Laurea in Medicina e Chirurgia
Anno accademico 2013-2014
La biochimica clinica della gravidanza
Prof. Fabrizio Barbetti
Gravidanza: definizione
Condizione biologica della femmina che va dal
momento del concepimento al parto
L’inizio della gravidanza: il dosaggio della hCG
• E’ prodotta dal trofoblasto
• E’ rilevabile appena dopo 1-2 giorni dalla assenza della mestruazione
• Il suo dosaggio unito ad una ecografia è in grado di guidare ad una diagnosi di gravidanza extrauterina
Si può dosare su siero (RIA, CLIA, DELFIA), in un dosaggio quantitativo.
Si può dosare sulle urine (test domiciliari), in un dosaggio qualitativo.
Questi ultimi pur avendo raggiunto una ottima sensibilità non sono esenti da errori (ad es.:
urine diluite perché
raccolte dopo ingestione
di liquidi).
hCG quantitativa vs qualitativa
• L’hCG quantitativa (siero) può essere usata per
monitorare la gravidanza o per escluderla in una donna in età fertile che debba essere sottoposta ad indagini radiologiche o interventi chirurgici.
• L’hCG qualitativa (test
urine) solo per stabilire se
vi è una gravidanza in atto
Le modificazioni post-traduzionali dell’hCG
La gravidanza ectopica: una emergenza medica
La maggior parte delle gravidanze
extrauterine sono tubariche
La gravidanza ectopica: i numeri
Rappresenta dallo 0.2 al 2% di tutte le gravidanze
Rappresenta del 4 al 10%
delle cause di morte nel 1° trimestre di gravidanza
E’ più frequente nella donne > 40 anni
• Non è più frequente a seguito di fallimento della “pillola del giorno dopo”
• Potrebbe essere associata ad infezione da clamidia
• E’ associata al fumo
La subunità libera della hCG in combinazione con la PAPP-A nello screening per la trisomia 21 (“bi-test”)
La b-HCG è costituita da due subunità, e che in parte circolano come subunità
libere
La subunità libera è
aumentata nelle gravidanze con feto con trisomia 21
• La pregnancy-associated plasma protein A (PAPP- A) è in realtà espressa in molti tessuti anche al di fuori della gravidanza
• La PAPP-A è diminuita
nelle gravidanze con feto con trisomia 21
Questi due test, abbinati ad uno speciale esame ecografico identificano il 60-70% dei feti con trisomia 21
Sindrome da antifosfolipidi (APS) e gravidanza:
una causa di perdita ricorrente del feto
• In donne con poliabortività possono essere presenti anticorpi antifosfolipidi come la cardiolipina e il Lupus Anticoagulant (LAC).
• Il trattamento con eparina a basse dosi e
aspirina sembrano diminuire il rischio di aborto.
Diabete gestazionale
• Screening del diabete gestazionale (USA)
“two steps”:
a)“minitest” (50 g), prelievi a 0’ e 60’.
b)se >140 mg/dl a 60’, OGTT con 100 g x 3 h.
• Screening “single step”:
• OGTT con 75 g
Diabete mellito pre-esistente alla gravidanza
Linee guida per lo screening del diabete nella donna in gravidanza:
•Al primo appuntamento “offrire” la determinazione della glicemia plasmatica.
Si fa diagnosi di diabete se:
•La glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl (per 2 volte).
•Si riscontra un valore “casuale” ≥ 200 mg/dl (per 2 volte)
•HbA1c ≥6.5% (entro le 12 settimane)
Diabete in gravidanza: criteri diagnostici e linee guida
A 16-18 settimane se vi è una delle seguenti condizioni:
diabete gestazionale in una gravidanza precedente
BMI pregravidico ≥ 30
riscontro di IFG in precedenza o all’inizio della gravidanza
Si deve effettuare test da carico (75g) con prelievi a digiuno, 60’ e 120’
•Glicemia a digiuno ≥ 92 mg/dl
•Glicemia a 60’ ≥ 180 mg/dl
•Glicemia a 120’ ≥ 153 mg/dl
Ripetere alla 28ma settimana se il primo test è risultato normale
Diabete in gravidanza: linee guida/2
A 24-28 settimane se vi è una delle seguenti condizioni:
età ≥35 anni
BMI pregravidico ≥25
macrosomia fetale pregressa (≥4.5 kg)
diabete gestazionale in una gravidanza precedente
anamnesi famigliare (parente 1° grado T2D)
etnia con alta prevalenza di diabete (medio oriente, asia merdionale, caraibica)
Effettuare test da carico (75g) con prelievi a digiuno, 60’ e 120’
Epidemiologia del diabete gravidico
NIH consensus, Marzo 2013, 16 esperti
• Criteri ADA (2-steps): 5-6% popolazione con GD
• PREDIZIONE per criteri IADPSG (1-step): 15-20%
• Il panel di esperti, in considerazione dell’ancora NON
prevedibile beneficio dell’approccio 1-step e dei problemi
derivanti da un maggior numero di diagnosi e conseguenti
costi economici e psicologici, non ritiene di consigliare al
momento il suo utilizzo, ma prevede che queste conclusioni
possano essere riviste .
Outcomes in 44.000 gravidanze (revisione di > 200 articoli scientifici, criteri WHO) GDM è positivamente associato per
-Macrosomia (peso alla nascita > 4 kg) -LGA
-Mortalità perinatale
-Pre-eclampsia
Diabete in gravidanza: linee guida/3 (ADA)
A 6-12 settimane DOPO il parto verificare se vi è persistenza del diabete con qualsiasi esame a parte l’HbA1c.
donne con storia di GDM vanno ricontrollate ogni 3 anni
donne con storia di GDM e prediabete (IFG, IGT) devono ricevere interventi per cambiare stili di vita.
