CAPITOLO 4
NUOVE PROSPETTIVE ANTALGICHE NEL CONTROLLO
DEL DOLORE DOPO TAGLIO CESAREO
Abbiamo visto quindi che le possibili modalità di trattamento del dolore post cesareo sono varie e legate alla tecnica anestesiologica usata.
Nel caso dell'anestesia generale una buona analgesia con oppiacei (PCA o ad orario) può avere ripercussioni sia materne (PONV, sedazione, ecc) che neonatali (depressione anche ritardata, alterazioni neurocomportamentali, ecc.).
Per questi motivi, come anche in altri campi di chirurgia addominale, negli ultimi anni sono state prese in considerazione altre tecniche per ridurre il dolore postoperatorio con lo scopo di diminuire l'utilizzo di oppiacei, e riducendo l'incidenza degli effetti collaterali correlati al loro uso, e di limitare il ricorso a tecniche di analgesia come la peridurale, con i rischi ad essa correlati. Sono quindi stati sviluppati dei “blocchi periferici” come l'infusione continua con anestetico locale della ferita chirurgica attraverso un cateterino oppure il cosiddetto blocco TAP.
4.1 IL SISTEMA AD INFUSIONE CONTINUA DELLA FERITA
Nel 2002 nella rivista American Journal of Obstetrics and Gynecology è stato pubblicato uno studio riguardante l'efficacia di un sistema di infusione continua della ferita con anestetico locale per il controllo del dolore dopo parto con taglio cesareo.
Nello studio erano stati arruolati 2 gruppi di pazienti in cui era stata somministrata nella ferita bupivacaina o soluzione salina. Entrambi avevano a disposizione oppiacei con PCA. Come risultato, si è osservata una riduzione dell'uso di oppioidi nel gruppo che aveva ricevuto l'infusione con anestetico locale rispetto al gruppo della soluzione salina. Gli Autori hanno concluso che questa tecnica “periferica” era effettivamente in grado di diminuire il consumo di morfina dopo TC.
La tecnica viene attuata con una pompa che assicura l'irrigazione continua della ferita con anestetico locale a livello dell'incisione grazie ad un cateterino, simile a quello epidurale, di varie misure e con un maggior numero di aperture (illustrazione 1).
Sebbene questo sistema venga di solito tenuto per 48 ore, può in realtà fornire anestetico locale per più giorni e quindi il paziente potrebbe essere lasciato con il device per tutta la durata del trattamento del dolore postoperatorio.
Il posizionamento del cateterino viene usualmente effettuato dal chirurgo dopo che la fascia è stata chiusa, introducendolo attraverso la cute approssimativamente a 5 cm dall'incisione e poi posizionandolo nello spazio sottocutaneo fino a livello della ferita
Illustrazione 1: device per l'infusione continua della ferita chirurgica.
chirurgica; il cateterino sarà così direttamente sopra la fascia con la sua punta che arriva a estendersi fino alla fine dell'incisione.
Il tessuto sottocutaneo viene infiltrato con 25 ml circa della soluzione scelta; la cute sovrastante viene poi chiusa. Le pazienti possono poi essere trattate con vari regimi antalgici come PCA con morfina.
L'uso di questo device, come di altre tecniche di blocco periferico come il TAP, sembra però non avere effetti sul dolore derivante dal trauma chirurgico sull'utero anche se è doveroso sottolineare che non si conosce con quale proporzione il dolore post taglio cesareo origini da strutture profonde e da strutture superficiali.
Un problema importante che negli ultimi anni ha destato l'interesse dei ricercatori è la sensitivizzazione del SNC dopo dolore postoperatorio trattato in modo non ottimale; infatti la stimolazione dei recettori superficiali del dolore può sensibilizzare il SNC alla sensazione dolorifica portando a allodinia, iperalgesia e a dolore cronico; si ritiene che l'eliminazione delle componenti superficiali del dolore dopo TC potrebbe modulare la percezione del dolore viscerale profondo.
Lo studio pubblicato dimostrava che le pazienti alle quali era somministrato anestetico locale nella ferita dopo TC presentavano una riduzione del consumo di oppiacei. Si era ipotizzato quindi che una sostanziale quota di questo dolore fosse di origine superficiale.
Come precedentemente detto, negli ultimi anni si è posta molta attenzione al problema della sensitivizzazione del dolore e della sua cronicizzazione. Ci sono alcuni report che dimostrano la persistenza del dolore dopo TC anche ad un anno di
distanza dall'intervento in percentuali consistenti di donne (circa il 10%) e in taluni casi questo dolore provoca interventi diagnostici e chirurgici oltre che l'assunzione di farmaci e inabilità lavorativa.
Si sono studiati quindi i meccanismi che portano all'iperalgesia e a mediatori chimici come le prostaglandine, ritenute essere tra gli agenti più sensibilizzanti il SNC al dolore. Illuminante su questo tema uno studio di P. Lavand'homme e coll del 2007 in cui questa ricercatrice ha valutato l'effetto analgesico post operatorio dell'infusione continua della ferita con Diclofenac dopo TC paragonandolo ad un anestetico locale. L'uso del FANS per via “locale” ha avuto un buon successo, simile a quello dell'anestetico, con un risparmio di morfina (circa il 40%) nelle prime 48 hh, rispetto alla stessa dose del FANS per via sistemica.Tutto ciò trova delle spiegazioni fisiologiche: l'effetto antinocicettivo dei FANS risulta principalmente dall'inibizione delle ciclossigenasi coinvolte nella produzione di prostaglandine, non solo a livello centrale, come si ottiene per via sistemica, ma anche di quelle prodotte localmente e quindi con l'infusione nella ferita. La somministrazione locale di FANS minimizza i loro potenziali effetti avversi, riducendone la biodisponibilità e la concentrazione nel plasma del 15-20% rispetto a quanto avviene con la somministrazione sistemica. L'altro dato molto interessante dello studio era che nelle donne trattate con il FANS localmente, lo sviluppo del dolore cronico, a 6 mesi e oltre, era ridotto.
L'opzione della somministrazione locale di FANS inserita in un programma di analgesia “multimodale” potrebbe quindi essere utile per il controllo del dolore immediato e a distanza dopo TC.
4.2 IL BLOCCO “TAP”
Altra tecnica di blocco periferico sviluppata negli ultimi tempi in chirurgia ostetrica è il blocco a livello del triangolo lombare di Petit, meglio noto come TAP block.
Una prima descrizione del blocco TAP è apparsa nella rivista Anaesthesia del 2001 ad opera di Rafi; da allora l'interesse per questa tecnica è gradualmente aumentato.
In questi anni sono stati pubblicati molti studi sul blocco TAP che può essere attuato con o senza ultrasuoni: la tecnica eco-guidata compare in letteratura nel 2007 ad opera di un gruppo australiano e di uno giapponese.
Una variante al blocco TAP “classico” prevede un approccio diverso, cioè l'approccio sub-costale, che garantirebbe un'efficace analgesia non solo al basso addome ma anche a livello sopra-ombelicale.
L'utilizzo dei blocchi periferici addominali può servire per svariate procedure chirurgiche: dal TC dove è stato descritto per la prima volta, all’appendicectomia, prostatectomia ecc , fino alla colecistectomia con l’approccio sub costale.
Il TC rientra nelle procedure di chirurgia addominale maggiore e, come tale, causa di dolore e disconfort post operatorio.
Anche nelle donne sottoposte a TC, una componente importante del dolore, come abbiamo visto, è quello derivante dall'incisione della parte addominale.
CENNI DI ANATOMIA
La parete addominale è formata da una porzione laterale e da una porzione centrale. La parete addominale laterale è formata da tre strati muscolari e dalle loro rispettive fasce: muscolo obliquo esterno (OE), muscolo obliquo interno (OI), muscolo trasverso dell'addome (TA).
La parte addominale centrale include inoltre il muscolo retto dell'addome e la sua fascia.
L'innervazione della parete addominale antero-laterale dell'addome nasce dai rami anteriori dei nervi spinali che vanno da T7 a L1: questi includono i nervi sottocostali T7-T11, il nervo sottocostale T12 e i nervi ileoipogastrico e ileoinguinale L1.
Le divisioni anteriori di T7-T11 continuano dallo spazio intercostale per entrare nella parete addominale addominale tra il muscolo obliquo interno OI e il muscolo addominale trasverso TA fino a che non raggiungono il muscolo retto dell'addome, che perforano e riforniscono, finendo come rami anteriori cutanei destinati alla cute della parte anteriore dell'addome.
A metà strada del loro percorso perforano il muscolo obliquo esterno OE immettendo rami cutanei laterali i quali, a loro volta, si dividono in anteriori e posteriori andando a innervare rispettivamente il muscolo OE e il muscolo gran dorsale.
Il ramo anteriore di T12 è in comunicazione con il nervo ileoipogastrico e fornisce rami al muscolo piramidale. Il suo ramo cutaneo laterale perfora i muscoli OE e OI e, discendendo al di sopra della cresta iliaca, prende parte all'innervazione sensitiva della regione glutea.
Il nervo ileoipogastrico L1 passa attraverso il muscolo OI e il muscolo TA e, vicino alla cresta iliaca, si divide in rami cutanei laterali e anteriori; di questi, i primi prendono parte all'innervazione della regione glutea, i secondi riforniscono la regione ipogastrica.
Il nervo ileoinguinale L1 è in comunicazione con il nervo ileoipogastrico tra il muscolo OI e il muscolo TA vicino alla parte anteriore della cresta iliaca; fornisce l'innervazione alla parte superiore e mediale della coscia e alla parte di cute che ricopre la regione genitale.
Queste strutture sono raggiungibili attraverso il cosiddetto triangolo di Petit, che è delimitato posteriormente dal muscolo gran dorsale, anteriormente dal muscolo obliquo esterno, ed inferiormente dalla cresta iliaca (illustrazione 2).
Il pavimento di questo triangolo è formato, partendo dalla superficie fino al piano più profondo, dal tessuto sottocutaneo e dalle parti esterne della fascia del muscolo OE, OI, TA, rispettivamente.
Introducendo anestetico locale nello spazio tra OI e TA, attraverso il triangolo di Illustrazione 2: sezione trasversale della parete addominale nel
Petit, è possibile bloccare i nervi sensitivi della parete addominale anteriore prima che questi perforino la muscolatura e vadano ad innervare tutta la parete addominale anteriore.
VANTAGGI, SVANTAGGI E COMPLICANZE
Il blocco presenta vantaggi, svantaggi e complicanze.
Tra i potenziali vantaggi c'è innanzitutto il fatto che si tratta di una tecnica semplice da attuare e che è particolarmente adatta nel caso di procedure chirurgiche in cui il dolore derivante dal coinvolgimento della parete addominale è un importante componente del dolore postoperatorio; può essere eseguito nel caso in cui ci siano controindicazioni a un blocco neurassiale come coagulopatie, condizioni anatomiche sfavorevoli, situazioni di emergenza e, in questo senso, fornisce un'ottima alternativa antalgica per il paziente.
Tra i potenziali svantaggi sottolineiamo il fatto che, in molte procedure chirurgiche, il blocco deve essere effettuato bilateralmente per garantire un'efficace analgesia ma questo è gravato dal potenziale rischio di tossicità da farmaco e inoltre dal fatto che, in alcuni casi, la durata dell'effetto antalgico è troppo breve per garantire la completa copertura dal dolore durante l'intero periodo post operatorio; per ovviare a questa limitazione, alcuni sperimentatori hanno inserito un catetere all'interno del Triangolo con infusione continua di anestetico locale.
Un altro elemento da prendere in considerazione è il fatto che il confronto con le diverse tecniche antalgiche "gold standard" per ogni singola procedura chirurgica,
non è stato ancora chiarito. Ad esempio, per la chirurgia addominale è doveroso fare un confronto diretto tra il blocco TAP e la analgesia epidurale o la spinale con morfina intratecale; per la chirurgia laparoscopica, come nel caso della colecistectomia o altre procedure dove la componente dolorosa sia parietale che viscerale è importante, ci sono anche altre tecniche che assicurano un'efficace analgesia, come l'istillazione di anestetico locale nel cavo peritoneale combinata con l'infiltrazione: un confronto tra queste tecniche potrebbe essere d'aiuto ai medici per scegliere la tecnica più appropriata per quel determinato intervento chirurgico.
Non ultimo, si deve sottolineare il fatto che gli studi effettuati fino a questo momento, comprendono un numero limitato di pazienti e sebbene questi studi siano sufficienti per dimostrare l'efficacia della tecnica, sono però insufficienti per dimostrarne la sicurezza e il grado di insuccesso.
Le complicanze dei pochi case report sono davvero rare fino ad ora.
La maggior parte si sono osservate con la tecnica “alla cieca”, dal momento che è difficile apprezzare la perdita di resistenza dell'ago che avanza fra i differenti piani dei muscoli addominali.
La complicanza più significativa avvenne in un paziente con epatomegalia in cui si era verificata un'iniezione intraepatica. Altre complicanze riferite nei vari studi sono iniezioni intraperitoneali, ematoma intestinale e paralisi transitoria del nervo femorale.
Una delle più temibili complicanze è rappresentata dalla tossicità sistemica dell'anestetico locale dovuta ai grandi volumi richiesti per attuare il blocco,
specialmente se viene eseguito bilateralmente.
Come in ogni altra tecnica regionale, una volta introdotto l'ago, si dovrà fare un'attenta aspirazione al momento della puntura, per evitare l'iniezione intravascolare. C'è da dire che nei pazienti obesi dove i punti di repere sono difficili da individuare il blocco TAP può essere molto difficoltoso e gravato da possibilità di insuccesso: soprattutto in questi casi può essere molto utile la guida ecografica.
TECNICA DEL BLOCCO
Lo scopo del blocco TAP è di depositare anestetico locale fra il muscolo OI e il muscolo TA, che sono innervati dai nervi spinale in questione.
L'innervazione sensitiva della cute e dei muscoli dalla parete addominale al peritoneo parietale verrà così interrotta. Il blocco venne inizialmente fatto senza l'ausilio di strumenti, cioè con la tecnica “alla cieca”; negli ultimi anni sono stati introdotti gli ultrasuoni (US) e la tecnica è così diventata più sicura e con maggior successo.
Tap block “alla cieca”: il punto di ingresso dell'ago per eseguire un blocco del piano
addominale trasverso senza l'ausilio di una sonda a US, è il triangolo lombare di Petit. La puntura deve essere effettuata circa un cm. al di sopra della cresta iliaca, all'intersezione con la linea ascellare media, con un ago atraumatico da spinale o da anestesia periferica 22 G.
Questa tecnica si avvale di una sensazione percepita dall'operatore, cioè dalla sensazione di perdita di resistenza che si avverte quando l'ago attraversa l'aponevrosi del muscolo obliquo esterno, del muscolo obliquo interno e arriva nello spazio
compreso tra muscolo obliquo interno e muscolo trasverso dell'addome.
Una volta raggiunto questo spazio, è bene aspirare e fare una dose test (1 ml di soluzione anestetica) per scongiurare un'accidentale iniezione intravascolare. Dopo che questa è risultata negativa, si inietta un anestetico locale a lunga durata d'azione e buon profilo di sicurezza (Levobupivacaina o Ropivacaina) .
Tap block con US: L'uso degli US permette
l'accurata deposizione dell'anestetico locale nel piano neurovascolare (illustrazione 3). Con il paziente in posizione supina si pone la sonda ecografica perpendicolare alla parete addominale nello spazio compreso tra il margine dell'ultima costa e la cresta iliaca; si ottiene così un'immagine che mostra la cute, il sottocute, il muscolo obliquo esterno, il muscolo obliquo interno ed il muscolo trasverso dell'addome.
Al di sotto di tutti questi muscoli si visualizza il peritoneo parietale (illustrazione 4).
Si introduce l'ago parallelo alla sonda e si avanza per ricercare il piano compreso tra il muscolo obliquo interno ed il muscolo trasverso dell'addome. Dopo aver riconosciuto questo
Illustrazione 3: blocco TAP eseguito con l'ausilio di una sonda ecografica
Illustrazione 4: immagine ecografica della parete addominale
spazio, si iniettano 2 ml di soluzione salina per confermare la corretta posizione dell'ago, seguiti da 20 ml di soluzione di anestetico locale; in questo modo, lo spazio appare ipoecogeno (illustrazione 5).
Per prolungare l'analgesia è stata usata la tecnica tipo epidurale con introduzione di un catetere nel piano addominale trasverso attraverso un ago di Thouy, introducendo il catetere per alcuni cm. Dopo di che si inietta un bolo di soluzione anestetica di 2 ml per confermare la posizione e infine si infonde una soluzione di anestetico locale alla quantità di 10 ml ogni h.
In uno studio del 2008 pubblicato su Obstretic Anesthesiology, vengono confermate le aspettative del blocco. Sono state arruolate un elevato numero di pazienti sottoposte a parto con TC suddivise in 2 gruppi, uno di controllo e uno con blocco addominale periferico TAP. Tutte le pazienti erano dotate del sistema PCA con morfina, avevano ricevuto anestesia spinale ed erano stati prescritti i farmaci dell'analgesia multimodale (oppioidi+ FANS + paracetamolo). Il blocco era stato effettuato con la tecnica della perdita di resistenza.
Sono stati valutati la presenza e la gravità del dolore a riposo e al movimento, il consumo totale di oppioidi, la presenza di nausea e di sedazione.
Illustrazione 5: corretta deposizione dell'anestetico locale tra i muscoli OI e TA
I risultati hanno messo in evidenza innanzitutto che il blocco è stato effettuato senza complicanze; le pazienti che sono state sottoposte al blocco hanno ridotto il consumo di morfina nelle prime 48 hh e la prima richiesta di oppioide è stata più tardiva, 220 minuti rispetto ai 90 minuti del gruppo di controllo.
Anche il punteggio VAS era complessivamente ridotto come la nausea, ed è stato giudicato positivamente dagli autori.
Va particolarmente sottolineata l'importanza di questo blocco nel TC di emergenza in anestesia generale: in questo caso la madre deve fare a meno della potenza analgesica offerta dall'oppioide per via intratecale e dalla tecnica epidurale per cui sicuramente, il blocco TAP si rileva un'arma utilissima nel trattamento del dolore postoperatorio. L'uso degli ultrasuoni nel blocco TAP, che ha raggiunto recentemente una buona popolarità nel mondo anestesiologico, non sarà tuttavia un lasciapassare verso l'infallibilità, ma saranno ugualmente possibili le complicanze: per esempio c'è stato un caso di lacerazione epatica, durante un blocco TAP ecoguidato, dovuto alla combinazione di una macchina ecografica poco efficiente ed ad un errore dell'operatore. Bisogna enfatizzare che il successo del blocco TAP dipende dalla corretta deposizione dell'anestetico locale nello spazio compreso tra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso dell'addome: questo necessita della visualizzazione in tempo reale dell'ago che avanza attraverso i vari piani, dell'esperienza dell'operatore e di un uso corretto della macchina ecografica, che può aumentare la sicurezza del blocco solo se usata in modo appropriato.
