale e l’esatta residenza) dei componenti attualmente in carica degli organi di amministrazione della ditta, nonché i poteri loro conferiti :
………
………
………
………
………
………
f) - il/i seguente/i nominativo/i ed i dati anagrafici (ivi compresa l’esatta residenza) riferiti al o ai direttore/i tecnico/i
………
………
………
………
2) - che l’impresa non si trova in stato di liquidazione o di fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo e che alcune delle predette procedure non si sono verificate nel quinquennio anteriore alla gara e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tale situazione;
3) - che la ditta possiede i requisiti di ordine generale di cui al combinato disposto dell’art. 17 del DPR 34/2000 e ss.mm. ed integrazioni e dell’art. 38 del Dlgs 163/2006 e ss.mm. ed integrazioni;
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4) - che sia lo scrivente che i soggetti di cui ai punti al precedente punto 1) lett. e) ed f) non si trovano nelle condizioni previste dall’art. 38 del D. Lgs. 163/06 e ss.mm. ed integrazioni, che comportano l’esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti e di stipula dei relativi contratti.
4.bis – che, per quanto riguarda lo scrivente e i soggetti di cui al precedente punto 1) lett. e) ed f, dal certificato del casellario giudiziale risulta …………...(vedi dichiarazione richiesta nel disciplinare di gara al punto II.2) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DEI CERTIFICATI DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E CARICHI PENDENTI).
4.ter – che, per quanto riguarda lo scrivente e i soggetti di cui al precedente punto 1) lett. e) ed f, dal certificato dei carichi pendenti risulta ...(vedi dichiarazione richiesta al punto nel disciplinare di gara al punto II.2) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DEI CERTIFICATI DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E CARICHI PENDENTI).
4 quater
□
– che a carico dei soggetti suddetti, relativamente ai requisiti autocertificabili di cui alla lettera c) dell’art. 38 del Dlgs 163/2006, non sussistono sentenze di condanna , senza o con il beneficio della non menzione, e/o irrogazione di pene patteggiate e/o decreti penali di condanna, ovvero(in alternativa)
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– che sussistono i precedenti penali di cui alla allegata elencazione (allegare eventuale elencazione dei precedenti penali);5) - che, per quanto a conoscenza, a carico dei sigg.ri……….
………
………
………
………
………
………
……….
che, nella ditta, hanno ricoperto le cariche indicate al precedente punto 1) lett. e) ed f) e sono cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di cui in oggetto, non ricorrono le condizioni prescritte dall’art. 38 del D. Lgs. 163/06 che comportano l’esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti e di stipula dei relativi contratti e che a carico degli stessi, relativamente ai requisiti autocertificabili di cui alla lettera c) dell’art. 38 del Dlgs 163/2006, non sussistono sentenze di condanna , senza o con il beneficio della non menzione, e/o irrogazione di pene patteggiate e/o decreti penali di condanna;
In alternativa o ad integrazione del punto 5):
5 bis) - che per quanto concerne i sigg.ri ………
………
………
………
………
………
i quali hanno ricoperto le cariche indicate al precedente punto 1) lett. e) ed f) e sono cessati dalle stesse nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, nei cui confronti sia
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stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure di applicazione dalla pena su richiesta - ai sensi dell’art.444 del c.p.p. - la ditta si è dissociata completamente dalla condotta penalmente sanzionata, adottando, i seguenti atti e misure adeguati al caso:
………
………
………
………
………
6) - che a carico del/i legale/i rappresentante/i e direttore/i tecnico/i della ditta non sussistono alcune delle circostanze ostative previste nella vigente legislazione antimafia;
7) - che l’impresa non si trova nelle condizioni di controllo indicate all'art. 2359 c.c. con altre imprese che richiedano di partecipare alla gara;
In alternativa
7 bis) – che la/e impresa/e concorrente/i alla gara, rispetto alle quali, ai sensi dell’art. 2359 del C.C., la ditta si trova nelle condizioni di controllo diretto o come controllante o come controllata, sono:
………
………
………
e di avere, rispetto alla suddetta/e impresa/e, formulato autonomamente la propria offerta (la presente dichiarazione è corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta, inseriti in separata busta chiusa).
8) - che la ditta si trova in condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/99 (nel caso di imprese che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti, ma non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);
In alternativa:
8 bis) - che la ditta ha ottemperato alle norme della L. n. 68/99 art. 17 (nel caso di imprese che occupano più di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti e abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);
9) - che la ditta non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/01;
In alternativa:
9 bis) – che la ditta si è avvalsa dei piani individuali di emersione ai sensi della Legge n. 383/01, ma che il periodo di emersione è concluso;
10) - che in ottemperanza alle convenzioni dell’OIL la ditta utilizzerà materiale che è stato fabbricato da personale avente età minima di avviamento al lavoro;
11) - che l’impresa non partecipa alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora partecipi alla gara in associazione o in consorzio;
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12) – di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel progetto, ed in particolare nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;
13) - di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta. Di avere effettuato uno studio approfondito del progetto e degli elaborati progettuali, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza, in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
14) - di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, degli oneri previsti per la sicurezza dei lavoratori;
15) - l’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità e violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, contributi sociali, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza. A tale riguardo la ditta dichiara che l’Ufficio Territoriale dell’Agenzia delle Entrate di competenza è
………. (indicare precisamente e con completezza);
16) - che la ditta che rappresenta, nell’esecuzione dei lavori che formano oggetto del presente appalto, applicherà integralmente tutte le norme contenute nel CCNL per gli operai delle aziende industriali edili ed affini e negli accordi locali integrativi dello stesso, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori suddetti;
17) - che la ditta ha adempiuto correttamente all’interno della propria azienda a tutti gli obblighi contrattuali previsti dalla L. 327/2000 ed, in particolare, agli obblighi relativi alle disposizioni in materia di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere realizzati i lavori e di quelli derivanti dall’osservanza delle prescrizioni di sicurezza previste dalla normativa vigente in materia (Dlgs 81/2008 , Dlgs 106/2009).
nel caso di A.T.I. o GEIE non ancora costituito:
18) - che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a……….
………
………
………
………
e che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee di imprese.
in caso di partecipazione di consorzi e/o di singoli operatori consorziati:
19) – che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: ……….
………
………
………
………
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………
i quali possiedono i requisiti di ordine generale di cui all’art. 17 del D.P.R. 34/2000, ed in particolare che i soggetti indicati al c. 3 del suddetto articolo possiedono i requisiti indicati alle lettere a), b) e c) del c. 1 della norma sopra citata, e che la ditta/e consorziata/e che eseguirà/anno
i lavori è/sono
:………..…..
………
……….……… e che tale/i impresa/e consorziata/e non partecipa/no alla gara come concorrente singolo né in RTI.
19 bis) che l’impresa fa parte del Consorzio
………
……….., il quale non partecipa alla gara o vi partecipa in nome e per conto di imprese diverse. .
20 ) - che l'impresa o società intende subappaltare o concedere in cottimo i seguenti lavori, nei modi e tempi previsti dall’ art 118 del D.lgs. 163/06 e ai sensi dell’art.141 del D.P.R. 554/99
………
………
………
………
e che ai sensi dell’art.118 del D.lgs. 163/06 e ss.mm ed integrazioni, la ditta si impegna a trasmettere al direttore dei lavori entro 20 gg. dalla data di ciascun pagamento effettuato nei suoi confronti, copia delle fatture quietanzate relative ai pagamenti effettuati al subappaltatore o al cottimista.
21) - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30.06.2003 n. 196, che i dati personali e sensibili raccolti saranno trattati e conservati, anche con strumenti informatici, dall’ufficio richiedente esclusivamente ai fini di Legge e/o strettamente connessi alla gestione dei procedimenti amministrativi che riguardano la mia impresa, sia avviati d’ufficio, sia su nostra istanza.
22) sin d’ora di nulla eccepire nel caso l’Amministrazione comunale decida di non procedere all’aggiudicazione della gara.
23) di fissare, obbligatoriamente, il seguente domicilio per le comunicazioni:
:………..…….
………
24) di autorizzare il Comune di Pietrasanta ad inviare le comunicazioni inerenti la gara al seguente numero di fax ……….
25) di impegnarsi sin da ora, per ciò che concerne i pagamenti in caso di eventuale aggiudicazione, all’osservanza delle disposizioni di cui alla Legge n. 136/2010 e ss.mm.
(timbro dell’impresa) (firma del titolare o legale rappresentante)
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Nota Bene:
1) la firma del sottoscrittore deve essere sottoposta ad autentica, a pena di esclusione; in alternativa può essere allegata copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità del sottoscrittore;
2) in caso di partecipazione di consorzio, deve essere allegata copia dell’elenco delle ditte consorziate;
3) la domanda di partecipazione, in caso di partecipazione in ATI, dovrà essere presentata singolarmente da tutti i concorrenti costituenti l’ATI ( sia costituita che costituenda);
4) In caso di partecipazione di ATI costituenda, le imprese che intendono associarsi dovranno allegare apposito impegno a costituirsi, specificando le parti dell’appalto di competenza di ognuna e che in caso di aggiudicazione si costituiranno a norma di legge;
5) in caso di partecipazione di ATI costituita, allegare l’atto notarile di costituzione del raggruppamento di imprese, in originale o copia autenticata.
