2 MEMBRANA EPIRETINICA
Con il termine di Membrana Epiretinica (ERM) si intende una membrana fibrocellulare avascolare che prolifera sulla superficie retinica interna, producendo vari gradi di disfunzione maculare.
Pucker maculare, fibrosi preretinica, sindrome dell'interfaccia vitreo retinica, membrana epiretinica, sono sinonimi utilizzati dai vari autori per definire quadri clinici caratterizzati dalla proliferazione di membrane sulla retina interna, inizialmente le membrane sono sottili e traslucide (cellophane), poi possono andare incontro ad una contrazione con distorsione della superficie retinica e comparsa di pieghe retiniche radiali, divengono quindi più spesse di color grigio o bianco fino, nei casi più evoluti, ad oscurare i vasi retinici sottostanti; quando queste membrane cronicizzano, compaiono segni di alterazione dell'epitelio pigmentato retinico (EPR) quali aree iperpigmentate o di atrofia.
EPIDEMIOLOGIA
Ivanoff le descrisse per primo nel 1865 e si sono dimostrate una patologia relativamente comune interessando circa il 7% della popolazione. Sono state associate ad un ampio spettro di patologie oculari: retinopatia diabetica, occlusioni venose, chirurgia oculare, trattamenti laser fotocoagulativi. Qualora una membrana epiretinica si formi in assenza di queste condizioni, viene definita idiopatica, anche se la grande maggioranza è causata da un distacco posteriore di vitreo.
3 Le membrane epiretiniche idiopatiche e secondarie si sviluppano soprattutto in soggetti di oltre 50 anni, anche se in alcuni casi colpiscono bambini o giovani adulti. Lo studio più recente sull’epidemiologia della EMR è quello di Fraser-Bell e colleghi che, nel 2003, hanno studiato la storia naturale di questa malattia nella popolazione anziana stimandone il tasso di incidenza a 5 anni: è risultato un tasso di rischio del 5.3% a 5 anni nella popolazione che alla baseline non aveva segni di malattia in nessuno dei due occhi; tale percentuale arriva invece al 13.5% di rischio a 5 anni di sviluppare una membrana epiretinica nell’occhio adelfo quando, al reclutamento nello studio, uno solo presentava tale patologia. Dai risultati di quello studio il rischio di sviluppare una membrana epiretinica idiopatica è solo leggermente più basso (5.2%) di quello di una popolazione considerata a rischio di sviluppo per presenza di retinopatia diabetica, esiti di occlusione venosa, pregressa chirurgia per cataratta (5.6%). Analizzando la sola popolazione di soggetti sottoposti a chirurgia per cataratta, questi ultimi mostrano un rischio doppio rispetto a quelli non sottoposti ad intervento di sviluppare membrane epiretiniche.
Membrane clinicamente significative si riscontrano nel 3,8-5% di occhi sottoposti con successo a chirurgia per distacco di retina. I pazienti più a rischio sono quelli con segni preoperatori di vitreoretinopatia proliferante, margini arrotolati, pieghe a stella. Uno studio ha messo in evidenza che non c’è differenza significativa tra occhi che hanno subito drenaggio del fluido sottoretinico da quelli che non l’hanno subito. Il possibile rischio di sviluppare membrane negli occhi sottoposti a crioterapia o fotocoagulazione laser per trattamento delle rotture retiniche è difficilmente valutabile perché non è ben quantificabile quanto la dispersione cellule sia dovuta alla rottura e quanto alla terapia.
L’incidenza di membrane associate ad altre patologie come malattie occlusive vascolari retiniche, infiammazioni oculari o emorragie vitreali è sconosciuta.
PATOFISIOLOGIA
La formazione di membrane sulla superficie retinica può avere vari meccanismi patogenetici che hanno in comune il danno tissutale e il conseguente processo riparativo, il distacco
4 posteriore del vitreo (DPV) è considerato un momento fondamentale nella eziologia della malattia.
La transitoria trazione vitreomaculare che si verifica nel momento del distacco acuto di vitreo può causare microlesioni a livello della membrana limitante interna e, attraverso queste soluzioni di continuo, cellule gliali possono migrare e proliferare sulla superficie retinica interna. La patogenesi della formazione delle membrane epiretiniche sarebbe quindi collegata a DPV, che è presente nel 90% dei casi; tuttavia il fatto che la formazione di membrane si possa manifestare anche in occhi che non presentano DPV (10%) suggerisce che la migrazione cellulare può avvenire anche attraverso difetti pre-esistenti o assottigliamenti spontanei nella membrana limitante interna (Yamada e coll., 2005). Un altro meccanismo, forse più frequente, vede coinvolti la proliferazione e differenziazione di ialociti contenuti in frammenti della ialoide posteriore che permangono sulla superficie retinica al momento del distacco di vitreo. Proliferazione, metaplasia fibrosa e contrazione degli ialociti possono determinare sviluppo di membrane che rimangono confinate nella macula centrale e sono ipocellulate all’istopatologia. Rotture retiniche, fotocoagulazione, retinopessia, infiammazione, e malattie vascolari possono indurre proliferazione gliale sulla superficie retinica. Cellule dell’epitelio pigmentato retinico (EPR) possono migrare attraverso una rottura retinica e proliferare sulla superficie della retina come in caso di proliferazione vitreo - retinica (PVR). La contrazione di queste strutture ipocellulari provoca un ispessimento non-regmatogeno della macula con conseguente calo della vista nel paziente, dismetabolismo della neuroretina e metamorfopsie.
CLASSIFICAZIONE
Le ERM possono essere suddivise secondo varie classificazioni di natura istopatolgica, eziologica o clinica.
Classificazione istologica: ERM semplici e complesse a seconda che la membrana sia gliotica o fibrotica. Il processo gliotico sembra promosso da cellule di Muller ed astrociti retinici con un ruolo centrale svolto dal distacco posteriore di vitreo; Il processo fibrotico coinvolge in prima istanza cellule dell’EPR e fibroblasti che proliferano su una membrana semplice, in seconda istanza la popolazione cellulare diventa mista (fibroblasti, cellule EPR, ialociti, miofibroblasti,
5 macrofagi, cellule gliali, linfociti) con notevole produzione di collageno e contrazione della membrana ad opera dei mio fibroblasti (molti tipi di cellule trovati nelle membrane epiretiniche hanno la capacità di assumere proprietà miofibroblastiche).
Classificazione eziologica: forme idiopatiche primitive che sono circa il 70% e forme secondarie. Le forme secondarie sono nel 27% dei casi iatrogene, dovute a chirurgia episclerale o vitrectomia, laser-terapia, criotrattamento, mentre nel 3% sono dovute a malattie infiammatorie, vascolari o traumi.
Classificazione clinica (Gass, 1987):
Grado 0: membrana traslucida non associata a distorsione retinica (cellophane maculopathy);
Grado 1: membrana responsabile di irregolare plissettatura della retina interna (crinkled cellophane maculopathy);
Grado 2: membrana opaca oscurante i vasi sottostanti con distorsione retinica (macular pucker).
DIAGNOSI
Il sintomo principale è un calo del visus lento e progressivo. Altri sintomi associati sono metamorfopsie, macropsie e scotoma centrale relativo. La diagnosi si ottiene sulla base della oftalmoscopia indiretta o diretta a contatto. La foto aneritra del fundus oculi evidenzia le trazioni vitreoretiniche in rapporto alle arcate vascolari. L’OCT Spectral Domain permette di documentare la presenza o meno di un DPV e di differenziare di differenziare gli stadi evolutivi, suggerendo, in associazione alla valutazione globale clinica del paziente, un migliore timing chirurgico.
TRATTAMENTO
La terapia è attualmente solo chirurgica e consiste nella vitrectomia associata a peeling della MLI e della EMR. Il fine della chirurgia è quello di rilasciare la trazione provocata dalla membrana epiretinica.
6 TIMING CHIRURGICO
L’indicazione alla terapia chirurgica è data dal visus che deve essere in calo progressivo, nella maggior parte dei casi associato a metamorfopsie invalidanti. Il momento ottimale per eseguire una rimozione di membrane epiretiniche è in assenza di segni di cronicizzazione della patologia. Pazienti con un’acuità visiva preoperatoria ridotta tendono a migliorare più frequentemente e in misura maggiore rispetto ad occhi con una visione preoperatoria migliore. Tuttavia occhi con visus peggiore preoperatorio mostrano un’acuità visiva finale inferiore rispetto a quelli con visus migliore.
La diffusione vascolare con edema maculare cistoide è stata descritta come fattore prognostico negativo da diversi autori [Rice e coll., 1986, Poliner e coll. 1988]. Alterazioni a carico dell’epitelio pigmentato retinico costituiscono un fattore prognostico negativo. Le membrane epiretiniche dopo distacco di retina hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli con membrane idiopatiche.
