n. progressivo.Categoria dei lavori appaltatore subappaltatore

(1)

B C D

Franchigia ponderale

Dal Al (in milioni di Lire) (in Euro) (in milioni di Lire) (in milioni di Lire) (in milioni di Lire) (in Euro)

DATA FIRMA

subappaltatore

E

Importo utile ai fini della qualificazione

E=A E =A-[(B+C) - (D x A)/100]

se (B+C) < = [(DxA)/100]

n. progressivo.

Committente Luogo di esecuzione

Categoria dei lavori

Periodo dei lavori

A

ELENCO DEI LAVORI ESEGUITI NEL QUINQUENNIO :

Lavori eseguiti in qualità di:

(1) I lavori subappaltati in vigenza della legge 10 febbraio 1962, n. 57 debbono essere considerati tutti a "qualificazione non obbligatoria"

Importo totale dei lavori eseguiti e certificati

Importo dei contratti dei lavori subappaltati (1)

nella categoria prevalente e nelle

categorie a qualificazione non

nelle categorie a qualificazione

obbligatoria

se (B+C) > [(DxA)/100]

D=(30xB+40xC)/(B+C)

appaltatore

Riporto

Totale a riportare

Mod. 1

(2)

Dichiarazione relativa alla «Idoneità tecnica»

Il sottoscritto ………. nato a ………. il …../…./…… nella qualità di ………

della ………..……. con sede legale in …...……… Via/Piazza ………, n° civico ………

partita IVA / Cod. Fiscale

ai fini della dimostrazione del possesso della «adeguata idoneità tecnica» compresa tra i requisiti di ordine speciale richiesti dal bando di gara ……… relativo a

………..…… pubblicato su ……….. in data …………..…da ……….

D I C H I A R A

che l’importo utile dei lavori diretti dal proprio Direttore Tecnico ……….. ……….., ……… è stato di L. ……… come risulta dal seguente elenco:

ATTESTA,

DATA FIRMA

……….………. ………

Importo totale dei la- vori eseguiti e certifi- cati

Mod. 2

(3)

Dichiarazione relativa alla «Cifra D’affari»

I

l sottoscritto …….………. nato a………. il …../…./… nella qualità di

….……… della ……….…….con sede legale in ………..…….……… Via/Piazza

………….………, n° civico ………

partita IVA / Cod. Fiscale

ai fini della dimostrazione del possesso della «adeguata capacità economica e finanziaria» compresa tra i requisiti di ordine spe- ciale richiesti dal bando di gara ……… relativo a ……… pubblicato su ……….. in data

…………..…da ………...

D I C H I A R A

che la cifra complessiva d’affari conseguita dalla sopraindicata ………..…. nei 5 anni che vanno dal

….…. al ….…. è

stata di:

Eu r o L i r e

che, nella cifra d’affari sopra indicata, la componente imputabile a ricavi per prestazioni in costruzioni conseguita tramite attività diretta ed indiretta, è stata di:

Eu r o L i r e

come risulta dalla seguente tabella di ripartizione:

che, ai fini del rispetto delle percentuali minime dell’adeguato organico medio annuo e dell’adeguata dotazione di attrezzature tecniche, la cifra d’affari, imputabile ad attività di costruzione, utile per la dimostrazione dell’ ”adeguata capacità economica e finanziaria “, è pari a:

Eu r o L i r e

DATA FIRMA

……….………. ………

Attestazione di veridicità

Il sottoscritto ………. nato a ………. il …../…./… nella qualità di Presi- dente del Collegio Sindacale¹della ………..……. con sede legale in …...………., Via/Piazza ………, n°

………

sotto la propria personale responsabilità,

ATTESTA,

ai sensi del combinato disposto dell’articolo 4, della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni e dell’articolo 2 del D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403, che quanto dichiarato dal sig. ……….. in qualità di

………. della suddetta società corrisponde a verità.

DATA FIRMA

……….………. ………

1 Ovvero, in mancanza di tale organo: “ nella qualità di Revisore Contabile, iscritto al relativo regi- stro di cui al decreto legislativo 27 gennaio 1992, n. 88, presso il Tribunale di ………..….con n………..

Mod. 3

(4)

Dichiarazione relativa alle «Attrezzature, mezzi d’opera ed equipaggiamento tecnico»

Il sottoscritto ………. nato a ………. il …../…./… nella qualità di

………. ……….………...….. della ………..……. con sede legale in …...………Via/Piazza ………, n° civico …

ai fini della dimostrazione del possesso della «adeguata dotazione di attrezzature tecniche» compresa tra i requisiti di ordine speciale richiesti dal bando di gara ……… relativo a ………..…… pubblicato su ……….. in data …………da

………...

D I C H I A R A

che le quote per ammortamenti, canoni di locazione finanziaria, canoni di noleggio, nonché per «ammortamenti figurativi»

sostenute dalla sopraindicata ………...…. nei 5 anni che vanno dal ….. al ….…. sono state com- plessivamente di:

Eu r o L i r e P e r c e n t u a l e s u l l a c if r a

d ’a f f a r i u t i l e im p u t a b i l e a ll ’ a t t i v it à d i c o s t r u zi o n i come risulta dalle seguenti tabelle:

Mod. 4

(5)

Il sottoscritto ………. nato a ………. il …../…./……nella qualità di Pre- sidente del Collegio Sindacale² della ………..……. con sede legale in ….……….,Via/Piazza ………, n° civico ………..

ATTESTA,

………. della suddetta società corrisponde a verità.

DATA FIRMA

……….………. ………

(6)

Dichiarazione relativa al «Numero medio di dipendenti»

Il sottoscritto ………. nato a ………. il …../…./…… nella qualità di

….……….… della …………..………..……. con sede legale in …...……… Via/Piazza

………, n° civico ………

ai fini della dimostrazione del possesso dell’ «adeguato organico medio annuo» compreso tra i requisiti di ordine speciale richiesti

dal bando di gara relativo a ……… ………..………..…..…… pub-

blicato su ……….. in data …………..…da ……….

D I C H I A R A

che il costo complessivo per il personale dipendente sostenuto dalla sopraindicata ………...….

nei 5 anni che vanno dal 199…. al 199…. è stato di:

Eu r o L i r e P e r c e n t u a l e s u l l a c if r a d ’ a f f a r i

u t i l e im p u t a b i l e a l l ’ a t t i v it à d i c o - s t r u zi o n i

come risulta dalla seguente tabella di ripartizione:

Il sottoscritto ………. nato a ………. il …../…./…… nella qualità di Presidente del Collegio Sindacale³ della ………..……. con sede legale in …...………..……., Via/Piazza ………, n° ci vico ………

ATTESTA,

………. della suddetta impresa corrisponde a verità.

DATA FIRMA

……….……….………. ………….……….………

Mod. 5

(7)

Dichiarazione

I l s o t t o s c r i t t o … … … . n a t o a … … … . i l … . . / … . / … … … nella qualità di ………..………..……….. , della ……….

con sede legale in …...………Via/Piazza ………, n° civico ………

ai fini della dimostrazione del possesso dei requisiti di ordine speciale richiesti dal bando di gara ……… relativo a

………..…… pubblicato su ……….. in data

…………..…da ………...………...

D I C H I A R A

ai sensi del combinato disposto dell’articolo 4, della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni e dell’articolo 2 del D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403, che la documentazione comprovate il suddetto possesso e consistente in:

a)………...……….

b)………...………

c)………..………..………..

è già stata presentata dalla scrivente a codesta stazione appaltante in occasione della partecipazione alla gara d’appalto di cui al bando n. del ….. per la realizzazione di …… e che la stessa è stata verificata positivamente ed è in corso di validità.

DATA FIRMA

……….………. ………

Mod. 6

(8)