b) Irreperibilità delle immagini radiografiche scattate prima dell’intervento;

2. MATERIALI E METODI

Sono stati valutati 18 pazienti che nel periodo tra Marzo 2001 e Maggio 2014 sono stati trattati con innesto spongioso olecranico e fissazione con vite tipo AO/ASIF (ASNIS Micro Stryker® 3.0 mm) per una pseudoartrosi sintomatica del corpo dello scafoide. I criteri di esclusione dallo studio sono stati:

a) Frattura bilaterale dello scafoide (non avrebbe reso possibile la comparazione con un polso sano);

b) Irreperibilità delle immagini radiografiche scattate prima dell’intervento;

c) Aver subito l’intervento di innesto spongioso olecranico da meno di 12 mesi.

2.1 Modalità di intervento

In tutti i casi è stata eseguita un’anestesia del plesso brachiale. La

pseudoartrosi è stata esposta mediante l’approccio volare di Russe, modificato

da Garcia-Elias ⁸⁸ (incisione volare di 25-30 mm lungo il lato radiale del

FCR). A questo punto è stata aperta la capsula articolare del polso ed è stato

esposto lo scafoide; nel far questo, quando possibile, sono stati sezionati

solamente i due terzi prossimali del legamento radio-scafo-capitato.

Le superfici sclerotiche sono state sottoposte quindi a borraggio, rimuovendo tutto il tessuto fibroso presente fino ad ottenere il sanguinamento del tessuto vitale sottostante.

L’innesto osseo è stato prelevato tramite una incisione verticale di 30 mm in corrispondenza dell’olecrano ipsilaterale. Una volta incise cute e sottocute, sono stati creati due lembi di periostio ed è stato esposto il tessuto osseo corticale. A questo punto è stata creata una sorta di “finestra” nella corticale ossea di 30 x 10 mm, mantenendo come “cardine” il suo bordo prossimale; il tessuto osseo spongioso sottostante è stato quindi prelevato e posizionato

Aspetto delle superfici ossee dopo il loro borraggio.

La finestra corticale è stata quindi richiusa utilizzando come rinforzo i due lembi periostali creati in precedenza che sono stati adeguatamente suturati al fine di prevenire la formazione di ematomi.

La dorsiflessione del semilunare, qualora presente, è stata ridotta utilizzando la tecnica joystick: essa si basa sull’inserimento di un filo di Kirschner di 1,2 mm all’interno del versante volare del semilunare stesso il quale viene quindi utilizzato per muovere l’osso in direzione dorso-volare. A questo punto è stata fissata la pseudoartrosi mediante l’inserimento di un filo di Kirschner da 1,2 mm lungo l’asse maggiore dello scafoide. Un amplificatore di brillanza è stato utilizzato per controllare il giusto posizionamento del filo metallico.

Il momento del prelievo dell’innesto osseo spongioso olecranico.

Dopo la ricostruzione della sua lunghezza, lo scafoide è stato boccato con l’innesto osseo autologo. Successivamente è stata inserita una vite cannulata di titanio con testa a basso profilo e del diametro di 3.0 mm (ASNIS Micro Stryker® 3.0 mm) in direzione disto-prossimale ⁸⁹ . Il posizionamento della vite è stato verificato utilizzando ancora una volta l’amplificatore di brillanza.

I criteri che ci siamo prefissati per ottenere un ottimale posizionamento della

vite sono stati i seguenti ^5,90 : a) posizionare la vite quanto più possibile

parallelamente all’asse maggiore dello scafoide e perpendicolarmente alla

rima di frattura per massimizzare il grado di compressione; b) evitare il

conflitto tra la testa della vite e la superficie articolare del trapezio come

descritto da Leventhal ⁹⁰ , anche a patto di doverla inclinare di qualche grado

rispetto alla direzione dell’asse longitudinale dello scafoide e della rima di

frattura; c) spingere la filettatura della vite oltre la rima di frattura in modo da

ottenere una azione compressiva; d) evitare la erosione della superficie

articolare del radio da parte della punta della vite durante i movimenti di

flessione ed estensione; e) ridurre la ampiezza dell’angolo scafo-lunato nel

caso in cui fosse presente una dorsiflessione del semilunare.

Alla fine della procedura il polso è stato immobilizzato con un gesso antibrachio-metacarpale con I° MP inclusa per 4 settimane. Al termine della immobilizzazione il paziente ha iniziato la mobilizzazione proteggendo il polso con uno splint per altre due settimane. Dopo l’intervento i pazienti sono stati sottoposti a visite di follow-up a 30 giorni, 60 giorni e poi 6 mesi ed 1 anno, prima della visita prevista per l’esecuzione di questo studio.

2.2 Caratteristiche cliniche e demografiche

Ogni paziente è stato interrogato seguendo un questionario strutturato che includeva i dati anagrafici, data e lato della frattura (annotando anche il lato

Aspetto definitivo del focolaio pseudoartrosico dopo l’innesto osseo e il

posizionamento della vite di fissaggio.

della mano dominante), sintomi post-frattura, data dell’intervento di correzione della pseudoartrosi, data della eventuale rimozione della vite di fissaggio e sviluppo di complicanze dell’intervento (in corrispondenza dello scafoide o anche del sito donatore).

Ciascuno dei pazienti è stato quindi sottoposto al questionario PRWE (Patient Rated Wrist Evalutation), elaborato negli anni ’80 e composto da 15 quesiti

suddivisi in 2 gruppi (Appendice 1): il primo gruppo (composto da 5

domande) mira alla valutazione del dolore provato dai pazienti con patologie

del polso, il secondo gruppo (composto da 10 domande) è strutturato in modo

da quantificare il grado di disabilità nelle attività della vita quotidiana. Il

punteggio minimo ottenibile è di 0 punti (nessun dolore né disabilità) e quello

massimo di 100 punti (dolore costante e intenso e disabilità completa). Esso è

stato preferito agli altri sistemi di score in quanto affidabile, di breve durata e

regione-specifico ^92,93 . D’altro canto esso ha la limitazione di non riuscire a

differenziare i pazienti effettivamente asintomatici da quelli che non provano

né dolore né limitazione delle proprie attività quotidiane solamente perché

adottano misure di compenso (ad es. utilizzando la mano non fratturata) ^92,93 .

La mobilità attiva di entrambi i polsi (AROM) è stata valutata utilizzando un

goniometro articolare (Wright Medical Technology Inc.). Sono stati valutati i

movimenti di flessione, estensione, deviazione ulnare e radiale (Appendice 2).

E’ stata presa in considerazione la escursione articolare attiva in quanto più indicativa – rispetto a quella passiva – dell’impedimento funzionale articolare nella esecuzione delle attività quotidiane.

La forza di prensione è stata misurata utilizzando uno sfigmomanometro, secondo il metodo descritto da Hamilton et Al. ⁹⁴ . Il bracciale pneumatico è stato arrotolato su se stesso fino a formare un cilindro di circa 5 cm di diametro. Il paziente è stato quindi invitato a sedersi su di una sedia mantenendo entrambi i piedi a terra e paralleli tra di loro. A questo punto il bracciale pneumatico è stato consegnato in una mano e la mano controlaterale è stata appoggiata sul ginocchio del proprio lato. Al paziente è stato quindi chiesto di inspirare e espirare per alcuni secondi mentre il bracciale veniva gonfiato fino a circa 20 mmHg. Al segnale dell’operatore, il paziente doveva stringere il bracciale espirando profondamente e utilizzando il massimo della propria forza. E’ stato preso come valore di riferimento il migliore risultato su tre prove eseguite a distanza di 4-5 minuti per evitare l’interferenza dovuta all’affaticamento della muscolatura del polso. Il risultato ottenuto dal lato fratturato è stato quindi confrontato con quello ottenuto dal lato sano.

2.3 Parametri radiografici

Ciascun paziente è stato sottoposto alla valutazione radiologica di entrambi i

Healthcare). La tecnica amplioscopica è stata utilizzata al posto di quella classica radiografica dal momento che - pur patendo una minore risoluzione - consente di erogare una quantità nettamente inferiore di radiazioni ionizzanti per singolo scatto. La ottimizzazione della energia radiante assorbita è stata resa necessaria dal fatto che per ciascun paziente abbiamo previsto 10 scatti: 8 per il polso fratturato (in proiezione anteroposteriore, laterale, proiezione “per scafoide”, inclinazione radiale e ulnare a 45°, massima flessione e massima estensione del polso) e 3 per il polso sano (proiezione anteroposteriore, laterale e “per scafoide”). In ciascuna di queste immagini, a fianco del polso, abbiamo posizionato una piccola lamina di piombo della lunghezza standard di 1 cm da utilizzare come termine di paragone per le successive misurazioni.

Le immagini ottenute sono state quindi sottoposte a post-processing

utilizzando il software Adobe Photoshop CS5 (v. 12.0) per Windows; in

questo modo è stato possibile ottenere la inversione cromatica e aumentare il

livello di contrasto (avendo così a disposizione immagini più simili a quelle

radiografiche vere e proprie) oltre che eseguire la misurazione degli spazi

articolari e dell’angolo scafo-lunato. Ciascun paziente è stato invitato a

fornire le immagini radiografiche scattate prima dell’esecuzione

dell’intervento. Qualora non ne fossero più in possesso, le immagini suddette

sono state ricavate dal database radiologico della AOUP.

Esempio di una delle immagini ottenute utilizzando l’amplificatore di

I parametri presi in considerazione nella valutazione radiografica del polso sono stati: a) l’avvenuta consolidazione della frattura; b) il grado di artrosi del polso secondo Watson (il quale è stato confrontato con quello presente prima dell’intervento); c) il grado di degenerazione artrosica delle singole articolazioni peri-scafoidee; d) l’angolo scafo-lunato. Gli ultimi due parametri sono stati confrontati con quelli del polso controlaterale.

La artrosi peri-scafoidea è stata valutata misurando lo spessore di ciascuna delle rime articolari presenti attorno allo scafoide ovvero: a) articolazione radioscafoidea laterale (tra stiloide del radio e scafoide); b) articolazione radioscafoidea mediale (tra radio e polo prossimale dello scafoide) c) articolazione scafo-trapezio-trapezoidale (STT).

Spazi articolari analizzati nel nostro studio: a) articolazione

c

a

b

Tra tutti i parametri in grado di esprimere il grado di degenerazione artrosica, abbiamo scelto di valutare lo spessore della rima articolare dal momento che essa – come suggerito anche da Lim et Al. (1994) ⁹⁵ – esprime direttamente il grado di compromissione della cartilagine articolare che riveste quasi completamente lo scafoide – fenomeno tipico della artrosi. Esso inoltre, utilizzando la strumentazione a nostra disposizione, è molto più facilmente oggettivabile e quantificabile rispetto agli altri parametri che indicano la degenerazione artrosica articolare (osteofiti, geoidi e sclerosi subcondrale) ^57,96 . Tali misurazioni sono state eseguite in proiezioni prestabilite al fine di standardizzare i risultati: lo spazio stilo-scafoideo e radio-scafoideo sono stati misurati con il polso in ulnarizzazione (proiezione

“per scafoide”) mentre lo spazio scafo-trapezio-trapezoidale è stato valutato

con il polso in posizione neutra (proiezione antero-posteriore). La

misurazione è avvenuta utilizzando il fattore di ingrandimento 200X in modo

da aumentare la precisione nel posizionamento del cursore in corrispondenza

della superficie articolare selezionata. Per ciascuna articolazione abbiamo

effettuato tre misurazioni, registrando alla fine il valore della distanza minima

individuata. Lo spessore delle rime articolari del lato fratturato è stato

confrontato con quello del lato sano.

2.4 Analisi statistiche

Per i calcoli e le analisi statistiche è stato usato il software SPSS (IBM) in versione 16.0 per Windows.

Le variabili continue sono state espresse come media ± deviazione standard

(DS), mentre le variabili categoriche sono state espresse come percentuale di

frequenza. La associazione tra due variabili lineari è stata verificata

utilizzando il test-t di Student, utilizzando un livello di significatività del

95%. E’ stato calcolato il coefficiente di Spearman per verificare la esistenza

di una associazione tra dati disposti su scala ordinale; in particolare esso è

stato utilizzato per confrontare il periodo di tempo compreso tra l’intervento e

la visita di follow-up e: a) il grado di avanzamento della artrosi di polso, b) la

differenza tra lo spessore della rima articolare scafo-trapezio-trapezoidale del

lato sano e quella del lato fratturato; oltre a questo è stato utilizzato per

verificare l’esistenza di una correlazione tra il grado di avanzamento della

artrosi del polso e il periodo trascorso tra la frattura e l’intervento. Il

coefficiente di Spearman è stato utilizzato al posto del coefficiente di Pearson

in quanto test non parametrico e per questo applicabile anche a variabili prive

di una distribuzione normale come quelle che abbiamo voluto confrontare in

questo studio.

La misurazione della forza di prensione è avvenuta prendendo come riferimento il miglior risultato su tre prove eseguite a distanza di 4-5 minuti l’una dall’altra in modo da evitare che l’affaticamento della muscolatura della mano potesse influenzare la misurazione stessa. I risultati sono stati stratificati in funzione dell’età, considerando la ovvia differenza di forza esercitata dal soggetto giovane rispetto a quello più anziano. Lo spessore delle rime articolari è stato misurato prendendo come riferimento il valore minimo fra tre misurazioni eseguite in punti diversi della stessa articolazione.

Tutte le valutazioni – sia quelle cliniche che quelle radiologiche - sono state

eseguite da due osservatori diversi dal chirurgo operatore al fine di ridurre al

minimo il bias.