J. Lehmann M. Retz M. Stöckle Blasenkarzinom

(1)

J. Lehmann M. Retz M. Stöckle Blasenkarzinom

Lehmann_Titelei.indd 1

Lehmann_Titelei.indd 1 03.09.2004 14:14:0903.09.2004 14:14:09

(2)

J. Lehmann M. Retz M. Stöckle

Blasenkarzinom

Mit 35 Abbildungen und 23 Tabellen

123

Lehmann_Titelei.indd Abs1:III

Lehmann_Titelei.indd Abs1:III 03.09.2004 14:14:1003.09.2004 14:14:10

(3)

Dr. med. Jan Lehmann Dr. med. Margitta Retz Professor Dr. med. Michael Stöckle Universitätskliniken des Dept. of Anatomy Universitätskliniken des

Saarlandes University of California Saarlandes

Klinik und Poliklinik für Box 0452 Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie San Francisco, CA 94143 Urologie und Kinderurologie

Kirrberger Straße USA Kirrberger Straße

66421 Homburg/Saar 66421 Homburg/Saar

ISBN 3-540-20504-7

Springer Medizin Verlag Heidelberg

Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;

detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikro verfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungs anlagen, bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechts gesetzes der Bundes- republik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergü- tungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechts gesetzes.

Springer Medizin Verlag.

Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne beson- dere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken schutz- gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Ge- währ übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Hanna Hensler-Fritton Projektbetreuung: Sabine Pleines Design: deblik, Berlin

Titelbild: deblik, Berlin

SPIN 10970980

Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg Druck: Saladruck, Berlin

Gedruckt auf säurefreiem Papier 18/3160 – 5 4 3 2 1 0

Lehmann_Titelei.indd Abs1:IV

Lehmann_Titelei.indd Abs1:IV 03.09.2004 14:14:1003.09.2004 14:14:10

(4)

V

In der Öffentlichkeit existiert das weit verbreitete Vorurteil, der medizinische Fortschritt spare das Thema »Krebs« vollständig aus und während der letzten Jahrzehnte habe es auf diesem Feld keine wesentliche Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten gegeben. Kaum ein Vorurteil geht an den vorhandenen Tatsachen weiter vorbei wie dieses, denn es gibt ihn eben doch, den Fortschritt bei der Behandlung der bösartigen Tumoren und es gibt ihn speziell bei den vier wichtigsten Tumoren des Urogenitaltraktes, nämlich dem Hodentumor, dem Prostatakarzinom, dem Nierentumor und eben auch beim Blasenkarzinom. Den dramatischsten Wandel haben wir sicherlich bei den bösartigen Tumoren des Hodens erlebt, wo die Heilungswahrscheinlichkeit im Laufe der letzten zwei bis drei Jahrzehnte fast an 100% herangebracht werden konnte. Beim Pro- statakrebs wurde seit der Jahrtausendwende in vielen Industrieländern ein deutlicher Rückgang der tumorbedingten Sterblichkeit dokumentiert, während sie in den Jahrzehnten zuvor stetig angestiegen war. Auch wenn endgültige Beweise ausstehen, so scheint es nicht unwahrschein- lich, dass diese erfreuliche Entwicklung wesentlich durch die verbesserten Möglichkeiten der Früherkennung und der dadurch weitverbreiteten kurativen Therapie bedingt ist. Beim Nieren- tumor erlaubt die Früherkennung durch den Ultraschall sogar immer häufiger, die betroffenen Patienten bei ausgezeichneter Heilungswahrscheinlichkeit organerhaltend zu operieren.

Demgegenüber hat das Blasenkarzinom während der letzten Jahre deutlich weniger Auf- merksamkeit auf sich gezogen, was aber keineswegs bedeutet, dass es nicht auch hier erhebliche Fortschritte gegeben hat: Gerade beim infiltrierenden Blasenkarzinom, einem hochmalignen Tumor, wurden die Behandlungskonzepte zunehmend besser standardisiert. Heilungsraten und postoperative Lebensqualität konnten substantiell verbessert werden, obwohl dieser Tumor noch bis weit in die 80er-Jahre hinein als schwer behandelbar galt. Es liegt also noch nicht lange zurück, dass es weitgehend dem Zufall überlassen war, ob man einem betroffenen Patienten überhaupt eine kurative Therapie angeboten hat und ggf. in welcher Qualität.

Aufgrund der zahlreichen technischen Schwierigkeiten hatte die Behandlung des infiltrierenden Blasenkarzinoms für viele Jahrzehnte und deutlich länger als bei den meisten anderen soliden Tumoren den Beigeschmack des verzweifelten Versuchs. Die damit einhergehenden Komplikationen und die oft erhebliche Einschränkung der Lebensqualität wurden als mehr oder minder unvermeidlich in Kauf genommen. Hier hat sich während der letzten beiden Jahr- zehnte erhebliches geändert: Die Operation des invasiven Blasenkarzinoms hat schrittweise den Charakter des experimentellen oder der Verzweiflungstat verloren, was für den Patienten mit einem signifikanten Fortschritt einhergeht: Verbesserte Operationsmethoden und verbesserte intensivmedizinische Nachbehandlung der Patienten hatten zur Folge, dass die Operationssterb- lichkeit, die noch in den 70er-Jahren des letzten Jahrhunderts deutlich über 10% lag, in Zentren mit entsprechender Erfahrung inzwischen klar unterhalb von 5% liegt. Dies trug dazu bei, dass solche Operationen auch bei Patienten in höherem Lebensalter oder bei Patienten mit Begleit- erkrankungen durchgeführt werden können. Darüber hinaus wurden seit Mitte der 80er-Jahre die zur Verfügung stehenden Harnableitungstechniken immer weiter modifiziert und verbessert, sodass man heute im Grunde jedem betroffenen Patienten eine Harnableitungstechnik anbieten kann, mit denen er die sozialen, sportlichen, kulturellen und – mit gewissen Einschrän- kungen und Vorbehalten – auch die sexuellen Aktivitäten wieder ausüben kann, die er vor der Operation gewohnt war. Die Radikaloperation des Blasenkrebses hat damit sehr viel vom früheren Charakter des verzweifelten Versuchs oder des experimentellen und verstümmelnden Eingriffs verloren.

Die Fortschritte bei der operativen Technik stellen aber nur die augenfälligste Verbesserung im Abklärungs- und Behandlungskonzept des Blasenkarzinoms dar. So steht auf der therapeuti- schen Seite auch die Chemotherapie inzwischen im Begriff, einen festen Platz im Behandlungs- konzept zu erringen. Auf der diagnostischen Seite werden grundlegende Veränderungen meist

Vorwort

Lehmann_Titelei.indd Abs1:V

Lehmann_Titelei.indd Abs1:V 03.09.2004 14:14:1103.09.2004 14:14:11

(5)

als weniger spektakulär empfunden, sie beeinflussen aber trotzdem maßgeblich die Behand- lungskonzepte und die Heilungswahrscheinlichkeiten. Aus diesem Grunde wurde den diagnostischen Aspekten in diesem Buch auch breiter Raum zur Verfügung gestellt: Dazu gehört das Kapitel über die histopathologische Beurteilung, in dem auch schon die aktualisierte TNM-Klas- sifikation vorgestellt wird, die wieder wesentlich stärker auf den fundamentalen Unterschied zwischen invasiven und nichtinvasiven Tumoren fokussiert. In diesen Kontext gehört auch die bildgebende Diagnostik, die von vielen z. B. in Verbindung mit der systemischen Chemotherapie für einen wesentlichen Motor des Fortschritts gehalten wird: Erst die verfeinerte Diagnostik der modernen Schnittbildverfahren soll eine so frühzeitige Diagnose der Tumorprogression nach Radikaloperation erlauben, dass kurative Maßnahmen auch in diesem Stadium möglich werden.

Nicht zuletzt ist in diesem Zusammenhang auch der gewaltige Zuwachs in unserem Verständnis der molekularen Veränderungen und der molekularen Signalwege in der Tumorzelle zu nennen:

Der Erkenntniszugewinn auf diesem Gebiet hat die Behandlung des individuellen Patienten bislang zwar noch nicht nachhaltig verändert. Dies wird in der nahen Zukunft aber sicher nicht so bleiben.

Das vorliegende Buch verfolgt das Ziel, nicht nur dem Urologen, sondern auch dem Nicht- urologen, vielleicht auch dem interessierten Laien eine Übersicht über wichtige Teilaspekte in Diagnostik und Therapie des Blasenkarzinoms zu bieten. Das Buch erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und ewige Wahrheit. Es stützt sich auf den Kenntnisstand von Herbst 2003 bis Frühjahr 2004. Die Themenauswahl fokussiert vor allem auf die Bereiche, wo die letzten Jahre durch Fortschritte, Veränderungen, aber auch durch Kontroversen geprägt waren. Eine Ausnah- me davon ist das Kapitel von T. Kälble über den Zusammenhang zwischen Umweltgiften und Blasenkarzinom. Auch wenn man das Thema aus heutiger Sicht mit dem Satz zusammenfassen könnte, dass derzeit bei der Entstehung von Blasenkrebs kein Umweltgift eine so wichtige Rolle spielt wie der Tabakrauch, sollte nicht in Vergessenheit geraten, dass es das Blasenkarzinom war, an dessen Beispiel die Menschheit während des 20. Jahrhunderts schrittweise den Zusam- menhang zwischen Umweltnoxen und Krebsentstehung zu begreifen gelernt hat.

Die Autoren der einzelnen Kapitel sind Experten auf ihrem jeweiligen Feld und waren ein- geladen, auch ihre persönliche Meinung einfließen zu lassen. Der sorgfältige Leser wird daher sicher auch Widersprüche und divergierende Meinungen entdecken können. Es war durchaus eher beabsichtigt, die bestehenden Kontroversen transparent zu machen, als sie durch den Ver- such einer Konsensbildung zu unterdrücken.

Die Herausgeber danken den Autoren der einzelnen Kapitel für die Kooperationsbereit- schaft und den Mitarbeitern des Springer-Verlags für die stets freundliche Zusammenarbeit, die selbst härteste Geduldsproben überstand.

Homburg/Saar, im Juli 2004 VI Vorwort

Lehmann_Titelei.indd Abs1:VI

Lehmann_Titelei.indd Abs1:VI 03.09.2004 14:14:1103.09.2004 14:14:11

(6)

VII

1 Typing, Grading und Staging beim Harnblasenkarzinom:

Pathomorphologische Parameter und deren Bedeutung für die Klinik . . . 1 S. Störkel

2 Neue Möglichkeiten der bildgebenden Diagnostik beim Harnblasenkarzinom . . . 11 M. Uder, M. Heinrich, A. Grgic

3 Umweltfaktoren als wesentliche Ursache des Blasenkarzinoms und seiner Epidemiologie

– Ein historischer Überblick . . . 17 T. Kälble

4 Molekulare Prognosemarker des Harnblasenkarzinoms . . . 27 M. Retz und J. Lehmann

5 Der Einsatz von BCG beim oberflächlichen Harnblasenkarzinom . . . 67 A. Böhle

6 Das kontrovers diskutierte Tumorstadium pT1G3 . . . 73 M. Stöckle, J. Lehmann

7 Therapie des muskelinvasiven und des lokal fortgeschrittenen Blasenkarzinoms im Jahr 2004 . . . 81 M. Schostak, K. Miller

8 Harnableitung nach Zystektomie . . . 91 P. Albers

9 Zeitgemäße Pflege von Patienten mit Urostomien, kontinenten

und inkontinenten Harnableitungen . . . 103 M. Georg

10 Therapie und Prognose des lymphogen metastasierten Urothelkarzinoms

– Stellenwert der Lymphknotenchirurgie und der perioperativen systemischen Chemotherapie . . . 109 M. Stöckle, J. Lehmann

11 Systemische Chemotherapie des metastasierten Urothelkarzinoms – eine kritische Analyse . . . 125 J. Lehmann, M. Retz, M. Stöckle

Stichwortverzeichnis . . . 139

Inhaltsverzeichnis

Lehmann_Titelei.indd Abs1:VII

Lehmann_Titelei.indd Abs1:VII 03.09.2004 14:14:1103.09.2004 14:14:11

(7)

IX

Albers, Peter Klinik für Urologie Klinikum Kassel GmbH Mönchebergstr. 41–43 34125 Kassel

Böhle, Andreas

HELIOS Agnes Karll Krankenhaus Am Hochkamp 21

23611 Bad Schwartau

Georg, Marita

Universitätskliniken des Saarlandes Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie

Kirrberger Straße 66421 Homburg/Saar

Grgic, Aleksander Abt. für Radiodiagnostik der Universitätsklinik des Saarlandes Kirrberger Str. 1

66421 Homburg

Heinrich, Mark

Abt. für Radiodiagnostik der Universitätsklinik des Saarlandes Kirrberger Str. 1

66421 Homburg

Kälble, Tilmann

Klinik für Urologie und Kinderurologie des Klinikums Fulda

Pacelliallee 4 36043 Fulda

Lehmann, Jan

Miller, Kurt

Klinik für Urologie der Medizinischen Fakultät Berlin Freie Universität Berlin Hindenburgdamm 30 12200 Berlin

Retz, Margitta Dept. of Anatomy University of California Box 0452

San Francisco, CA 94143 USA

Schostak, Martin Klinik für Urologie der Medizinischen Fakultät Berlin Freie Universität Berlin Hindenburgdamm 30 12200 Berlin

Stöckle, Michael

Störkel, Stephan

Institut für Pathologie der Universität Witten/Herdecke

Helios Klinikum Wuppertal Heusnerstr. 40

42283 Wuppertal

Uder, Michael

Institut für Diagnostische Radiologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen Nürnberg

Maximiliansplatz 1 91054 Erlangen

Autorenverzeichnis

Lehmann_Titelei.indd Abs1:IX

Lehmann_Titelei.indd Abs1:IX 03.09.2004 14:14:1103.09.2004 14:14:11