Prot. n.
Data
Istituto Comprensivo Statale “ SEGANTINI”
Di ASSO
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AD ESERCITARE LA LIBERA PROFESSIONE
AL DIRIGENTE SCOLASTICO I.C. “SEGANTINI” - ASSO
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________
residente a____________________________in via _________________________________
in servizio presso questo Istituto Comprensivo in qualità di insegnante di _________________
dal __________________ presso la scuola dell’Infanzia/Primaria/Secondaria I grado di__________________________ per l’anno scolastico _______________________
CHIEDE
l’autorizzazione ad esercitare la libera professione di______________________________________
Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, che tale professione non è di pregiudizio all’assolvimento di tutte le attività inerenti alla funzione docente ed è compatibile con l’orario di insegnamento e di servizio.
In fede Data _______________ _______________________
RISERVATO ALL’UFFICIO
Vista la richiesta dell’insegnante _______________________________________________ prot. n.
_____________ del ______________ e la dichiarazione di non pregiudizio all’assolvimento delle attività inerenti la funzione docente e di compatibilità con l’orario di servizio:
□ SI AUTORIZZA
□ NON SI AUTORIZZA
Il Dirigente Scolastico Prof. ssa Antonia Licini
