Laparoscopia diagnostica
Stefano Palomba
SOC di Ginecologia e Ostetricia ASMN – IRCCS di Reggio Emilia
Laparoscopia diagnostica
• COME ‐ Sicurezza (…primum non nocere!)
• QUANDO ‐ Sospetto di patologie endopelviche associate a subfertilità sine causa
• PERCHE’ ‐ Cambia realmente il successivo management
ottimizzando il rapporto rischio‐benefici?
Laparoscopia diagnostica
• Isterosalpingografia negativa o positiva?
(Perquin et al., Hum Reprod 2006)
• E’ una procedura sicura (evidenza grado B)
• E’ una procedura efficace (evidenza grado C)
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
• Complicanze laparoscopiche sono secondarie a:
– Accesso addominale (creazione dell’emoperitoneo) – Impiego di elettrochirurgia
• Primo accesso:
– Open o closed laparoscopy?
– Verres o inserzione diretta del trocar?
- The number of entering‐related visceral complications in the open technique is significantly higher than with the closed‐
entry technique
Jansen et al., Am J Obstet Gynecol 2004
‐ Less bowel injuries with the closed technique but benefits of the open technique in relation to vascular injury Merlin et al., ASERNIP‐S Report 2000
Mortalità
Diagnostica: 3.3/100,000 vs.
Operativa: 4.6/100,000 Conversione
3/1,000
Laparoscopia diagnostica: principi generali
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
Primo accesso in laparoscopia diagnostica sempre infra‐ombelicale
Zona ombelicale Zona paramediana
Zona laterale
Zona mediana (linea alba)
5 strati tissutali per la assenza del muscolo 3 strati tissutali
(cute, fascia e peritoneo sono fusi) 6 strati tissutali:
cute, sottocute, sistema muscolo‐
fasciale alternato degli obliqui e del trasverso, strato lasso preperitoneale ed il peritoneo
Come la zona laterale con rinforzo dello spessore del muscolo retto e della sua guaina che aderisce alla aponeurosi degli obliqui
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
EPIGASTRICHE INFERIORI
(Nasce dall’iliaca esterna, entra nella parete circa a metà del legamento inguinale e scorre
parallela, sotto e lateralmente al muscolo retto, continuandosi con la mammaria interna)
EPIGASTRICHE SUPERFICIALI
(Nasce dalla femorale e segue un percorso corrispondente a quello della epigastrica
inferiore, al di sopra del muscolo retto) VASI SUPERFICIALI
(Rete capillare a provenienza metamerica con anastomosi perforanti a irrorazione
prevalentemente muscolare)
• Riduzione e rotazione posteriore del bacino: esiste una relativa corrispondenza fra riduzione del diametro interspino‐
iliaco anteriore‐superiore, profondità della pelvi e sporgenza del promontorio
• Altezza della biforcazione aortica: si colloca in una fascia di circa 3 cm a cavallo della linea intercresto‐iliaca
• Esiti aderenziali postchirurgici: la dislocazione vincolata o aderente alla parete di organi coinvolge preferenzialmente la zona centrale o periombelicale
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
Scegliere la sede:
1 Ombelicale
2 Sottocostale sinistra
3 Sovraombelicale mediana
4 Sottombelicale pubica mediana 5 Fossa iliaca sinistra
6 Transcervicale
• Paziente in posizione neutra
• Incisione cutanea verticale o trasversale
• Eversione della base ombelicale con pinza di Allis
• Palpazione dell’aorta e promontorio sacrale
• Contro‐trazione sulla cute e sul tessuto adiposo
• Inserzione dell’ago con inclinazione di 45° verso il promontorio
Direzione :
‐45° sagittali sul piano cutaneo
‐90° sagittali sul piano cutaneo
‐Paziente normopeso
‐Bacino stretto, promontorio alto pannicolo scarso
‐Paziente obese
‐Aumento dello spessore sottocutaneo bacino largo, promontorio basso
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
Controllo Significato
Doppio scatto Passaggio con il mandrino retraibile della fascia e poi del peritoneo
Veress adagiato Il peso della valvola fa adagiare orizzontalmente lo strumento sulla cute se la punta è libera
Punta libera Impugnando saldamente il Veress si può delicatamente mobilizzare la punta che, se libera, trasferisce il contatto con gli organi interni
Aspirazione Sollevando velocemente a tutto spessore la cute si produce un fischio di aspirazione dell’aria ambiente in addome
Caduta libera Collegando una siringa piena di fisiologica al Veress, l’acqua scende spontaneamente in addome
Vai e non vieni Collegando una siringa con fisiologica al Veress è possibile iniettare l’acqua, ma non si riesce a riaspirarla perché si disperde in addome
Bassa pressione di CO2 I valori partono bassi (‐3 sino +3 mmHg) e salgono lentamente e progressivamente con l’aumento dei litri introdotti
Assenza di gorgoglio ombelicale
Dopo aver riempito l’ombelico con 1‐2 cc di fisiologica non si notano gorgoglii di bolle provenienti dall’interno
Sviluppo simmetrico addominale
L’addome cresce a vela dal centro alla periferia escludendo l’accumulo saccato
Timpanismo diffuso Il timpanismo cresce progressivamente dal centro alla periferia escludendo l’accumulo saccato
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
Sede dei trocar in laparoscopia diagnostica 1.Trocar da 5/10 mm infra‐ombelicale
2.Trocar da 3/5 mm sopra‐pubico (fuori dai vasi epigastrici)
3.Trocar da 3/5 mm sopra‐pubico mediano (inter‐ombelico‐pubico perpendicolare al fondo uterino)…. Solo se necessario!!
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
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Acute over‐inflation of the peritoneal cavity to 25‐30 mm Hg avoid vascular injury. In very thin and obese
patients this technique is recommended.
Garry, J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996
Pressioni di lavoro 8‐10mm in anestesia locale e sedazione conscia(paziente non intubato
Componenti Variabili Significato
CAMICIA Diametro: 3‐5 mm La variabile, funzione del transito di strumenti, comporta difficoltà crescenti di introduzione
PUNTALE A sezione conica
A sezione piramidale tagliente A lama tagliente
(presenza di guscio protettivo)
Divarica le fibre di tessuti orientati (inserimento in rotazione)
Lacera i tessuti compatti (inserimento a pressione)
Taglia lungo una direzione tessuti compatti
MANDRINO Canalizzato con sfiato all’esterno Costruito con materiale trasparente
La fuoriuscita del gas avverte dell’avvenuto ingresso
L’inserimento dell’ottica prima
dell’ingresso permette di osservare le fasi della progressione
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
Sede: ombelicale Procedura:
Bimanuale: incisione cutanea; trazione sottoombelicale della cute che contrasta la pressione di introduzione del trocar che è ben avviluppato dalla mano controlaterale con la base del mandrino che appoggia
sull’eminenza tenar in asse con l’avambraccio e perpendicolare al braccio Unimanuale: incisione cutanea; pressione sottocostale con margine
cubitale della mano che sposta verso il basso e mette in tensione il
“pallone peritoneale” contro il quale si esercita la pressione del trocar Direzione: perpendicolare sagittalmente alla cute con eventuale
inclinazione trasversale nel corso della progressione, prima a dx. e poi a sx.
(ingresso a “Z”)
Forza: elevata, con l’impiego della potenza del muscolo pettorale trasferita dal braccio all’avambraccio.
Tecnica open
‐Piccola incisione cutanea (2‐3cm)
‐Suture ai bordi dell’incisione fasciale
‐Dissezione ed apertura del peritoneo
‐Posizionamento del trocar smusso di Hasson e suo fissaggio alle ali
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‐Non necessita pneumoperitoneo
‐Tempi più lunghi di circa 10 min. rispetto al pneumoperitoneo classico
‐Tempi di chiusura più lunghi per sutura della fascia
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
Impiego del trocar «ottico»
• Sostituisce i trocar convenzionali
• Non taglia il tessuto ma lo divarica
• Integrità degli strati fasciali
• Non possiede punte
• Introdotto sotto visione ottica
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
Sede: i punti di ingresso possono
localizzarsi in un’area semilunare di 4‐5 cm di larghezza, estesa nella zona
sovrapubica da una spina iliaca anteriore‐superiore all’altra
Scelta legata ad esigenze operative
(posizione, dimensione e coinvolgimento dell’obiettivo chirurgico)
Procedura: unimanuale, sotto visione endoscopica, con impugnatura
personalizzata in relazione alla posizione dell’operatore e degli ingressi
Rischio di lesione delle epigastriche e, dato lo scarso spazio sottostante, degli organi interni
Soddisfazione delle esigenze di comodità e di abitudine dell’operatore
Metodo Significato
Direzione: Fino al peritoneo
perpendicolare alla cute, poi verso il cavo del Douglas
Perforazione lungo il tragitto minore Esigenze di sicurezza
Forza: modesta (se l’incisione cutanea è adeguata)
Scarsa resistenza della parete addominale laterale
Laparoscopia diagnostica: obiettivo sicurezza
Trocar accessori
Laparoscopia diagnostica: sospetto di
patologie endopelviche associate a subfertilità
Laparoscopia diagnostica: sospetto di
patologie endopelviche associate a subfertilità
• Non più accettabile per la diagnosi di anomalie uterine!
Fields et al., BMJ 2013
• Indagine solo di terzo livello per la diagnosi di occlusione tubarica!
Saunder et al., Fertil Steril 2011
• Quale trattamento per l’endometriosi peritoneale?
Hart et al., Cochrane Database Syst Rev 2012
• Dati incerti sulla formazione di aderenze!
The Practice Committee of the ASRM, Fertil Steril 2012
• Nessun effetto sull’aspirazione di cisti ovariche funzionali!
(clinical pregnancy rate: OR 1.40, 95%CI 0.67 to 2.94)
McDonnell et al., Cochrane Database Syst Rev 2014
Laparoscopia diagnostica: sospetto di
patologie endopelviche associate a subfertilità
nell’infertilità sine causa
Laparoscopia diagnostica: sospetto di
patologie endopelviche associate a subfertilità nell’infertilità sine causa
Ovarian drilling
Laparoscopia diagnostica: ha realmente un’efficacia?
• La laparoscopia diagnostica modifica il managment dell’infertilità di coppia nell’8% delle pazienti
Tanahatoe et al., Fertil Steril 2003
• La laparoscopia diagnostica riduce significativamente il tempo all’accesso alle tecniche di PMA
Corson et al., J Am Ass Gynecol Laparosc 2000
