40-04 Richiesta di autorizzazione ad esercitare la libera professione – I.C. "G. Segantini" Asso

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Prot. n.

Data

Istituto Comprensivo Statale “ SEGANTINI”

Di ASSO

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AD ESERCITARE LA LIBERA PROFESSIONE

AL DIRIGENTE SCOLASTICO I.C. “SEGANTINI” - ASSO

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________

residente a____________________________in via _________________________________

in servizio presso questo Istituto Comprensivo in qualità di insegnante di _________________

dal __________________ presso la scuola dell’Infanzia/Primaria/Secondaria I grado di__________________________ per l’anno scolastico _______________________

CHIEDE

l’autorizzazione ad esercitare la libera professione di______________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, che tale professione non è di pregiudizio all’assolvimento di tutte le attività inerenti alla funzione docente ed è compatibile con l’orario di insegnamento e di servizio.

In fede Data _______________ _______________________

RISERVATO ALL’UFFICIO

Vista la richiesta dell’insegnante _______________________________________________ prot. n.

_____________ del ______________ e la dichiarazione di non pregiudizio all’assolvimento delle attività inerenti la funzione docente e di compatibilità con l’orario di servizio:

□ SI AUTORIZZA

□ NON SI AUTORIZZA

Il Dirigente Scolastico Prof. ssa Antonia Licini

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