CSQ Certificazione Sistema Gestione Qualità
Norma UNI EN ISO 9001:2015
ID 2760 Rev 02 08/10/2021 Pag. 1 di 2 Trasmissione dichiarazione di conformità
Spett.le
A.T.S. della Brianza Sede Territoriale di Monza UOC Impiantistica
Via Solferino, 16 20900 MONZA
PEC protocollo@pec.ats-brianza.it
OGGETTO: TRASMISSIONE DICHIARAZIONE DI CONFORMITÁ/RISPONDENZA DPR 22/01/2001 n. 462 PER MESSA IN ESERCIZIO(1) E/O OMOLOGAZIONE(2) A CURA DEL DATORE DI LAVORO SOTTOPOSTO AGLI OBBLIGHI DEL DECRETO LEGISLATIVO n.81/2008 IN PRESENZA DI LAVORATORI SUBORDINATI
Il sottoscritto ……… in qualità di ………..………...………..
Della DITTA ……….……… CODICE FISCALE /P.IVA …..:….……...…………...…………..…
ATTIVITÁ ………... CODICE ATECO(3)………...………...……..
Sede Sociale in ……… Via ………
n°…..……. Cap ………. Tel n°……….……….………. Fax n°………...
e-mail ………..…
trasmette DICHIARAZIONE DI CONFORMITÁ DICHIARAZIONE DI RISPONDENZA
redatta da ……….………...……
con sede in ……….………...…………..Via ………...
Tel n° ……….… e-mail ………...………...………..…
relativa all’installazione/messa in esercizio di: (barrare casella/e relativa) Impianti elettrici di messa a terra ( art. 2 D.P.R. 462/01)
Dispositivi di Protezione contro le scariche atmosferiche (art. 2 D.P.R. 462/01) Impianti installati in luoghi con pericolo di esplosione (art. 5 D.P.R. 462/01)
Ubicazione dell’impianto:
CITTÁ ……….….……..Via ………..………….…………. n°………
Cap ……… tel n° ……… CODICE ATECO (se diverso da quello della sede sociale):…………..…...
TIPO DI ALIMENTAZIONE:
Dalla rete B.T. Media tensione/Alta tensione Impianto di produzione autonoma Potenza installata kW …………
Timbro della ditta
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ID 2760 Rev 02 08/10/2021 Pag. 2 di 2 Trasmissione dichiarazione di conformità
Consapevole delle conseguenze amministrative e penali che, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R.
445/2000 possono derivargli da dichiarazioni non veritiere ovvero da formazione o uso di atti falsi dichiara che:
Gli originali della presente e della dichiarazione di conformità/rispondenza: (barrare casella relativa) sono conservati presso il luogo d’installazione dell’impianto (se inviati per fax o spediti in
copia)(4)
sono stati presentati al codesto servizio (se presentati o spediti in originale)
Gli allegati obbligatori previsti dal DM 37/2008 sono conservati presso il luogo sede dell’impianto N.B. Barrare le caselle che interessano Scrivere in stampatello
Data, ___________________ Firma e timbro del datore di lavoro _______________________________
Note:
(1) Mancando la definizione di messa in esercizio dell’impianto, la valutazione è a carico del datore di lavoro. A titolo indicativo si può ritenere l’installazione di nuovo impianto o ampliamento (cioè aggiunta) di componenti elettrici l’operazione per cui è stato preso in considerazione un coordinamento delle protezioni contro i contatti indiretti per gli impianti di messa a terra, l’installazione o aggiunta di dispositivi LPS per gli impianti di protezione dalle scariche atmosferiche.
(2) L’omologazione è effettuata dall’ATS competente per territorio, che effettua la prima verifica, per nuove installazioni o aggiunta di qualsiasi componente in impianti installati in luoghi con pericolo di esplosione.
(3) Il Codice ATECO della principale attività svolta (recuperabile nella visura camerale), è OBBLIGATORIO.
(4) se inviati per fax o spediti in copia (dichiarazione di conformità e modello di trasmissione SIS mod 013) bisogna allegare copia documento di riconoscimento valido fronte e retro del sottoscrittore come stabilito dall’art. 38 D.P.R. n°445 del 2000.
………
spazio riservato A.T.S. della Brianza - Servizio Sicurezza e Impiantistica
timbro protocollo
