Istanza di inserimento nell’elenco di cui all’avviso n. 1639
ALL’AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA DELLA PROVINCIA DI TORINO AVVISO N. 1639 PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI DI PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI E ATTIVITA’ ACCESSORIE DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A EURO 100.000,00
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Il/La sottoscritto/a ...
Nato/a a ... il ...
Codice Fiscale / Partita IVA ...
Telefono ... Fax ………. Cell. ...
Email...
Indirizzo al quale inviare eventuali comunicazioni:
...
Nella sua qualità di: Professionista singolo
Legale rappresentante di società di professionisti Legale rappresentante di società di ingegneria Legale rappresentante di consorzio stabile
Professionista associato nelle forme di cui alla Legge 1815/1939 e s.m.i.
CHIEDE
di essere inserito nell’elenco/negli elenchi di soggetti di cui al comma 1, lettere d), e), f), g) e h) dell'articolo 90 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. dell’Agenzia Territoriale per la Casa della Provincia di Torino, per l’affidamento di incarichi professionali per progettazione, direzione lavori e attività accessorie di importo stimato inferiore a Euro 100.000,00 per le seguenti attività e fasce di importo:
(barrare la casella che interessa e precisare la/e fascia/e di importo)
1. studio di fattibilità, progettazione preliminare, definitiva ed esecutiva e/o direzione lavori, misura e contabilità di lavori di opere edili;
fascia/fasce: ...
2. studio di fattibilità, progettazione preliminare, definitiva ed esecutiva e/o direzione lavori, misura e contabilità di opere strutturali;
fascia/fasce: ...
3. studio di fattibilità, progettazione preliminare, definitiva ed esecutiva e/o direzione lavori, misura e contabilità di opere impiantistiche;
fascia/fasce: ...
4. studio di fattibilità, progettazione preliminare, definitiva ed esecutiva e/o direzione lavori, misura e contabilità ai fini della Legge 818/1984 e s.m.i. e D.M. Interni 25/3/1985;
fascia/fasce: ...
5. studio di fattibilità, progettazione preliminare, definitiva ed esecutiva e/o direzione lavori, misura e contabilità ai fini del restauro di beni culturali;
fascia/fasce: ...
6. coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione e/o di esecuzione di opere edili;
fascia/fasce: ...
7. coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione e/o di esecuzione di opere strutturali;
fascia/fasce: ...
Barrare la casella che interessa
8. coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione e/o di esecuzione di opere impiantistiche;
fascia/fasce: ...
9. coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione e/o di esecuzione ai fini della Legge 818/1984 smi e D.M. Interni 25/3/1985;
fascia/fasce: ...
10. coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione e/o di esecuzione ai fini del restauro di beni culturali;
fascia/fasce: ...
11. verifiche di sicurezza, prevenzioni incendi e di idoneità statica;
fascia/fasce: ...
12. verifica dei requisiti acustici passivi nel corso della progettazione e/o nel corso dell’esecuzione;
fascia/fasce: ...
13. collaudi (statico e/o amministrativo):
fascia/fasce: ...
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità comporta l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 dello stesso d.P.R. 445/2000.
DICHIARA
a) di presentare la propria candidatura (barrare la casella che interessa) a.1) singolarmente;
a.2) come capogruppo di costituendo raggruppamento temporaneo formato da:
(indicare tutti i nominativi dei soggetti raggruppandi)
………..………;
………..………;
………..………;
………..………;
………..………;
………..………;
a.3) come mandante di costituendo raggruppamento temporaneo formato da:
(indicare tutti i nominativi dei soggetti raggruppandi)
………..………;
………..………;
………..………;
………..………;
………..………;
………..………;
e che in caso di affidamento dell’incarico si uniformerà alla disciplina dell'articolo 37 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. e sarà conferito mandato speciale con rappresentanza e funzioni di Capogruppo a:
……….………..…..
(solo per i raggruppamenti temporanei non ancora costituiti).
DICHIARA INOLTRE b) (per i liberi professionisti)
di possedere il seguente titolo di studio ………..………
di essere iscritto all’albo professionale del Collegio/dell’Ordine di ………..…………
al n. ………. dal ……….
c) (per gli studi associati)
di essere associato dello studio ………..
con sede in ……… Codice Fiscale ……….. partita I.V.A. ………
Professionisti associati sono: (indicare i dati di tutti i soggetti associati)
1 Cognome/Nome ……….. nat…. a ……… il ……….
titolo di studio ……… iscritto all’albo professionale del Collegio/dell’Ordine di
……… al n. ……….. dal ………..
2 Cognome/Nome ……….. nat…. a ……… il ……….
titolo di studio ……… iscritto all’albo professionale del Collegio/dell’Ordine di
……… al n. ……….. dal ………..
d) (per le società di professionisti, le società di ingegneria, i consorzi stabili)
la società/ il consorzio è iscritt…. nel registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di
………. come segue: (o iscrizione equivalente in base alla legislazione di altro Stato aderente alla U.E. se non italiana)
codice fiscale o partita IVA ...
denominazione ...
natura giuridica ...
sede legale in...
oggetto attività ...
Soci (nel caso di Sas o Snc) sono i Sigg.: (indicare i dati di tutti i soci)
Cognome/Nome ……… nat… a ……… il ………;
Cognome/Nome ……… nat… a ……… il ………;
Amministratori muniti di rappresentanza (nel caso di società di capitali, cooperative, consorzi) sono i Sig.: (indicare i dati di tutti gli amministratori)
Cognome/Nome ……… nat… a ……… il ………;
Cognome/Nome ……… nat… a ……… il ………;
che il/i direttore/i tecnico/i di cui all’articolo 53 del d.P.R. 554/1999 smi è/sono:
(solo per le società di ingegneria, indicare i dati di tutti i direttori tecnici)
Cognome/Nome ……… nat… a ……… il ………;
titolo di studio ……… iscritto all’albo professionale ……….
al n. ……… dal ………
e) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
f) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della L. 55/1990;
g) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
h) che, secondo motivata valutazione della Stazione Appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante,
i) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
j) che nell’anno antecedente la pubblicazione dell'Avviso non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
k) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
l) che non sussistono le cause di esclusione previste dall'art. 1 bis comma 14 della L. 383/2001 e s.m.i.
m) che la società non è destinataria di sanzioni interdittive della capacità di contrattare con la pubblica amministrazione ai sensi dell’art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 231/2001 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 36-bis, comma 1, del D.L. 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni nella legge 4 agosto 2006 n. 248;
n) (barrare la voce che interessa)
n.1) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge 12/3/1999 n. 68 e s.m.i.;
oppure
n.2) di essere in condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzione obbligatoria;
(solo per le società di professionisti, le società di ingegneria e i consorzi stabili - BARRARE LA CASELLA PRESCELTA o.1) oppure o.2) oppure o. 3) completandola con i dati richiesti
o) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente Avviso:
o.1) non è stata sostituita la figura del socio, del/gli amministratore/i munito/i di poteri di rappresentanza e del direttore tecnico,
oppure
o.2) è stata sostituita la/e figura/e del:
Qualifica……….Cognome/Nome... nato a...il ...
Qualifica……….Cognome/Nome... nato a...il ...
e nei confronti dello/gli stesso/i non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1, direttiva CE 2004/18
oppure
o.3) è stata sostituita la/e figura/e del:
Qualifica……….Cognome/Nome... nato a...il ...
Qualifica……….Cognome/Nome... nato a...il ...
e nei confronti dello/gli stesso/i è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 e che sono stati adottati atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;
p) l’inesistenza di rapporti di controllo con altre imprese concorrenti ai sensi dell’art. 2359 del c.c.
q) di aver adempiuto agli obblighi di sicurezza previsti dal D.Lgs. 81/2008;
r) (solo per le società di ingegneria) di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 53 d.P.R.
554/99 e s.m.i.;
s) (solo per le società professionali) di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 54 d.P.R.
554/99 e s.m.i.;
t) l'inesistenza delle situazioni di cui all'art. 51, commi 1 e 2, d.P.R. 554/99 e s.m.i.;
u) (solo per i raggruppamenti temporanei di cui all'art. 90, comma 1, lett. g) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) di prevedere la presenza di un professionista abilitato da meno di cinque anni all'esercizio della professione secondo le norme dello stato membro dell'Unione Europea di residenza;
v) che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero;
w) di accettare incondizionatamente l'obbligo ad espletare l'eventuale incarico affidato secondo il
"Sistema qualità A.T.C." e le indicazioni specifiche eventualmente stabilite dal Responsabile del procedimento o suo delegato;
x) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 90, comma 1, lettera h), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) di concorrere per i seguenti consorziati:
(indicare denominazione, sede legale e Codice Fiscale di ciascun consorziato)
……….
……….
……….
……….
……….
N.B: I soggetti consorziati individuati alla precedente lettera x) dovranno presentare, pena il non inserimento nell’elenco, dichiarazione a firma del legale rappresentante, con allegato valido documento di identità del sottoscrittore, contenente le dichiarazioni di cui alle precedenti lettere d), e), f), g), h), i), j), k), l), m), n), o), p), q), r) o s) del presente modello;
y) (barrare la voce che interessa)
di possedere l’abilitazione ai sensi della Legge 814/1984 e s.m.i. e D.M. Interni 25/3/1985 e di elencare nel curriculum professionale gli incarichi svolti negli ultimi 5 anni in materia di progettazione e/o direzione lavori ai fini dell’ottenimento di parere favorevole da parte dei VV.F. (solo per coloro che intendono candidarsi per l'attività di cui al punto 4) dell'Avviso)
di possedere la qualifica di restauratore di beni culturali ai sensi della vigente normativa e di elencare nel curriculum professionale gli incarichi svolti negli ultimi 5 anni in materia di restauro di beni culturali (solo per coloro che intendono candidarsi per l'attività di cui al punto 5) dell'Avviso)
di possedere l’attestato di frequenza al corso per coordinatore per la sicurezza (articolo 98 D.Lgs. 81/2008) e di elencare nel curriculum professionale gli incarichi svolti negli ultimi 5 anni in materia di coordinamento per la sicurezza (solo per coloro che intendono candidarsi per le attività di cui ai punti 6), 7), 8), 9) e 10) dell'Avviso)
di possedere la qualifica prevista dall'articolo 2, comma 6, della legge 447/1995 e s.m.i., di impegnarsi a comprovare l’avvenuto riconoscimento della competente Regione ai sensi della vigente normativa e di elencare nel curriculum professionale gli incarichi svolti negli ultimi 5 anni in materia di verifica dei requisiti acustici passivi (solo per coloro che intendono candidarsi per l'attività di cui al punto 12) dell'Avviso)
z) di impegnarsi a produrre, su richiesta di A.T.C., ogni documentazione attestante la veridicità dei curricula presentati.
Data ………
………
(Firma per esteso del dichiarante) (riferirsi a punto 1.1) dell’Avviso per i soggetti
che devono sottoscrivere)
Allegare, a pena di non inserimento nell'elenco, copia fotostatica di un valido documento d’identità del dichiarante
Ulteriori Istruzioni e norme per la compilazione
1) La dichiarazione va correttamente compilata in ogni sua parte: anche nel caso di coincidenza fra legale rappresentante e direttore tecnico va specificato a chi spettino i rispettivi ruoli.
2) Barrare le parti che non interessano.
3) Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati è possibile allegare fogli aggiuntivi 4) per informazioni telefonare ai nn. 011/31.30.423/400/429
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (MODELLO B)
di cui al punto 1.2) dell'Avviso n. 1639
Avviso n. 1639
ALL’AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA DELLA PROVINCIA DI TORINO AVVISO N. 1639 PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI DI PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI E ATTIVITA’ ACCESSORIE DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A EURO 100.000,00
Il/La sottoscritto/a ...
Nato/a a ... il ...
In qualità di (1) ...
ai sensi dell'art. 46 d.P.R 445/2000, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità comporta l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R.
445/2000
DICHIARA
- l’inesistenza delle situazioni indicate al comma 1 lettere b) e c) dell’art. 38 del D.Lgs 163/2006 - l’assenza di procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.
3 legge 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 575/1965
- l’inesistenza di sentenze di condanne passate in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’ art. 444 del c.p.p.
per reati gravi in danno dello stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all’ articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18
-
oppure
:- di aver riportato: (indicare ruolo, imputazione, condanna indicando tutte le condanne anche quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione e /o i procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 legge 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 575/1965)
...
...
...
...
...
Data...
...
(Firma per esteso del dichiarante)
(1) La presente autocertificazione deve essere resa, a pena di non inserimento nell'elenco, da ogni soggetto interessato:
professionista singolo
professionista capogruppo/procuratore di raggruppamento temporaneo professionista mandante di raggruppamento temporaneo
professionista associato nelle forme di cui alla legge 1815/1939 e s.m.i.
legale rappresentante di società di professionisti, società di ingegneria, consorzio stabile direttore tecnico di società di ingegneria
Agenzia Territoriale per la Casa della Provincia di Torino - ALLEGATO CPagina 1 II sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta dell’ATC, a fornire elementi probanti Data ____________________Firma ____________________________________ (1) Classe e Categoria: rif. all’articolo 14 della Legge 143/1949 s.m.i. e successivo Decreto Ministero della Giustizia 4/4/2001(2) Importo del compenso: importo al netto di oneri previdenziali/assicurativi, spese ed I (3) Attività svolta: studio di fattibilità1 preliminare2 definitivo3 esecutivo4 direzione lavori5 coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione6 coordinamento per la sicurezza in fase di esecuzione7 collaudo statico8 collaudo amministrativo9 verifiche di sicurezza10 verifiche di prevenzioni incendi 11 verifica di idoneità statica12 verifica dei requisiti acustici passivi 13 IL MODULO DEVE ESSERE SOTTOSCRITTO in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo; in caso di raggruppamento temporaneo di cui all'art. 90, comma 1, lett. g), D.Lgs. 163/200 s.m.i. non ancora costituito, da ciascun soggetto componente il raggruppamento; in caso di raggruppamento temporaneo di cui all'art. 90, comma 1, lett. g), D.Lgs. 163/200 s.m.i. già costituito, dal procuratore del suddetto raggruppamento; in caso di studio associato ai sensi della Legge 1815/1939 e s.m.i., da tutti i componenti l studio associato; in caso di società di professionisti ovvero di società di ingegneria ovvero di consorzi stabili dal legale rappresentante.
AVVISO N. 1639 PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI DI PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI E ATTIVITA’ ACCESSORIE DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A EURO 100.000,00 CURRICULUM PROFESSIONALE - elenco incarichi professionali ultimati e approvati nel quinquennio antecedente (uno per tipologia di incarico per la quale il candidato intende presentarsi) TIPOLOGIA DI INCARICO ____________________________________________________________________________________________________________________ (Indicare il tipo di opera e di lavoro, e la fascia di importo per cui è richiesto l’inserimento nell’elenco – rif. Avviso; N.B. il presente Curriculum deve essere presentato per ogni tipo di elenco) Periodo d esecuzioDescrizione sintetica dell’interventoCommittenteCosto totale opera (€}
Classe e Categoria (1) Importo del compenso (2)
Attività svolta (3) Iniziofin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati è possibile allegare fogli aggiuntivi
