Elena Chiappini pdf
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Testo completo
(2) Ardold JC. Infect Dis Clin North Am 2015;29:557-74.. Infiammazione che coinvolge l’osso e/o il midollo osseo secondaria ad infezione. Il ruolo del pediatra. Department of Health Sciences University of Florence.
(3) Sequelae of pediatric osteoarticular infection. Peltola H. New Engl J Med 2014;370:352-60. Ilharreborde B. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101:S129-37.. Incidenza 8 per 100.000 / bambini anno Circa il 50% dei casi in bambini < 5 anni M:F=2:1. Osteomielite ha incidenza circa doppia dell’artrite settica. l’osteomielite può essere una malattia devastante associata ad un alto tasso di sequele Department of Health Sciences University of Florence.
(4) Sequelae of pediatric osteoarticular infection. Ilharreborde B. Orthop Traumatol Surg Res 2015;101:S129-37. Diagnosi tardiva (> 4 giorni dall’esordio dei sintomi). Possibili complicanze Possibili complicanze. Trattamento non adeguato Neonato (prematurità, ipossia perinatale, catetere venoso centrale) Anemia a cellule falciformi MRSA o MRSA/MSSA (VPL +) Ascesso sottoperiostale, piomiosite, fascite necrotizzante, trombosi venosa profonda. Artrite settica Ascesso subperiostale Piomiosite Trombosi venosa profonda Disabilità permanente ( arresto di. crescita longitudinale con conseguente discrepanza nella lunghezza degli arti, deformità angolari). Infezioni croniche Sepsi, insuff. multiorgano Department of Health Sciences Morte (20% < 1%) University of Florence.
(5) Paediatric Acute Osteomyelitis Lazzeri S, Chiappini E,. Galli L, de Martino M et al. - 154 children -. Median age 5.43 years (IQR:1.80-10.97). Males :90/154 (58.4%). 30. Children (n). 25. 50% dei casi < 5 anni. 20 15 10 5 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20. Age (years). Children (n). 40 30 20 10 0. 2010. 2011. 2012. 2013. 2014. 2015. Department of Health Sciences University of Florence.
(6) Metafisi Ossa lunghe tubulari nei 2/3 dei casi Peltola N Engl J Med 2014;370:352-60. Department of Health Sciences University of Florence.
(7) Classificazione «inter-nos» Casi «terribili» Casi difficili Casi lineari Department of Health Sciences University of Florence.
(8) SODs Ortopedia e Traumatologia SODc Malattie Infettive Pediatriche. – Bambino 1 anno e 6 mesi – Circa 15 giorni prima aveva avuto febbre per tre giorni e «transitoria e lieve difficoltà alla deambulazione» , regredita velocemente. E.O.: Condizioni generali buone – Zoppia sinistra da fuga – Non tumefazioni a ginocchio e caviglia – ROM anca protetto e limitato. – Periodo di benessere. – GB: 23.000 cell/µL (N:86%). – da alcuni giorni zoppia. – PCR: 7,2 mg/dL. e coxalgia a sinistra (!). – VES: 52 mm/h. – non trauma. Ecografia: negativaDepartment of Health Sciences. University of Florence.
(9) Nelle ossa lunghe dove le metafisi sono intracapsulari (spalla, anca, ginocchio e gomito) l’infezione può diffondere nello spazio articolare determinando artriti Nei bambini al di sotto dei 18 mesi, i vasi transfiseali facilitano il passaggio dei batteri dalla metafisi all’epifisi – danno alla cartilagine di accrescimento. Yeo A. BMJ 2014;348:66.. Department of Health Sciences University of Florence.
(10) PCR: positiva per S. aureus. %. Brix N. Arch Dis Child 2015;100:821-5. Department of Health Sciences University of Florence.
(11) Casi difficili. Department of Health Sciences University of Florence.
(12) Haematogenous paediatric osteomyelitis: a systematic review of the literature Dartnell. J Bone Joint Surg Br May 2012 94-B:584-595. A total of 1854 papers were identified, 132 of which were examined in detail.. On admission 40% of children are afebrile.. DURATA MEDIA FEBBRE : SA: 3,5 ± 0,3 giorni OM: 2.0 ± 0.2 giorni OM + SA: 3,4 ± 0,5 giorni. Se vi è risposta alla terapia antibiotica. Department of Health Sciences University of Florence.
(13) Gli indici di flogosi possono essere negativi solo il 36% dei bambini affetti da OMA presenta leucocitosi, 80-90% presenta aumento della VES o PCR. La sensibilità dei test e massima (98%) quando sia VES sia PCR risultino aumentate PCR > 10mg/dL è suggestiva per la un’artrite settica associata, infezione da MRSA o per una forma complicata PCR si riduce del 50%/die se trattamento appropriato VES si normalizza in 24 giorni Paakkonen M. Clin Orthop Relat Res 2010;468:861-6. Howard-Jones AR. Journal of Paediatrics and Child Health 2013;49:E189–92. Department of Health Sciences University of Florence.
(14) Il dosaggio della procalcitonina: dati contrastanti – esame costoso Serum Procalcitonin is a sensitive and specific marker in the diagnosis of septic arthritis and acute osteomyelitis. The use of procalcitonin in the diagnosis of bone and joint infection: a systemic review and meta-analysis. 583 patients sensitivity : 0.67 (95 % CI: 0.37-0.88), specificity : 0.90 (95 % CI: 0.78-0.96 PCT may be more suitable as an aid for rule-in diagnosis rather than for exclusion of septic arthritis or osteomyelitis. N=81. Maharajan K. J Orthop Surg Res 2013;8:19. Shen CJ. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32:807-14. Department of Health Sciences University of Florence.
(15) Rx può essere negativa RADIOGRAFIA: In fase acuta ha bassa sensibilità (43%75%) ed anche la specificità è subottimale (75%-83%) Può essere normale fino a 14 giorni dall’esordio dei sintomi e anche dopo due settimane solo il 20 % dei casi dimostra alterazioni radiografiche Lesioni litiche sono evidenti quando il 50 % dell’osso è distrutto E’ utile per escludere prontamente altre diagnosi come fratture e tumori e per evidenziare complicanze e sequele Pineda C.Semin Plast Surg 2009;23:80-9.. ECOGRAFIA: • Ruolo limitato se non c’è artrite concomitante • Utile per visualizzare raccolte sottoperiostali e nei tessuti molli e per guidare aspirazione liquido sinoviale e dei o tessuti molli. • Sensibilità 46%-74%, specificità 63%-100% o RM: La RM è la modalita principale d’investigazione clinica sensibilità (82-100%) e specificità (75-99%). Contrasto per valutare edema dei tessuti molli, fluidi e ascessi Department of Health Sciences University of Florence.
(16) Osteomielite neonatale Bacilli Gram negativi, Streptococco gruppo B, Candida , < Staphylococcus aureus. – Solitamente no febbre o irritabilità. MULTIFOCALI. – Spesso laboratorio inconcludente – Spesso difficoltà interpretative delle rx – Comune la presentazione dopo comparsa di tumefazione. 7% nei bambini 22% nei neonati. Ritardo diagnostico Peltola H. New Engl J Med 2014;370:352-60. Department of Health Sciences University of Florence.
(17) Mallia AJ. J Med Case Rep 2015 Sep 2;9 Delayed recognition of pediatric calcaneal osteomyelitis:. 9-year-old boy presented to our institution with heel pain and an inability to weight bear. There was a 10-day delay in diagnosis of calcaneal osteomyelitis, with a total of three presentations to our emergency department. Porta di ingresso cutanea, anche secondaria a puntura per screening neonatale, o diffusione per via ematogena. - progression is often indolent - laboratory results are normal - radiographs changes are seen after 7 days. Department of Health Sciences University of Florence.
(18) Kingella kingae OM sub-acuta transefiseale del radio distale da Kk in un bambino di 5 anni, con recente varicella Ceroni D Swiss Med Wkly 2014;144:w13971. Quadri clinici subdoli, subacuti, con indici di flogosi nella norma Spesso interessata l’epifisi Con di PCR: fino al 82.1% di casi positivi (Ceroni D, 2010) Department of Health Sciences University of Florence.
(19) CASI TERRIBILI. Department of Health Sciences University of Florence.
(20) Recent lessons for the management of bone and joint infections Kaplan SL. J Infect 2014;68:S51-56. altro. Comparative severity of pediatric osteomyelitis attributable to methicillinresistant versus methicillin-sensitive Staphylococcus aureus .. MRSA. sespi. Hawkshead JJ. J Pediatr Orthop 2009;29:85-90. MSSA. empiema ascesso batteriemia piomiosite artrite settica polmonite osteomielite 0. 200. 400. 600. Klein EY Am J Epidemiol 2013;177:666-74. Department of Health Sciences University of Florence.
(21) Peltola H. Department of N Eng J Med 2014;370:352-60. Health Sciences University of Florence.
(22) E’ possibile semplificare la terapia antibiotica?. Department of Health Sciences University of Florence.
(23) MSSA 89 % dei casi. 131 (3 mesi-15 ann). Short- versus longterm antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial Peltola H. Pediatr Infect Dis J. 2010 Dec;29:1123-8.. Clindamicina e/o cefalosporina di prima generazione. 3-4 giorn i. Miglioramento clinico PCR < 2 mg/dL. SI Terapia per os. 20 giorni totali. 30 giorni totali. of Health Sciences (n=67)Department (n=64) University of Florence.
(24) 2060 children with osteomyelitis 7 days i.v. therapy •1005 oral antibiotics, •1055 iv ATB (PICC). Treatment failure • Similar • (around 5%). PICC complications • 15% (158 children). Department of Health Sciences University of Florence.
(25) Will oral antibiotics suffice in osteomyelitis? Faust S. Arch Dis Child 2015;100:276. • The groups were not the same socio-demographically : In the oral group more were < 1 year, uninsured, non.white. Sequential Intravenous Oral Antibiotic Therapy for Osteomyelitis: How Short Is Long Enough? Michelow IC. JAMA Pediatr 2015;169:698-9.. • Possible measures of severity omitted: duration of symptoms before admission; height and duration of fever, clinical measures of improvement, and peak and trends of inflammatory markers. Outpatient antibiotic • Children with PICC may have had a therapy for acute more severe disease osteomyelitis in children: • No information regarding balancing safety and imbalances between antibiotics with efficacy. Tamma PD. good activity against causative pathogens JAMA Pediatr. 2015 ;169:108-9.. Department of Health Sciences University of Florence.
(26) Clinical bottom line: For uncomplicated hematogenous osteomyelitis. a total antibiotic course of 21 or more days can include early transition from IV to PO antibiotics at around 7 days. Clinicians should be guided by clinical improvement coupled with improving inflammatory markers such as CRP or ESR. Department of Health Sciences University of Florence.
(27) Durata MINIMA della terapia EV Galli L et al, 2015. Nelle forme NON COMPLICATE • età < 3 mesi: 14-21 giorni di terapia EV • età > 3 mesi: 5-7 giorni di terapia EV Nelle forme COMPLICATE (multifocali, paziente immunocompromesso, stato settico all’esordio, distruzione estesa dell’osso, elevato sospetto di microrganismo resistente): • età < 3 mesi: almeno 21 giorni di terapia EV • età > 3 mesi: almeno 14 giorni di terapia EV Department of Health Sciences University of Florence.
(28) Durata COMPLESSIVA della terapia Galli L et al, 2015. Nelle forme NON COMPLICATE • età < 3 mesi: 6 settimane di terapia complessiva •età > 3 mesi: 4-6 settimane Nelle forme COMPLICATE: almeno 6 settimane di terapia complessiva Department of Health Sciences University of Florence.
(29) Conclusioni • Al pediatra spetta il compito spesso arduo di porre tempestivamente il sospetto clinico, avendo in mente sia le forme classiche e che le altre, più subdole e difficili da diagnosticare • Un ritardo diagnostico è correlato al rischio complicanze e sequele che possono includere deformità permanenti • La gestione della OMA è multidisciplinare oggi pediatra collabora con il team multidisciplinare nella gestione domiciliare della terapia antibiotica e nel follow-up. Department of Health Sciences University of Florence.
(30) Ancestry and Pathology in King Tutankhamun's Family Hawass Z. JAMA. 2010;303:638-647. Tutankhamun's death at about 19, after 10 years of rule between 1333 to 1324 BC, has long been a source of speculation.. Department of Health Sciences University of Florence.
(31) Terapia 0-3 mesi Prima linea Staphylococcus aureus Streptococco B Escherichia coli Streptococco A. Oxacillina 50 mg/kg x 4/die + Cefotaxime 50 mg/kg x 3/die o Ceftazidime 50 mg/kg x 3/die. In assenza di risposta clinica o con documentazione di MRSA Vancomicina (se MRSA con MIC < 1)§ Carico 25-30 mg/Kg 15 mg/Kg x 3/die + Cefotaxime 50mg/kg x 3/die o Ceftazidime 50 mg/kg x 3/die. § se MIC > 1 consultare infettivologo Department of Health Sciences University of Florence.
(32) Terapia 3 mesi-5 anni Prima linea Staphylococcus aureus Kingella kingae Streptococco Haemophilus influenzae** Pseudomonas aeruginosa***. Oxacillina 40-50 mg/kg x 4/die o Clindamicina* 15 mg/kg x 3 vv/die + Ceftazidime 50 mg/kg x 3/die o Cefotaxime 50mg/kg x 3/die. In assenza di risposta clinica o con documentazione di MRSA Vancomicina (Se MIC < 1)§ carico 25-30 mg/Kg 15 mg/Kg x 3/die o Clindamicina 15 mg/Kg x 3/die + Ceftazidime 50 mg/kg x 3/die o Cefotaxime 50mg/kg x 3/die. § se MIC > 1 consultare infettivologo *la clindamicina deve essere considerata se sono presenti segni clinici o dati anamnestici indicativi da infezione da Stafilococco produttore di leucocidina di Panton-Valentine quali: infezioni cutanee recidivanti nel soggetto o nei familiari/conviventi, evidenza radiologica di lesioni ossee multifocali, stato settico, leucopenia, valori molto elevati di proteina C reattiva (> 10 mg/dL) ; Department of Health Sciences **solo in soggetti non vaccinati; University of Florence ***solo nei traumi “penetranti” e interventi chirurgici invasivi.
(33) Terapia >5 anni Prima linea# Staphylococcus aureus Streptococco Oxacillina 50 mg/kg (max 2 g) x 4/die o Clindamicina* 15 mg/Kg x 3/die. Pseudomonas aeruginosa**. Ceftazidime 50 mg/kg x 3/die. In assenza di risposta clinica o con documentazione di MRSA Vancomicina (Se MIC < 1)§ carico 25-30 mg/Kg 15 mg/Kg x 3/die o Clindamicina 15 mg/Kg x 3/die + Ceftazidime 50 mg/kg x 3/die o Cefotaxime 50mg/kg x 3/die. § se MIC > 1 consultare infettivologo # Nei casi di morsi di animali tenere presente anche l’eziologia da anaerobi *la clindamicina deve essere considerata se sono presenti segni clinici o dati anamnestici indicativi da infezione da Stafilococco produttore di leucocidina di Panton-Valentine quali: infezioni cutanee recidivanti nel soggetto o nei familiari/conviventi, evidenza radiologica di lesioni ossee multifocali, stato settico, leucopenia, valori molto elevati di proteina C reattiva (> 10 Department of Health Sciences University of Florence mg/dL) ; **solo nei traumi “penetranti” e interventi chirurgici invasivi..
(34) Terapia per os Agente eziologico non noto (età < 5 aa) Amoxicillina-acido clavulanico +/- Rifampicina Clindamicina* Agente eziologico non noto (età > 5 aa) Flucloxacillina Clindamicina* Staphylococcus aureus Flucloxacillina O Clindamicina O Bactrim + Rifampicina Kingella kingae Amoxicillina-acido clavulanico Streptococchi Amoxicillina-acido clavulanico O Flucloxacillina Pseudomonas aeruginosa Consultare infettivologo * Per il rischio di insorgenza di colite da Clostridium difficile l’utilizzo della clindamicina in dimissione deve essere limitato ai casi con documentato isolamento di MRSA o PVL-SA o con segni o sintomi suggestivi.. Department of Health Sciences University of Florence.
(35) Acute bacterial osteoarticular infections: eight-year analysis of C-reactive protein for oral step-down therapy. Arnold JC. Pediatrics. 2012 Oct;130:e821-8. .. the combination of both clinical (resolution of fever, decrease in pain, and improvement in function) and laboratory parameters (near-normal CRP) were used to determine the timing of the transition to oral antibiotics. Department of Health Sciences University of Florence.
(36) Department of Health Sciences University of Florence.
(37) Department of Health Sciences University of Florence.
(38) DD con neoplasie Osteoma osteoide LLA Granuloma eosinofilo Neuroblastoma metastatico Sarcoma di Ewing Osteosarcoma Istiocitosi. L’incidenza di neoplasia in un bambino con dolore muscolo-scheletrico è 1:10 000, di osteomielite acuta è 1:5000 286 bambini con LLA (1992-2013). 53 (18.5%) presentava come sintomo d i esordio dolore osseoarticolare localizzato. Errate diagnosi iniziali. Department of Health Sciences University of Florence. Brix N. Arch Dis Child 2015;100:821-5.
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