Trattamento preventivo nel paziente affetto da parodontite

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Trattamento preventivo nel

paziente affetto da parodontite

Prof. Luca Francetti

Professore Ordinario di Malattie Odontostomatologiche

Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche Università degli Studi di Milano

Direttore Clinica Odontoiatrica – IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano

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Reazione avversa farmaco-correlata, caratterizzata dalla progressiva distruzione e necrosi dell’osso mandibolare e/o mascellare di soggetti esposti al trattamento con farmaci per cui

sia accertato un aumentato rischio di malattia, in assenza di un pregresso trattamento radiante”

Osteonecrosi delle ossa mascellari farmaco relata

Trattamento preventivo nel paziente affetto da parodontite

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Parodontite

Meno denti, maggior CAL con minore osso di supporto alveolare sono associati ad un rischio maggiore di BRONJ.

Non c’è differenza significativa per quanto riguarda l’indice di placca/sanguinamento o profondità della tasca anche se l’utilizzo di clorexidina /antibiotici potrebbe aver mascherato i risultati.

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È stata trovata un’associazione significativa tra parodontite e ONJ nei siti che sondavano almeno 4 mm e la presenza di P. gingivalis e i livelli di IL-1 beta.

La parodontite e la presenza di batteri sono potenzialmente importanti nella fisiopatologia dell’ ONJ.

Parodontite

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Confrontando pazienti che hanno o meno ricevuto un trattamento parodontale, in quelli non trattati lo sviluppo di BRONJ è avvenuto 15 mesi prima. Una buona salute orale e dentale sono fondamentali nella prevenzione di BRONJ, ma una volta manifestata, la salute parodontale non sembra svolgere un ruolo fondamentale nel decorso della malattia.

Parodontite

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Parodontite: epidemiologia

• Prevalenza globale

• 45-50%; negli over 65 prevalenza 60% circa

• Parodontite grave: prevalenza 11.2%, sesta patologia più prevalente nel mondo

• Picco di incidenza a 38 anni

Kassenbaum et al. 2014, Eke et al. 2016, White et al. 2012

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Parodontite: epidemiologia

Kassenbaum et al. 2014

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Parodontite: epidemiologia

Kassenbaum et al. 2014

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GBD Global Burden of Oral Diseases 2020

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Eurostat

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Unione Europea

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Parodontite: epidemiologia

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APPROCCI PREVENTIVI

Gli approcci preventivi rappresentano la strategia più efficace per la tutela della salute orale del paziente.

PREVENZIONE PRIMARIA:

Controllo dei fattori di rischio per mantenere e/o ripristinare la salute

dento/parodontale

Ridurre la possibilità che si sviluppino o progrediscano eventi infettivi (fattori di rischio

locali per ONJ) non trattabili con procedure non invasive;

Eseguire , nel caso di eventi infettivi non risolti, procedure invasive sebbene siano state

considerate fattori locali di rischio per ONJ

PREVENZIONE SECONDARIA:

Diagnosi precoce con il riconoscimento dei segni clinici e/o radiologici e/o sintomi associabili ad uno stadio iniziale di malattia

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Grade of

recommendation Description Synthax

A Strong recommendation We recommend (↑↑)

B Recommendation We suggest to (↑)

C Open recommendation May be considered (↔)

Grade of

recommendation Description Synthax

A Strong recommendation We recommend not to (↓↓) B Recommendation We suggest not to (↓) C Open recommendation May be considered (↔)

Methodological guidance of the Association of Scientific Medical Societies in Germany and the

Grading of Recommendations Assessment,

Development and Evaluation (GRADE)

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1996

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1996

1997 1996

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1996

2021

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Corpo livello uno

Corpo livello due Corpo livello tre

Corpo livello quattro

Corpo livello cinque ²⁰²¹

1996

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Pazienti candidati a terapia anti-riassorbitiva non ancora iniziata

La visita odontoiatrica e le eventuali cure non sono tassative prima dell’inizio della terapia ma sono fortemente consigliate entro i 6 mesi.

Frequenza controlli: ogni 6 mesi.

La visita odontoiatrica e il trattamento delle patologie orali sono obbligatorie prima dell’assunzione dei farmaci. Se sono necessarie terapie chirurgiche è consigliabile iniziare la terapia farmacologica dopo 4-6 SETTIMANE o comunque non prima della completa epitelizzazione del sito estrattivo. Frequenza controlli: ogni 4 mesi.

PAZIENTI

OSTEO-METABOLICI

PAZIENTI

ONCOLOGICI/EMATOLOGICI

Campisi G., Bedogni A., Fusco V. Raccomandazioni clinico-terapeutiche sull’osteonecrosi delle ossa mascellari (ONJ) farmaco-relata e sua prevenzione.

(SICMF, SIPMO, AIOM, SIOMMMS).

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Pazienti in terapia anti-riassorbitiva candidati a procedura odontoiatrica invasiva

TERAPIA CON AMINO BIFOSFONATI:

- < 3 anni, senza fattori di rischio sistemici: no sospensione terapia

- > 3 anni/< 3 anni ma con fattori di rischio sistemici:

sospensione dei farmaci 3 mesi prima delle procedure chirurgiche e ripresa degli stessi dopo almeno 4-6 settimane

TERAPIA CON ZOLEDRONATO:

- Sospensione cautelare di 1 settimana e ripresa dopo almeno 4-6 settimane

PAZIENTI

OSTEO-METABOLICI

Sì chirurgia dento alveolare e implantologia

PAZIENTI

ONCOLOGICI/EMATOLOGICI

Sì chirurgia dento alveolare - No implantologia

TERAPIA CON DENOSUMAB:

- Procedure invasive urgenti e non procrastinabili: dopo 3 settimane dall’ultima somministrazione e almeno 6 prima di quella pianificata concordando con il medico la finestra terapeutica.

- Procedure invasive procrastinabili: a partire dalla fine del V mese dall’ultima somministrazione, concordando la finestra terapeutica (non oltre il VII mese)

TERAPIA CON DENOSUMAB:

- Sospensione cautelare di 3 settimane e ripresa dopo almeno 4-6 settimane

TERAPIA CON BEVACIZUMAB:

- Valutare insieme al medico prescrittore la sospensione almeno 6 settimane prima

TERAPIA CON INIBITORI TIROSINO-CHINASICI E INIBITORI DI m-TOR:

- Almeno dopo 1 settimana dall’ultima somministrazione

Campisi G., Bedogni A., Fusco V. Raccomandazioni clinico-terapeutiche sull’osteonecrosi delle ossa mascellari (ONJ) farmaco-relata e sua prevenzione.

https://www.siommms.it/wp-content/uploads/2020/08/SICMF-SIPMO-2.0_web-con-cover- 20202.pdf. (SICMF, SIPMO, AIOM, SIOMMMS).

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Chirurgia parodontale

Le procedure di elezione invasive ( chirurgia estetica muco-gengivale) sono da ritenersi

controindicate

nei pazienti oncologici prima, durante e dopo il trattamento con farmaci ONJ-relati.

Nei pazienti affetti da patologia osteometabolica, sono possibili anche dopo i 3 anni di terapia e anche in presenza di fattori di rischio aggiuntivi. È importante valutare il singolo caso e informare il paziente sul rischio (anche se minimo o non valutabile) di sviluppare ONJ farmaco-relata.

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Chirurgia parodontale

Indicata se finalizzata a rimuovere i foci infettivi quando non sono risolvibili mediante terapie conservative. Da preferire opzioni chirurgiche che minimizzano la manipolazione ossea (profilassi antibiotica).

Nel caso di procedure terapeutiche invasive PRIMA dell’inizio di terapia con farmaci ONJ-relati è necessaria la guarigione biologica dei tessuti (4-6 settimane). Se non è procrastinabile è preferibile valutare soluzioni alternative come la chirurgia estrattiva. Se il piano di trattamento richiede procedure in sestanti differenti è consigliabile trattare prima un sestante o dente e se dopo la terapia, nei 2 mesi di follow-up, non si evidenzia insorgenza di ONJ il trattamento può essere eseguito anche negli altri sestanti.

Le procedure invasive con finalità terapeutiche sono indicate in tutte le categorie di pazienti.

Fedele S., Kumar N., Davies R., Fiske J., Greening S., Porter S. Dental management of patients at risk of osteochemonecrosis of the jaws: a critical review. Oral Dis 2009;15(8):527–37. Doi: 10.1111/j.1601-0825.2009.01581.x.

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Chirurgia dento-alveolare

Indicata sempre

in presenza di focolai infiammatori e infettivi associati a elementi dentari con compromissione grave e prognosi infausta.

Rappresenta il principale evento scatenante ONJ, venendo definita il fattore PRECIPITANTE nel 52-61% dei casi ONJ nei pazienti oncologici e nell’80% quando è associata a cistectomia. La mancata estrazione di elementi dentari compromessi associati a processi infiammatori/infettivi cronici è associata a un rischio di ONJ farmaco-relata superiore rispetto a quello associato a procedure terapeutiche.

Di Fede O., Panzarella V., Mauceri R., Fusco V., Bedogni A., Lo Muzio L., et al. The Dental Management of Patients at Risk of Medication- Related Osteonecrosis of the Jaw: New Paradigm of Primary Prevention. Biomed Res Int 2018;2018:1–10.

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Parodontite Stadio III

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Parodontite Stadio IV

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Body Level One

Body Level Two

Body Level Three

Body Level Four

Body Level Five

Francetti L et al., IJPRD 2005

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TPS – Terapia parodontale di supporto

Controllo delle condizioni di igiene/salute orale ogni 4 mesi nei soggetti affetti da patologia oncologica con MTS ossee o MM e ogni 6 mesi nei pazienti affetti da patologia osteometabolica . I pazienti a rischio di ONJ farmaco-relata devono essere inseriti in programmi di richiamo periodici per la terapia parodontale causale al fine di rimuovere l’eventuale presenza di placca e tartaro e favorire, contestualmente, tutte le misure di prevenzione primaria e secondaria di ONJ.

Nicolatou-Galitis O., Razis E., Galiti D., Galitis E., Labropou- los S., Tsimpidakis A., et al. Periodontal disease preceding osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer patients receiving antiresorptives alone or combined with targeted therapies: Report of 5 cases and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;120(6):699–706

Trattamento preventivo nel paziente affetto da parodontite

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