Scarica in formato PDF

(1)

MODULI DI PROGRAMMAZIONE DEL FOLLOW UP

VERSIONE 2013

(2)

2

AIOM - Progetto Speciale Follow up, Riabilitazione, Fertilità

Gianmauro Numico (AIOM - Coordinatore) Carmine Pinto (AIOM)

Stefania Gori (AIOM) Lucia Del Mastro (AIOM) Angela Ribecco (AIOM) Lucia Mentuccia (AIOM) Graziella Pinotti (AIOM) Fabio Puglisi (AIOM) Elvio Russi (AIRO)

Gianpiero Fasola (CIPOMO) Giovanni Ucci (CIPOMO) Francesco De Lorenzo (FAVO) Elisabetta Iannelli (FAVO) Maurizio Cancian (SIMG) Anna Costantini (SIPO)

Ottobre 2013

(3)

3

Indice

1. Introduzione ... 5

2. Neoplasie della mammella ... 7

3. Tumori dell’esofago ... 9

4. Neoplasie dello stomaco... 11

5. Neoplasie del colon retto ... 13

6. Epatocarcinoma ... 15

7. Carcinoma del pancreas esocrino ... 17

8. Neoplasie del polmone ... 19

9. Tumori del rene ... 21

10. Carcinoma della prostata ... 23

11. Carcinoma della vescica ... 25

12. Tumore del testicolo ... 27

13 Tumori dell’ovaio ... 29

14. Tumori della testa e del collo ... 31

15. Neoplasie cerebrali ... 33

16. Melanoma ... 35

17. Sarcomi dei tessuti molli ... 37

18. Tumori dell’utero: endometrio e cervice ... 39

19. Lettera al Medico di Assistenza Primaria ... 41

(4)

4

(5)

5

1. Introduzione

Il follo up oncologico rappresenta una importante attività a favore di coloro che, sottoposti ad un insieme di trattamenti per una neoplasia, sono liberi da malattia, pur mantenendo un rischio di ricaduta variabile nel tempo e a seconda della patologia.

Il progressivo aumento della prevalenza dei tumori, lo sviluppo delle conoscenze sul significato effettivo degli accertamenti nei pazienti potenzialmente guariti, insieme ad un contesto caratterizzato dalla necessità di un utilizzo appropriato delle risorse, rendono necessario un ripensamento dell’organizzazione in risposta alla crescente domanda di servizi. AIOM ha da tempo promosso una riflessione sulle modalità operative e sui modelli assistenziali che garantiscano il mantenimento della qualità di questo servizio e ne migliorino l’efficienza.

Le principali caratteristiche del follow up oncologico si possono così riassumere:

• È finalizzato innanzitutto alla diagnosi precoce delle ricadute di malattia anche se non in tutte le neoplasie ciò si traduce in un miglioramento della sopravvivenza dei pazienti; è inoltre essenziale per la sorveglianza delle tossicità tardive dei trattamenti, per la diagnosi precoce di secondi tumori, per facilitare percorsi di riabilitazione e re-inserimento nella vita sociale, per la correzione di stili di vita disfunzionali e per la rassicurazione dei pazienti (di qui la definizione di “survivorship care” per intendere l’insieme di questi significati).

• E’ rivolto a persone sane, che spesso non presentano alterazioni della qualità di vita e deve evitare un eccessiva medicalizzazione.

• Consiste in una successione di esami e visite che nella maggior parte dei casi sono definiti da linee guida Nazionali e Internazionali. E’ invece frequente che vengano suggerite procedure non raccomandate e il paziente sia sottoposto ad un eccesso di prestazioni sanitarie.

• E’ realizzato mediante la collaborazione di diversi specialisti e del Medico di Assistenza Primaria. Normalmente il follow up è distinto in una prima fase in cui sono prevalenti i controlli specialistici e una seconda fase in cui la gestione del paziente è affidata al Medico di Assistenza Primaria. L’organizzazione di queste interazioni e la trasmissione delle informazioni rappresentano ostacoli diffusi ad una corretta ed efficiente programmazione. Se le procedure non sono definite, il paziente è spesso oggetto di una sovrapposizione di visite e ad un abuso di indagini di laboratorio e strumentali.

• Mentre nel paziente asintomatico occorre razionalizzare e de-intensificare l’assistenza, in presenza di sintomi o segni di allarme deve essere possibile per il paziente rientrare tempestivamente nel percorso specialistico ed avviare un approfondimento diagnostico.

L’utilizzo di uno strumento di programmazione del follow up (Survivorship Care Plan) è raccomandato anche dall’American Society of Clinical Oncology (ASCO) come modalità di chiarificazione per gli operatori sanitari e per il paziente relativamente alle procedure da seguire e come strumento per la definizione delle attività e delle responsabilità assistenziali.

AIOM ha deciso di mettere a disposizione degli oncologi uno schema analogo che possa essere

utilizzato come modello di riferimento nella pianificazione del follow up fin dal completamento del

trattamento.

(6)

6

1. Una informazione al paziente circa gli scopi del follow up e una informazione al curante relativa alle azioni necessarie nel corso della visita.

2. L’elenco delle procedure raccomandate e anche delle procedure che non sono raccomandate, secondo quanto riportato nelle linee guida AIOM.

3. Una tabella che include le informazioni relative alla neoplasia di base, ai trattamenti eseguiti o in corso e alle eventuali condizioni cliniche attive.

4. La identificazione del medico di riferimento in ognuna delle due fasi.

5. La schedula di follow up: una griglia che è possibile pre-compilare con le date dei controlli e le procedure da eseguire, in modo da esplicitare chiaramente la programmazione al paziente e a tutti gli operatori.

E’ stato inoltre predisposto un modello di lettera indirizzata al Medico di Assistenza Primaria da consegnare al paziente al termine della fase specialistica del follow up, che ha l’obiettivo di accompagnare il processo di delega della responsabilità assistenziale e dare informazioni utili alla prosecuzione del follow up.

L’elaborazione di questi documenti è stata condotta dal gruppo di lavoro denominato “Progetto speciale follow up, riabilitazione e fertilità”, che comprende oncologi medici, rappresentanti dei radioterapisti, dei Medici di Assistenza Primaria, degli psico-oncologi e dei pazienti, con una revisione successiva da parte dei responsabili della redazione delle linee guida AIOM.

Queste schede vengono messe a disposizione di tutti i centri che potranno utilizzarli così come sono o modificarli in base alle proprie modalità organizzative. Possono inoltre costituire il modello di riferimento per la costruzione di cartelle informatiche dedicate. Pur sapendo che sono presenti ancora aree controverse e che dovranno essere oggetto di un processso di continua revisione e aggiustamento, pensiamo che rappresentino un primo importante passo per stimolare l’attenzione di tutti gli operatori sanitari coinvolti nell’attività del follow up oncologico e per contribuire a costruire modelli operativi sostenibili.

La nuova edizione del volume presenta alcune modifiche e correzioni della precedente versione e soprattutto l’inserimento di tutte le patologie incluse nelle linee guida Aiom. E’ stato inoltre aggiunto il modulo per i pazienti fragili, che richiedono un adattamento delle normali procedure di follow up al contesto clinico.

L’aggiornamento è il risultato della collaborazione con i gruppi che hanno realizzato le linee guida di patologia.

Chiediamo a tutti coloro che le utilizzeranno di segnalare eventuali suggerimenti o proposte di

miglioramento all’indirizzo mail: elena.moro@aiom.it. Saremo lieti di migliorare ulteriormente il

volume e di renderlo più vicino possibile alla realtà di ciascuno.

(7)

7

2. Neoplasie della mammella

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

Gentile Signora,

sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che il tumore della mammella si ripresenti o ne insorga uno nuovo.

Inoltre, in alcuni casi, possono manifestarsi conseguenze a lungo termine della malattia o dei trattamenti ricevuti. Per queste ragioni è consigliabile eseguire dei controlli periodici secondo lo schema riportato più sotto, fino a quando sia considerato appropriato dal medico curante. E’

inoltre utile riferire al proprio medico la presenza di sintomi o segni (in particolare noduli sulla cicatrice, al seno operato o in quello opposto) che destano sospetto. Questo consentirà al medico di valutare la necessità di richiedere esami di approfondimento.

Per il medico di Assistenza Primaria

La visita generale è utile per la valutazione dei sintomi e dei segni che possono suggerire una ricaduta di malattia.

Tra i segni obiettivi di sospetto vanno considerati i seguenti:

noduli mammari o a livello della cicatrice chirurgica; linfonodi palpabili, specie se a livello ascellare o sopraclaveare; dolorabilità alla pressione dello scheletro;

epatomegalia di recente insorgenza; segni di versamento pleurico; segni neurologici centrali o periferici.

In tali casi è necessario suggerire un approfondimento con esami strumentali specifici.

Nel caso di sospetto confermato di recidiva è opportuno contattare il centro oncologico di riferimento ed avviare la paziente ad un percorso specialistico.

E’ utile che sia rilevato periodicamente il livello di disagio emozionale della paziente e, in caso di sofferenza significativa sia inviata ad un servizio di psico-oncologia. Ogni altro bisogno di riabilitazione e di recupero dell’integrità fisica va raccolto e indirizzato agli specialisti competenti.

Si raccomanda inoltre di suggerire l’adozione di corretti stili di vita (controllo del peso corporeo, attività fisica, dieta equilibrata, astinenza dal fumo, limitazione del consumo di alcool) e l’adesione agli screening oncologici consigliati per altre patologie (tumore della cervice uterina e del colon-retto).

Nel caso di diagnosi di Carcinoma Duttale in situ, è consigliabile eseguire ogni anno mammografia e visita senologica.

Per il Medico di Assistenza Primaria

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

PROCEDURA RACCOMANDAZIONE

Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3-6 mesi nei primi tre anni dal trattamento primario, ogni 6-12 mesi nei successivi 2 anni e ogni anno nel periodo successivo.

Mammografia Una mammografia ad un anno dopo la mammografia diagnostica della neoplasia (ma dopo almeno 6 mesi dalla fine della radioterapia), poi una volta all’anno

Auto-esame della mammella Pur non sostituendo la mammografia, potrebbe essere utile un autoesame della mammella mensile per valutare eventuali variazioni cliniche.

Controllo ginecologico

E’ consigliabile che ogni donna continui ad eseguire regolarmente visita, ecografia ginecologica e Pap-test, anche dopo la diagnosi di neoplasia mammaria.

Un approfondimento ginecologico per le pazienti non isterectomizzate che stiano ricevendo un trattamento adiuvante con tamoxifene va effettuato su indicazione clinica. Le donne che in corso di trattamento presentino un sanguinamento vaginale di qualsiasi entità, in particolare se in post-menopausa, devono sottoporsi tempestivamente ad una visita ginecologica ed ecografia ginecologica.

Nelle pazienti sottoposte a trattamento antiormonale quinquennale con inibitori delle aromatasi, soprattutto se di età inferiore ai 60 anni, dovrebbero essere indagati i livelli basali di FSH, LH e 17-beta-estradiolo.

Consulto genetico

Riferire al medico la presenza in famiglia di altri casi di neoplasia o di altre neoplasie avute nel passato: il medico provvederà all’invio ad un ambulatorio di oncologia genetica in presenza di caratteristiche che possano indicare una “possibile” predisposizione ereditaria.

In caso di assunzione di inibitori delle aromatasi

Controllo annuale dei livelli ematici di colesterolo e trigliceridi

Densitometria ossea basale: in caso di osteopenia/osteoporosi trattamento specifico e monitoraggio periodico della densità minerale ossea.

Procedure non raccomandate

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono “sconsigliati”: RMN della

mammella; TC encefalo-torace-addome; TC-PET con fdG; esami del sangue; radiografia del torace; ecografia addominale, scintigrafia ossea; determinazione dei marcatori tumorali (CEA, CA 15.3, CA 125 ecc.)

(8)

8 immunofenotipo

Data Intervento Tipo di intervento

Data inizio - fine Chemioterapia ± farmaci biologici

Tipo di

chemioterapia ± farmaci biologici Data inizio - fine

Radioterapia

Tipo di Radioterapia Data inizio - fine

Ormonoterapia

Tipo di

Ormonoterapia La paziente si è avvalsa di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo; Chirurgo; Radioterapista; Medico di assistenza primaria _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

da ___ anni a___ anni Medico di assistenza primaria

_______________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(9)

9

3. Tumori dell’esofago

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

Gentile Signora, Gentile Signore, sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che la neoplasia si ripresenti o ne insorga una nuova.

Inoltre, in alcuni casi, possono manifestarsi conseguenze a lungo termine della malattia o dei trattamenti ricevuti. Per queste ragioni è consigliabile eseguire dei controlli periodici secondo lo schema riportato più sotto, fino a quando sia considerato appropriato dal medico curante. E’ inoltre utile riferire al proprio medico la presenza di sintomi o segni che destano sospetto. Questo consentirà al medico di valutare la necessità di

richiedere esami di

approfondimento.

epatomegalia di recente insorgenza; ascite; linfonodi palpabili; segni di versamento pleurico; dolorabilità alla pressione dello scheletro; alterazioni significative del peso corporeo.

In tali casi è necessario suggerire un approfondimento con esami strumentali specifici. Nel caso di sospetto confermato di recidiva è opportuno contattare il centro oncologico di riferimento ed avviare il paziente ad un percorso specialistico. E’ utile che sia rilevato periodicamente il livello di disagio emozionale del paziente e, in caso di sofferenza significativa sia inviato ad un servizio di psico-oncologia. Ogni altro bisogno di riabilitazione e di recupero dell’integrità fisica va raccolto e indirizzato agli specialisti competenti.

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3-6 mesi per 2 anni dal trattamento primario, quindi ogni 6-12 mesi per 3-5 anni quindi annualmente.

Esami ematochimici Ogni 3-6 mesi per 2 anni dal trattamento primario, quindi ogni 6-12 mesi per 3-5 anni

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: determinazione dei marcatori tumorali (CA 19.9, AFP, ecc); TC-PET con fdG; scintigrafia

scheletrica, radiografia del torace.

(10)

10

Data inizio - fine Chemioterapia

Tipo di chemioterapia Data inizio - fine

Radioterapia

Tipo di Radioterapia

Il paziente si è avvalso di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo; Chirurgo; Radioterapista; Gastroenterologo ; Medico di assistenza primaria

_______________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(11)

11

4. Neoplasie dello stomaco

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

richiedere esami di

approfondimento..

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3-4 mesi per i primi due anni dal trattamento primario; ogni 6 mesi nei successivi tre anni.

Ematochimici Emocromo, sideremia, funzionalità renale ed epatica ogni 3-4 mesi nei primi 2 anni; ogni 6 mesi nei successivi 3 anni.

Esofago-gastro-

duodenoscopia Ogni 2-3 anni nei primi 5 anni. Ogni 3-5 anni successivamente.

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: determinazione dei marcatori tumorali (CEA, CA 19.9, AFP, ecc); TC con mdc; TC-PET con fdG;

scintigrafia scheletrica, ecografie, radiografia del torace.

(12)

12

Data inizio - fine Chemioterapia i

Radioterapia

Tipo di Radioterapia Data inizio - fine

Ormonoterapia

Tipo di

Ormonoterapia La paziente si è avvalsa di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo;  Chirurgo;  Radioterapista;  Gastroenterologo;

 Medico di assistenza primaria

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(13)

13

5. Neoplasie del colon retto

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

Gentile Signora, Gentile Signore, Sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che la neoplasia si ripresenti o ne insorga una nuova.

richiedere esami di

approfondimento.

Si raccomanda inoltre di suggerire l’adozione di corretti stili di vita (controllo del peso corporeo, attività fisica, dieta equilibrata, astinenza dal fumo, limitazione del consumo di alcool) e l’adesione agli screening oncologici consigliati per altre patologie (tumore della mammella e della cervice uterina.

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3-6 mesi nei primi due anni dal trattamento primario, ogni 6 mesi fino al 5° anno.

CEA Prelievo di sangue con determinazione dei livelli di CEA ogni 3-6 mesi nei primi 2 anni, poi ogni 6 mesi fino al 5° anno.

TC torace + addome completo con mezzo di contrasto

Ogni 6-12 mesi per i primi 3-5 anni in funzione dell’entità del rischio.

L’Ecografia ha una minore sensibilità e può sostituire la TAC, preferibilmente con l’impiego di contrasti ecografici, in caso di difficoltà logistiche e nei pazienti non candidabili ad ulteriori programmi chirurgici.

Colonscopia

Una colonscopia completa (con visualizzazione del cieco) dovrebbe essere eseguita prima dell’intervento chirurgico o entro l’anno successivo all’intervento. Se normale dovrebbe essere ripetuta a distanza di 3 anni e, successivamente, con intervalli di 5 anni. In caso di riscontro di adenomi seguire le indicazioni specifiche.

Consulto genetico

Riferire al medico la presenza in famiglia di uno o più casi di neoplasia del colon-retto, specie se insorti ad una età inferiore a 50 anni per la possibile presenza di una condizione ereditaria.

In questi casi si consiglia una valutazione di oncologia genetica.

Valutazione endoscopica del retto Ogni 6 mesi per 5 anni per i tumori del retto.

Procedure non raccomandate

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: prelievo per emocromo o esami biochimici; determinazione di altri marcatori oltre il CEA (CA 19.9, AFP, ecc); TC-PET con fdG; scintigrafia scheletrica, radiografia del torace.

(14)

14

Istologia Stadiazione

Data inizio – fine Chemioterapia

Tipo di chemioterapia Data inizio – fine

Radioterapia

Tipo di radioterapia Il paziente si è avvalso di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico.

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo; Chirurgo; Radioterapista; Medico di assistenza primaria ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

da ___ anni a ___ anni Medico di assistenza primaria

___________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(15)

15

6. Epatocarcinoma

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

richiedere esami di

approfondimento

Si raccomanda inoltre di suggerire l’adozione di corretti stili di vita (controllo del peso corporeo, attività fisica, dieta equilibrata, astinenza dal fumo, limitazione del consumo di alcool) e l’adesione agli screening oncologici consigliati per altre patologie (tumore della cervice uterina e del colon-retto)

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3 mesi nei primi due anni dal trattamento primario, ogni 6 mesi successivamente.

Imaging

Ecografia epatica con mezzo di contrasto o RMN addome con m.d.c. o TAC addome con m.d.c. ogni tre mesi per i primi due anni e ogni 6 mesi

successivamente.

Poiché nella maggior parte dei casi l’epatocarcinoma insorge in pazienti cirrotici e poiché il fegato cirrotico rappresenta un fattore di rischio per l’epatocarcinoma il follow up va continuato indefinitamente. Nei soggetti trapiantati, i quali non hanno più un fegato cirrotico, un follow-up ecografico è necessario sia per la valutazione periodica dell’organo trapiantato sia perché la recidiva può avvenire anche nel fegato trapiantato

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: prelievo per emocromo o esami biochimici; determinazione dei marcatori tumorali (CA 19.9, AFP, ecc); TC-PET con fdG; scintigrafia scheletrica, radiografia del torace.

(16)

16

Problemi clinici al termine del follow up specialistico

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo;  Chirurgo;  Gastroenterologo;  Medico di assistenza primaria _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(17)

17

7. Carcinoma del pancreas esocrino

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

richiedere esami di

approfondimento.

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3-4 mesi nei primi due anni dal trattamento primario, ogni anno successivamente.

Imaging

TC torace + addome completo con mdc o RMN ogni 6 mesi per i primi 2-3 anni, poi annualmente.

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: prelievo per emocromo o esami biochimici; determinazione dei marcatori tumorali (CEA, CA 19.9, AFP, ecc); TC-PET con fdG; scintigrafia scheletrica, radiografia del torace.

(18)

18

Radioterapia

Tipo di Radioterapia La paziente si è avvalsa di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo;  Chirurgo;  Radioterapista;  Gastroenterologo;

 Medico di assistenza primaria

_______________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(19)

19

8. Neoplasie del polmone

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

richiedere esami di

approfondimento.

alterazioni dell’obiettività respiratoria; segni di versamento pleurico;

epatomegalia di recente insorgenza; linfonodi palpabili; dolorabilità alla pressione dello scheletro;

segni neurologici centrali o periferici; calo ponderale superiore al 10% negli ultimi 3 mesi

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Tumore polmonare non a piccole cellule dopo chirurgia o chemio-radioterapia Tumore polmonare a piccole cellule dopo chemio-radioterapia

Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3-6 mesi nei primi 2-3 anni dal trattamento primario, ogni 6-12 mesi fino al 5° anno, poi ogni anno.

TC torace con mdc Ogni 6 mesi nei primi 2-3 anni, poi ogni anno fino al 5° anno.

Prove di funzionalità respiratoria Per i pazienti operati è consigliabile un esame spirometrico completo a distanza di un anno dall’intervento

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: prelievo per emocromo o esami biochimici; determinazione dei marcatori tumorali (CEA, NSE, CYFRA 21.1 ecc); TC-PET con fdG; TC del cranio; scintigrafia scheletrica, radiografia del torace, ecografie.

(20)

20

Data Intervento Tipo di

intervento Data inizio – fine

chemioterapia

Tipo di chemioterapia Data inizio – fine

Radioterapia

Tipo di radioterapia Il paziente si è avvalso di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo;  Chirurgo;  Radioterapista;  Pneumologo  Medico di Assistenza Primaria

______________________________________________________

____________________________________________________________________

da ___ ann a ___ anni Medico di assistenza primaria

____________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(21)

21

9. Tumori del rene

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

Gentile Signora / Gentile Signore, sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che la neoplasia si ripresenti o ne insorga una nuova.

richiedere esami di

approfondimento.

epatomegalia di recente insorgenza; linfonodi palpabili; dolorabilità alla pressione dello scheletro

segni neurologici centrali o periferici; calo ponderale superiore al 10% negli ultimi 3 mesi

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Esame clinico

Nei pazienti a basso rischio anamnesi ed esame obiettivo annuali fino al 5° anno.

Nei pazienti a rischio intermedio ogni 6 mesi fino al 5° anno.

Nei pazienti ad alto rischio ogni 6 mesi fino al 3° anno.

Imaging

Nei pazienti a basso rischio TC torace annuale e TC addome ogni due anni fino al 5° anno.

Nei pazienti a rischio intermedio TC torace ogni 6 mesi e TC addome annuale fino al 5° anno.

Nei pazienti ad alto rischio TC torace + addome ogni 6 mesi fino al 3° anno.

La TC del cranio è considerata opzionale.

Ematochimici

Monitoraggio della funzionalità renale nei pazienti con insufficienza renale già presente al momento dell’intervento chirurgico ed in coloro che nel post-

intervento hanno evidenziato un aumento dei valori serici di creatinina. In questi ultimi è utile una determinazione dei valori di creatinina già a 4-6 settimane dall’intervento

chirurgico

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: prelievo per emocromo o esami biochimici; determinazione dei marcatori tumorali (CEA, NSE, CYFRA 21.1 ecc); TC- PET con fdG; scintigrafia scheletrica, radiografia del torace, ecografie.

(22)

22

La paziente si è avvalsa di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo; Urologo; Medico di assistenza primaria

_______________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(23)

23

10. Carcinoma della prostata

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

Gentile Signore,

sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che la neoplasia si ripresenti o ne insorga una nuova.

richiedere esami di

approfondimento

dolorabilità alla pressione dello scheletro; linfonodi superficiali palpabili;

epatomegalia di recente insorgenza; segni di versamento pleurico; segni neurologici centrali o periferici.

Si raccomanda inoltre di suggerire l’adozione di corretti stili di vita (controllo del peso corporeo, attività fisica, dieta equilibrata, astinenza dal fumo, limitazione del consumo di alcool) e l’adesione agli screening oncologici consigliati per altre patologie (tumore del colon-retto)

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Esame clinico ed esplorazione rettale

Ogni 3 mesi nei primi due anni dal trattamento primario, ogni 6 mesi fino al 5° anno, poi ogni anno.

PSA Ogni 3 mesi nei primi due anni dal trattamento primario, ogni 6 mesi fino al 5° anno, poi ogni anno.

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati:

scintigrafia ossea; TC-PET con fdG o con colina; esami del sangue o delle urine; radiografia del torace; ecografia addominale; determinazione di altri marcatori tumorali oltre al PSA.

Approfondimento diagnostico in caso di sospetto di recidiva

L’ecografia transrettale, o meglio l’MRI con bobina transrettale o phased array, ed eventualmente TC/MRI addomino-pelvica possono trovare indicazione in presenza di valori di PSA al di sopra di 0.4 ng/ml nei pazienti prostatectomizzati e di valori di PSA di 2 ng/ml al di sopra del valore raggiunto al nadir nei pazienti sottoposti a radioterapia radicale. Tuttavia di solito il risultato di queste indagini, così come quello della PET, è poco indicativo e di dubbia utilità nel decidere l’eventuale iter terapeutico. Le stesse considerazioni valgono per le biopsie perianastomotiche dopo chirurgia, in assenza di reperti obiettivi. E’ anche in discussione l’utilità’ delle biopsie prostatiche nei pazienti trattati con RT definitiva.

(24)

24

Data Intervento Tipo di

intervento Data inizio – fine

Radioterapia

Tipo di Radioterapia Data inizio – fine

Ormonoterapia

Tipo di ormonoterapia Il paziente si è avvalso di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Urologo; Radioterapista; Oncologo; Medico di assistenza primaria ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

da ___ anni a ___ anni Medico di assistenza primaria

____________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(25)

25

11. Carcinoma della vescica

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

Gentile Signora / Gentile Signore, sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che la neoplasia si ripresenti o ne insorga una nuova.

richiedere esami di

approfondimento.

segni neurologici centrali o periferici; calo ponderale superiore al 10% negli ultimi 3 mesi.

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Esame clinico Neoplasie infiltranti: anamnesi ed esame obiettivo ogni 3-6 mesi nei primi due anni, poi a intervalli crescenti

Cistoscopia

Neoplasie superficiali

Basso rischio: a 3 mesi e se negativa dopo 9 mesi; quindi ogni anno fino al 5° anno.

Alto rischio: ogni 3 mesi nei primi 2 anni, ogni 4 mesi il 3° anno ed ogni 6 mesi fino al 5° anno; successivamente annualmente.

Rischio intermedio: follow up va adattato in maniera intermedia tra i 2 precedenti.

Neoplasie infiltranti in caso di conservazione della vescica Ogni 3-6 mesi nei primi due anni poi a intervalli crescenti Citologia urinaria Ogni 3-6 mesi per 2 anni, poi a intervalli crescenti.

Ematochimici Neoplasie infiltranti: monitoraggio di creatinina, elettroliti e funzionalità epatica ogni 6-12 mesi fino al 5° anno

Imaging Neoplasie infiltranti: TC torace + addome superiore e inferiore con mdc ogni 3-6 mesi nei primi due anni, poi annualmente fino al 5° anno.

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: determinazione dei marcatori tumorali (CEA, NSE, CYFRA 21.1 ecc); TC-PET con fdG;

scintigrafia scheletrica, radiografia del torace, ecografie.

(26)

26

Radioterapia

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo;  Urologo;  Radioterapista;  Medico di Assistenza Primaria _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(27)

27

12. Tumore del testicolo

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

Gentile Signore,

sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che la neoplasia si ripresenti o ne insorga una nuova.

richiedere esami di

approfondimento.

segni neurologici centrali o periferici; calo ponderale superiore al 10% negli ultimi 3 mesi.

Si raccomanda inoltre di suggerire l’adozione di corretti stili di vita (controllo del peso corporeo, attività fisica, dieta equilibrata, astinenza dal fumo, limitazione del consumo di alcool) e l’adesione agli screening oncologici consigliati per altre patologie (tumore del colon-retto).

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo, palpazione del testicolo ogni 3-6 mesi nei primi 2 anni, ogni 6-12 mesi fino al 5° anno, ogni anno successivamente

Ecografia scrotale

Dovrebbe essere eseguita regolarmente in pazienti ad alto rischio (storia di criptorchidismo, atrofia del testicolo, infertilità) e dovrebbe essere proseguita anche dopo 5 anni

TC torace + addome

completo con mdc Ogni 3-6 mesi nei primi 2 anni, ogni 6-12 mesi fino al 5° anno Determinazione di alfa-

fetoproteina, beta-HCG e LDH

Ogni 2-3mesi nei primi 2 anni, ogni 6-12 mesi fino al 5° anno, ogni anno successivamente.

Il monitoraggio degli effetti collaterali a lungo termine delle terapie e la prevenzione di alcune specifiche complicanze (secondi tumori, malattie cardiovascolari e renali, disturbi uditivi, sindrome metabolica e disfunzioni gonadiche) dovrebbe essere parte della gestione del follow-up

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: prelievo per emocromo o esami biochimici; TC-PET con fdG; scintigrafia scheletrica, radiografia del torace.

(28)

28

Radioterapia

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo;  Urologo;  Radioterapista;  Medico di Assistenza Primaria _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(29)

29

13 Tumori dell’ovaio

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

Gentile Signora,

sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che il tumore della mammella si ripresenti o ne insorga uno nuovo. Inoltre, in alcuni casi, possono manifestarsi conseguenze a lungo termine della malattia o dei trattamenti ricevuti. Per queste ragioni è consigliabile eseguire dei controlli periodici secondo lo schema riportato più sotto, fino a quando sia considerato appropriato dal medico curante. E’ inoltre utile riferire al proprio medico la presenza di sintomi o segni (in particolare noduli sulla cicatrice, al seno operato o in quello opposto) che destano sospetto. Questo consentirà al medico di valutare la necessità di richiedere esami di approfondimento.

ascite; epatomegalia di recente insorgenza; linfonodi palpabili; dolorabilità alla pressione dello scheletro; segni di versamento pleurico; segni neurologici centrali o periferici; alterazioni significative del peso corporeo.

In tali casi è necessario suggerire un approfondimento con esami strumentali specifici. Nel caso di sospetto confermato di recidiva è opportuno contattare il centro oncologico di riferimento ed avviare la paziente ad un percorso specialistico.

E’ utile che sia rilevato periodicamente il livello di disagio emozionale del paziente e, in caso di sofferenza significativa sia inviato ad un servizio di psico-oncologia. Ogni altro bisogno di riabilitazione e di recupero dell’integrità fisica va raccolto e indirizzato agli specialisti competenti.

Si raccomanda inoltre di suggerire l’adozione di corretti stili di vita (controllo del peso corporeo, attività fisica, dieta equilibrata, astinenza dal fumo, limitazione del consumo di alcool) e l’adesione agli screening oncologici consigliati per altre patologie (tumore della mammella e della cervice uterina).

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3 mesi nei primi due anni e ogni sei mesi nei successivi 3 anni.

Visita ginecologica ed

ecografia transvaginale Ogni 3 mesi nei primi due anni; successivamente ogni 6 mesi fino al 5° anno.

Determinazione del CA 125 Ogni 3 mesi nei primi due anni; successivamente ogni 6 mesi fino al 5° anno.

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: prelievo per emocromo o esami biochimici; determinazione di altri marcatori oltre il CEA (CA 19.9, AFP, ecc); TC-PET con fdG; scintigrafia ossea, radiografia del torace, ecografie.

(30)

30

Tipo di

chemioterapia ± farmaci biologici La paziente si è avvalsa di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo; Ginecologo; Medico di Assistenza Primaria

_______________________________________________________________________

da ___ anni a___ anni Medico di Assistenza Primaria

_______________________________________________________________________

Schedula di follow up

Data Procedura Operatore

(31)

31

14. Tumori della testa e del collo

Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa

Cognome e Nome

Gentile Signora, Gentile Signore,

sebbene nella maggior parte dei casi i sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che la neoplasia si ripresenti o ne insorga una nuova. Inoltre, in alcuni casi, possono manifestarsi conseguenze a lungo termine della malattia o dei trattamenti ricevuti. Per queste ragioni è consigliabile eseguire dei controlli periodici secondo lo schema riportato più sotto, fino a quando sia considerato appropriato dal medico curante. E’

inoltre utile riferire al proprio medico la presenza di sintomi o segni che destano sospetto. Questo consentirà al medico di valutare la necessità di richiedere esami di approfondimento.

dolore, edema dei tessuti, oppure lesioni del cavo orale o dell’orofaringe; alla cute, linfonodi palpabili; alterazioni significative del peso corporeo.

In tali casi è necessario suggerire un approfondimento con esami strumentali specifici.

Nel caso di sospetto confermato di recidiva è opportuno contattare il centro oncologico di riferimento ed avviare il paziente ad un percorso specialistico. E’ utile che sia rilevato periodicamente il livello di disagio emozionale del paziente e, in caso di sofferenza significativa sia inviato ad un servizio di psico-oncologia. Ogni altro bisogno di riabilitazione e di recupero dell’integrità fisica va raccolto e indirizzato agli specialisti competenti.

Si raccomanda inoltre di suggerire l’adozione di corretti stili di vita (controllo del peso corporeo, attività fisica, dieta equilibrata, astinenza dal fumo, limitazione del consumo di alcool) e l’adesione agli screening oncologici consigliati per altre patologie (tumore della cervice uterina e del colon-retto). In caso di pazienti che siano ancora fumatori, si suggerisce l’effettuazione di visita pneumologica in centri specializzati per la disassuefazione da fumo, +/- spirometria con DLCO.

Dopo i 5 anni si considera concluso il follow up specialistico. In caso invece di estesioneuroblastoma o di carcinoma adenoide-cistico, il follow up è consigliato sino e anche oltre i 10 anni per il rischio di recidiva tardiva.

L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.

Esame clinico Visita ORL con fibroscopia ogni 1-3 mesi il primo anno dopo il trattamento primario, quindi ogni 3-4 mesi nel secondo e terzo anno, quindi annualmente.

Imaging del massiccio facciale e collo

Nei pazienti con neoplasia localmente avanzata: RMN dopo 3 mesi dalla fine del trattamento (preferibile alla TC), quindi periodicamente nei seguenti casi:

- sede della neoplasia difficilmente raggiungibile dalla indagine clinica

- condizioni anatomiche che rendono difficile il monitoraggio clinico (trisma, collo taurino, fibrosi post chirurgica,...)

- ogni altra condizione che possa ragionevolmente far ritenere la visita ORL non adeguata al monitoraggio del paziente.

TC torace con mdc Nei pazienti fumatori attivi o ex fumatori > 10 pack/years

Esami ematochimici

Nei pazienti che hanno ricevuto radioterapia sul collo: determinazione del TSH annualmente; in caso di irradiazione della base cranica: esami ematici diagnostici della funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisario annualmente.

Nei tumori del rinofaringe EBV-relati: esame EBV DNA quantitativo plasmatico dopo 1 settimana dal termine del trattamento, quindi a 6, 12, 24, 36 mesi.

In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: determinazione dei marcatori tumorali; TC-PET con fdG; scintigrafia scheletrica, radiografia del torace.

(32)

32

Radioterapia

Tipo di Radioterapia La paziente si è avvalsa di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO

Medico di riferimento

Periodo Referente del follow up

da 0 a ___ anni Oncologo;  ORL;  Radioterapista;  Medico di Assistenza Primaria

_______________________________________________________________________

da ___ anni a___ anni Medico di Assistenza Primaria

_______________________________________________________________________