CERTIFICATO DI AGIBILITÀ

(1)

Marca da bollo

€ 14,62

D O M A N D A DI

CERTIFICATO DI AGIBILITÀ

(Artt. 24 e 25 del D.P.R. 06 giugno 2001, n. 380 e successive modificazioni)

Al RESPONSABILE SETTORE TECNICO

COMUNE DI SAMASSI

Il/la sottoscritto/a o legale rappresentante della Società ________________________________________

_______________________________ residente/con sede a _______________________________ in Via ________________________________ n° ______ tel. n° __________________________ in qualità di (1) ______________________________ dell’edificio ad uso (2) _______________________________

sito in Via _____________________ n° _____________ dopo aver ultimato i lavori come da (3) ______________________________________ n° pratica ______________ in data _________________

n° prot. _________________ e successive varianti

C H I E D E

il rilascio del certificato di agibilità ai sensi degli artt. 24 e 25 del D.P.R. 06 giugno 2001, n. 380 e successive modificazioni ed integrazioni, nonché delle ulteriori vigenti disposizioni di legge e dei regolamenti comunali in materia urbanistica e di igiene.

IL RICHIEDENTE ______________________

data ______________________

NOTE:

(1) proprietario/a / altro;

(2) specificare la destinazione se residenziale, commerciale , uffici, altro;

(3) concessione, autorizzazione, D.I.A., stato di fatto.

(2)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (codice privacy) per i moduli dell’autocertificazione

Il COMUNE DI SAMASSI, titolare del trattamento, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge o regolamentari.

I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, disciplinanti l’accesso o l’erogazione del servizio richiesti.

I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.

I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell’esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000 e ss.mm. (cd. t.u. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla cd. autocertificazione).

Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7del codice privacy, ( accesso, aggiornamento, integrazione rettificazione, cancellazione, blocco e opposizione) rivolgendosi Responsabile del Servizio competente.

(3)

DOCUMENTI NECESSARI PER RILASCIO CERTIFICATO DI AGIBILITÀ

Il certificato di AGIBILITÀ riguarda gli edifici residenziali e gli edifici aventi altre destinazioni (industria, commercio, bar, scuole, ecc.);

□ Domanda in bollo da € 14,62 (VEDI MODELLO A). Le domande devono essere indirizzate all’Amministrazione Comunale, devono riportare gli estremi della concessione edilizia, autorizzazione, denuncia di inizio attività e relative varianti devono essere firmate dal proprietario dell'edificio.

□ N° 1 Marca da bollo da € 14,62;

□ Attestazione del versamento di € 51,65 per diritti di segreteria effettuato sul CCP n° 16430092 intestato al comune di SAMASSI – Tesoreria comunale – causale DIRITTI DI SEGRETERIA PER CERTIFICATO DI AGIBILITA’ .

□ Attestazione del versamento di € 15,49 per diritti di sopralluogo effettuato sul CCP n° 95820254 intestato a:

Azienda USL n° 6 Area Gen. Dip. Prevenzione – causale : DIRITTI PER SOPRALLUOGO – SERVIZIO IGIENE PUBBLICA ;

□ dichiarazione del direttore dei lavori o di tecnico abilitato, (redatta ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) di conformità al progetto approvato resa ai sensi dell’art. 25 del D.P.R. 06 giugno2001, n. 380 e successive modificazioni (VEDI MODELLO B);

□ dichiarazione del proprietario dell’immobile o intestatario della concessione, autorizzazione, D.I.A., (redatta ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) di conformità al progetto approvato resa ai sensi dell’art. 25 del D.P.R. 06 giugno 2001, n. 380 e successive modificazioni (VEDI MODELLO C);

□ copia collaudo cementi armati (art. 8 L. 05.11.1971 n° 1086) oppure dichiarazione del direttore dei lavori o tecnico abilitato che non sono state realizzate opere in C.A. o che gli elementi costruttivi assolvono una funzione di limitata importanza nel contesto statico dell'opera ( circ. Ministero LL.PP. di data 14.02.1974 n° 11951) (VEDI MODELLO D);

□ certificato di prevenzione incendi (Decreto del Ministero degli Interni 16.02.1982) oppure una dichiarazione del direttore lavori o tecnico abilitato che l'immobile non è soggetto alla vigente normativa in materia di prevenzione incendi (VEDI MODELLO E);

□ certificato di iscrizione al Nuovo Catasto Edilizio Urbano mediante presentazione di idonea documentazione e delle planimetrie;

□ dichiarazione inerente il superamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche. (L. 09.01.1989 n° 13 – D.M. nr. 236/1989 (VEDI MODELLO F);

□ documentazione di progetto se dovuto, in duplice copia degli impianti: elettrico, radiotelevisivo, elettronico, antenne e di protezione da scariche atmosferiche, di sollevamento (ascensori, montacarichi, scale mobili e simili), gas (impianto superiore a 34,8 KW), protezione antincendio, qualora previsto e non ancora presentato a norma dall'art. 1 L. 05.03.1990 n° 46, e art. 4 del D.P.R. 447/91;

Dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico rilasciato da ditta specializzata nel settore (D.P.R. n° 380 del 06.06.2001 art. 25 comma 1 lett. c );

Dichiarazione di conformità dell’impianto idrico – fognario rilasciato da ditta specializzata nel settore (D.P.R.

n° 380 del 06.06.2001 art. 25 comma 1 lett. c );

□ dichiarazione sostitutiva del proprietario di conformità degli impianti realizzati prima dell’entrata in vigore della Legge 05.03.1990 n° 46 (VEDI MODELLO G);

□ dichiarazione inerente il contenimento del consumo energetico negli edifici (VEDI MODELLO H);

□ documentazione in duplice copia dell'isolamento termico qualora previsto e non ancora presentato a norma della L. 09.01.1991 n° 10 - D.P.R. 412/93;

(4)

modello

B

AL RESPONSABILE SETTORE TECNICO

COMUNE DI SAMASSI

DICHIARAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’

DEL DIRETTORE LAVORI

CONFORMITA’ DELLE OPERE AL PROGETTO

resa nella forma di dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi dell’art. 47 del D.P.R.

28 dicembre 2000, n. 445

In riferimento alla concessione ad edificare / autorizzazione / denuncia di inizio attività di data ______________________ n°__________ e successive varianti rilasciata a rilasciata al/alla sig./sig.ra ____________________________________________________________________________________

per i lavori di __________________________________________________________________________

il sottoscritto ___________________________________________, in qualità di Direttore dei lavori, ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445), sotto la propria personale responsabilità:

D I C H I A R A

che i lavori sono conformi al/ai progetto/i approvato/i, e l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti.

IL DIRETTORE DEI LAVORI __________________________

data ________________

(5)

modello

C

AL RESPONSABILE SETTORE TECNICO

COMUNE DI SAMASSI

DEL PROPRIETARIO DELL’IMMOBILE

CONFORMITA’ DELLE OPERE AL PROGETTO

dichiarazione resa ai sensi del comma 1 dell’articolo 25 del D.P.R. 06 giugno 2001, n. 380 nella forma di dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

per i lavori di __________________________________________________________________________

il sottoscritto ___________________________________________, in qualità di proprietario dell’immobile, ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n.

445), sotto la propria personale responsabilità:

D I C H I A R A

ai sensi del comma 1 dell’art. 25 del D.P.R. 06 giugno 2001, nr. 380 “Testo Unico delle dipsosizioni legislative e regolamentari in materia edilizia”, la conformità dell’opera rispetto al progetto approvato, l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti.

Il Proprietario ____________________________

data ________________

(6)

modello

D

AL RESPONSABILE SETTORE TECNICO

COMUNE DI SAMASSI

DEL DIRETTORE LAVORI

OPERE NON SOGGETTE A COLLAUDO STATICO

Dichiarazione resa in riferimento al comma 1 dell’articolo 67 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380 nella forma di ichiarazione sostitutiva di atto notorio come definita dall’articolo 47 del D.P.R.28.08.2000, n. 445.

per i lavori di __________________________________________________________________________

D I C H I A R A

Che non sono state realizzate opere in conglomerato cementizio armato normale, nè opere in conglomerato cementizio armato precompresso, né opere a struttura metallica che hanno richiesto collaudo statico ai sensi del comma 1 dell’articolo 67 del D.P.R. 06 giugno 2001, n. 380

“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di edilizia”.

Che invece, le opere in cemento armato realizzate assolvono una funzione di limitata importanza nel contesto statico dell’opera (ai sensi della Circolare del Ministero dei lavori pubblici di data 14febbraio 1974 n. 11951).

data ________________

(7)

allegato

E

AL RESPONSABILE SETTORE TECNICO

COMUNE DI SAMASSI

ATTIVITA’ NON SOGGETTE A PREVENZIONE INCENDI

Dichiarazione resa ai sensi del comma 1 dell’articolo 24 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380 nella forma di dichiarazione sostitutiva di atto notorio come definita dall’articolo 47 del D.P.R. 28.08.2000, n. 445.

per i lavori di __________________________________________________________________________

DICHIARA

che nell’edificio e/o nella/e unità immobiliare/i oggetto dei lavori non è presente nessuna delle attività di cui al Decreto del Ministero degli Interni dd. 16 febbraio 1982, e pertanto non è soggetto alla vigente normativa in materia di prevenzione incendi.

data ________________

(8)

modello

F

AL RESPONSABILE SETTORE TECNICO

COMUNE DI SAMASSI

ELIMINAZIONE DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE

Dichiarazione resa ai sensi della lettera d, comma 3 articolo 25 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380 e dell’articolo 11 del D.M. 14 giugno 1989, n. 236 nella forma di dichiarazione sostitutiva di atto notorio come definita dall’articolo 47 del

D.P.R. 28.08.2000, n. 445.

per i lavori di __________________________________________________________________________

D I C H I A R A

che le opere sono state eseguite in conformità alle disposizioni di cui alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all’articolo 77, nonchè all’articolo 82 del D.P.R. 06 giugno 2001, n. 380 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di edilizia”.

data ________________

(9)

allegato

G

AL RESPONSABILE SETTORE TECNICO

COMUNE DI SAMASSI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CONFORMITA’ DEGLI IMPIANTI

Dichiarazione sostitutiva del certificato di conformità degli impianti ai sensi dell’art. 9 della Legge 05.03.1990 nr. 46 nella forma di dichiarazione sostitutiva di

atto notorio come definita dall’articolo 47 del D.P.R. 28.08.2000, n. 445.

per i lavori di __________________________________________________________________________

il sottoscritto ___________________________________________, in qualità di proprietario dell’immobile ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n.

445), sotto la propria personale responsabilità:

D I C H I AR A

che gli impianti di cui al comma 1 dell’articolo 1 della legge 05.03.1990 nr. 46 presenti nell’edificio sopraindicato sono stati realizzati prima dell’entrata in vigore della Legge 5 marzo 1990, nr. 46 e sono stati realizzati ed adeguati nel rispetto delle norme di sicurezza, conformemente alle disposizioni della Legge 5 marzo 1990, nr. 46 e procedimenti collegati.

Data

Il Proprietario

__________________________

(10)

allegato

H

AL RESPONSABILE SETTORE TECNICO

COMUNE DI SAMASSI

CONTENIMENTO DEL CONSUMO ENERGETICO NEGLI EDIFICI

Dichiarazione resa ai sensi della lettera C, comma 1, articolo 25 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380, della L.

09.01.1991 n. 10 e della L. 05.03.1990 n. 46 nella forma di dichiarazione sostitutiva di atto notorio come definita dall’articolo 47 del D.P.R. 28.08.2000, n. 445.

per i lavori di __________________________________________________________________________

il sottoscritto ___________________________________________, in qualità di direttore dei lavori dell’immobile ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445), sotto la propria personale responsabilità, in riferimento a quanto stabilito dalla lettera C, comma 1, articolo 25 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di edilizia” e al Titolo II della L. 09.01.1991 n. 10 “Norme per l’attuazione del Piano energetico nazionale in materia di uso razionale dell’energia, di risparmio energetico e di sviluppo delle fonti rinnovabili di energia”,

D I C H I A R A

sotto la propria responsabilità che le opere realizzate sono conformi a quanto previsto dalla Legge 09.01.1991, n. 10 “Norme per l’attuazione del Piano energetico nazionale in materia di uso razionale dell’energia, di risparmio energetico e di sviluppo delle fonti rinnovabili di energia”.

Data Firma e timbro

________________________

(11)

I

AL RESPONSABILE SETTORE TECNICO

COMUNE DI SAMASSI

CONFORMITA’ DEL PROGETTO ALLE NORME IGIENICO SANITARIE

Dichiarazione resa ai sensi del comma 1, articolo 20 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380 nella forma di dichiarazione sostitutiva di atto notorio come definita dall’articolo 47 del D.P.R. 28.08.2000, n. 445.

per i lavori di __________________________________________________________________________

il sottoscritto ___________________________________________, in qualità di direttore dei lavori dell’immobile ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445), sotto la propria personale responsabilità, in riferimento a quanto stabilito dalla comma 1, articolo 20 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di edilizia”,

D I C H I A R A

sotto la propria responsabilità che le opere realizzate sono conformi a quanto previsto dalle Norme Igienico sanitarie”.

data ________________