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TAGETE 2-2005 Anno XI
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LE AREE DI MAGGIOR RISCHIO:
LA DIAGNOSTICA AMBULATORIALE
Antonio Mafrici*
La diagnostica ambulatoriale in ambito cardiologico è affidata a prestazioni ed indagini prevalentemente di tipo non invasivo; ciò nonostante, alcune prestazioni strumentali espongono il paziente ad un rischio diretto, con un possibile danno alla persona.
Nella tabella 1 sono elencate le prestazioni ambulatoriali più frequenti e anche quelle emergenti con lo sviluppo della tecnologia
Tab 1
ü Esame fisico e anamnesi ü Elettrocardiografia
ü Ecocardiografia transtoracica ü Ecocardiografia transesofagea ü Ecografia vascolare (TSA)
ü Ecocardiografia + stress
ü Doppler arteria mammaria + stress ü Test ergometrico (+ consumo O2) ü Scintigrafia miocardica + stress ü ECG sec Holter
*Responsabile UCIC Dipartimento Cardiologico A. de Gasperis A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda Milano
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2 ü Monitoraggio PA
ü Studio Elettrofisiologico transesofageo ü Angio TC (tomografia computerizzata) ü Risonanza Magnetica
In Grassetto e corsivo sono evidenziate quelle nelle quali il paziente può correre un reale rischio per la sua integrità fisica
Nell’espletamento del servizio di diagnostica ambulatoriale, il cardiologo può andare incontro a problematiche che possono avere rilevanza medico legale ed innescare perciò una controversia dai risvolti giudiziari ed assicurativi.
Quali le principali fonti di errore?
In primo luogo una mancata o errata diagnosi, con le dirette conseguenze legate alla eventuale terapia, alle indagini successive, al disagio psicologico del paziente.
L’errata diagnosi può discendere sia da una mancata corretta valutazione dell’anamnesi e dell’obbiettività, sia da una scorretta interpretazione di dati strumentali portati dal paziente, o dalla scorretta esecuzione e interpretazione dell’ esame strumentale che stiamo eseguendo (ad esempio un elettrocardiogramma o un ecocardiogramma).
In alcuni casi, l’esame strumentale può essere fonte di importanti complicazioni: basta pensare semplicemente al test ergometrico, o all’ecocardiografia transesofagea, o all’angio TC (tomografia computerizzata).
In questi casi il rischio di scatenare un’ischemia miocardica (che va dalla semplice angina, prevedibile, all’infarto miocardico, alla morte del paziente per arresto cardiaco) in corso di test ergometrico (o altro stress test), il rischio di provocare lesioni esofagee
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3 (ecocardiografia transesofagea), il rischio di provocare danni renali da somministrazione di mezzo di contrasto iodato (angio TC) richiedono una valutazione molto accurata del paziente, delle indicazioni (corrette o meno) all’esecuzione dell’esame, delle condizioni ambientali per eseguire in tranquillità l’accertamento, della consapevolezza del paziente dei rischi potenziali (con la conseguente necessità di ottenere un consenso informato).
Nella tabella 2 sono riassunte le principali cause di errore/danno nella pratica cardiologia ambulatoriale
ü Errata-mancata diagnosi clinica (anche per inadeguata competenza) ü Errata-mancata diagnosi strumentale (anche per inadeguata
competenza)
ü Rischio intrinseco della metodica (per le conseguenze dirette o indirette) ü Scorretta modalità di esecuzione dell’esame
ü Inappropriatezza dell’indicazione ad eseguire un accertamento ü Rischio legato alla somministrazione o sospensione di farmaci ü Rischio legato alla non idoneità dell’ambiente
ü Rischio legato alla mancanza di una corretta informazione del paziente (consenso)
Come in ogni campo della medicina, la preparazione del singolo professionista e dell’equipe (anche infermieristica), la qualità e il grado di efficienza delle apparecchiature utilizzate, l’organizzazione del lavoro e la predisposizione di protocolli di comportamento per la gestione delle complicazioni più gravi, sono aspetti di
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4 importanza fondamentale per una corretta esecuzione dell’ attività ambulatoriale cardiovascolare.
La complessità delle problematiche cardiovascolari in questa era di avanzata tecnologia, di aumento della vita media con concomitante aumento delle copatologie, richiede sempre di più un approccio “scientifico” alla risoluzione dei problemi della salute, con l’addestramento di personale medico e infermieristico che abbia una competenza adeguata e sia sempre in grado di fronteggiare qualsiasi situazione clinica, con la disponibilità di strumentazione in piena efficienza ed aggiornata, con la disponibilità di personale in quantità sufficiente per coprire un lungo arco temporale di prestazioni, con la predisposizione di protocolli condivisi e noti a tutti gli operatori e riguardanti non solo la gestione delle emergenze, ma anche la normale attività ambulatoriale. In particolare, la determinazione di standard qualitativi, oltre che quantitativi, la ricerca di appropriatezza nell’indicazione ed esecuzione della diagnostica, la presenza di un programma di verifica della qualità e correttezza dell’attività svolta sono elementi da perseguire per il miglioramento dell’attività ambulatoriale, con garanzia per il paziente di un trattamento adeguato e per il personale medico ( e infermieristico) di una ridotta esposizione all’errore professionale.
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