Master in
Funzioni di coordinamento nelle professioni sanitarie
Corso di Economia e Statistica
Matteo Lippi Bruni
Dipartimento di Scienze Economiche, Università di Bologna
contatti E-mail: matteo.lippibruni2@unibo.it Ufficio 051-2098145 (tel.) 051-2098040 (fax)
Piazza Scaravilli, 2, 40126 , Bologna
Gennaio – Marzo 2017
Materiale didattico a cura del docente
Struttura Generale
• La parte del corso da me curata ha l’obiettivo di fornire le conoscenze di base dell’economia sanitaria.
– Altri colleghi si focalizzeranno sugli aspetti di natura più strettamente aziendale e sull’introduzione ai metodi statistici.
• Le lezioni si articolano su 16 ore suddivise in 4 incontri.
.
• Materiale didattico:
– Lucidi a cura del docente
– alcuni capitoli tratti da “Economia e Management per le professioni sanitarie” (a cura di) Antonello Zangrandi, McGraw Hill, 2011
– Articolo “Assicurazione Sanitaria” Francesca Barigozzi, Rivista di Politica Economica, 2006.
• Esame (per la mia parte) :
– domande a scelta multipla (per alcune di queste saranno lasciate anche alcune righe disponibili per motivare la risposta –
– La motivazione in questi casi è MOLTO più rilevante dell’indicazione dell’opzione corretta.
Le motivazioni
• Perché gli economisti di occupano di sanità?
• Quali contributi metodologici e conoscitivi possono apportare all’analisi dei sistemi sanitari?
• Quale supporto può fornire la scienza economica nella definizione dell’assetto istituzionale dei sistemi sanitari?
Argomenti del corso
• Domanda, offerta ed equilibrio concorrenziale
– Domanda e offerta di mercato.
– Le proprietà dell’equilibrio concorrenziale in termini di benessere ed efficienza.
– I fallimenti del mercato ed i teoremi dell'economia del benessere.
– Equità ed efficienza.
• I fallimenti del mercato in sanità
– Le caratteristiche del bene “salute” (beni meritori, beni fiduciari).
– L'intervento dello Stato nel sistema sanitario.
– Asimmetrie informative ed esternalità riconducibili al bene "salute".
– Il rapporto medico-paziente: domanda indotta (SID).
• Assicurazione sanitaria
– Scelte in condizioni di incertezza e domanda di assicurazione sanitaria.
– Asimmetrie informative nell’assicurazione sanitaria.
– L'assicurazione sanitaria come finanziamento della spesa sanitaria:
• assicurazione privata, assicurazione pubblica e problemi redistributivi.
Economia e Sanità
Parte prima
L’approccio della scienza economica
• L’Economia studia come gli individui, le imprese, il governo e le altre organizzazioni nella società:
– formulano le proprie scelte;
– quali implicazioni tali scelte hanno sull’utilizzo delle risorse disponibili.
• Le risorse (denaro, risorse naturali, tempo….) presenti nella società sono scarse.
– Gli individui compiono scelte in condizioni di scarsità di risorse
per ottenere di più in una particolare dimensione devo rinunciare a qualcosa su altre dimensioni (trade-off).
• Gli individui rispondono agli incentivi, ovvero a come variano i benefici e i costi associati alle proprie scelte.
Perché gli economisti si occupano di sanità?
• Il bene “salute” può essere visto come un prerequisito per esercitare le altre attività (economiche e non economiche).
• La fornitura dei servizi sanitari deve confrontarsi con un problema di risorse limitate.
– Vanno inevitabilmente (“tragicamente”) definite delle priorità di intervento (razionamento implicito/esplicito).
• Rilevante dimensione del settore sanitario rispetto all’economia nel suo complesso.
– Assorbimento di risorse di entità tale da generare un forte interesse sulle modalità di impiego delle medesime.
• Elevati “costi sociali” derivanti da possibili inefficienze.
– Esigenza di definire assetti istituzionali in grado di assicurare un utilizzo efficiente delle risorse e elevata capacità di rispondere ai bisogni individuali e collettivi.
Micro e Macroeconomia
• La Microeconomia studia le scelte che vengono effettuate nei singoli mercati dagli individui (famiglie), dalle imprese e dal governo.
• La Macroeconomia studia il comportamento dell’economia per grandi aggregati (consumo , investimenti, debito pubblico, inflazione etc…).
• Nei mercati (dei beni e servizi, del lavoro, del capitale) avvengono gli scambi economici.
– Lo scambio è volontario e ciò implica che entrambe le parti ne beneficiano.
(Economie pianificate / economie di mercato)
• Compiere scelte efficienti richiede informazioni complete.
• I diritti di proprietà devono essere ben specificati e protetti .
– Sistema di regole che fissi tali diritti e ne garantisca un’efficace tutela.
L’economia sanitaria si propone di:
• capire cosa determina la quantità e la qualità dei servizi sanitari prodotti in una società
– analisi “positiva”;
• individuare i meccanismi di produzione di quei servizi e di distribuzione tra gli utenti che sono economicamente più appropriati in presenza di risorse scarse
– analisi “normativa”.
Campi di indagine
• Bisogno e domanda di salute
• Produzione e offerta di prestazioni sanitarie
• Meccanismi di finanziamento dei servizi
• Valutazione economica dei servizi sanitari
• Programmazione e controllo dei servizi
• ….
Le domande dell’economia
• I quesiti economici che si presentano agli operatori sanitari possono essere
rappresentati secondo uno schema concettuale che ha forti analogie con i quesiti che fronteggiano gli imprenditori chiamati ad organizzare un processo produttivo:
• “Cosa” : verso quali obiettivi destinare le risorse disponibili -es. quanto investire in prevenzione, quanto in cure?-
– efficienza allocativa.
• “Come produrre”: quali procedure e forme organizzative adottare
– efficienza produttiva.
• “Per chi produrre”: identificare i destinatari degli interventi
– equità.
COSA- COME- PER CHI PRODURRE
Quattro quesiti fondamentali
• Qual è il ruolo del settore sanitario nell'economia? Quale
combinazione fra servizi sanitari e non sanitari deve essere prodotta a livello aggregato? (efficienza allocativa)
• Fra le prestazioni sanitarie, quali specifici servizi sanitari devono essere prodotti? Con quale combinazione? (efficienza allocativa)
• Attraverso quali processi produttivi? Quale combinazione di fattori di produzione? (efficienza produttiva)
• Chi deve ricevere le prestazioni sanitarie? A chi devono essere erogate?
(efficacia)
La produzione del “bene salute”
• E’ possibile pensare al “bene salute” come a una dotazione di capitale umano da preservare.
– E’ un bene capitale soggetto a deterioramento nel tempo e a possibili shock negativi.
• Naturale processo di invecchiamento; incidenti e malattie.
– Prevenzione e assistenza sanitaria sono gli strumenti per ricostituire la dotazione di capitale che via via viene erosa.
• Si può descrivere il processo di produzione del bene salute secondo uno schema stilizzato che riflette :
– Analogie con la produzione di altri beni e servizi (es. input/output etc..) .
– Specificità proprie del settore sanitario (es. interazione con fattori ambientali).
Le scelte per produrre “salute”
• Fonte A. Testi, La sanità vista con gli occhi degli economisti, in Zangrandi A. (a cura di) Economia e Management per le Professioni sanitarie, Mc Graw- Hill 2011
• Scelta su quante risorse dedicare alla sanità e quante a impieghi alternativi
– Ogni “euro” investito in sanità viene sottratto ad altri impieghi
– L’allocazione nello status quo è la scelta che produce il massimo incremento di benessere?
• Scelta su come organizzare gli input di produzione per erogare servizi di cura (output)
– investimenti in ricerca
– investimenti in infrastrutture (ospedali, ambulatori, dotazioni tecnologiche) – dotazione e composizione del
personale
– dispositivi biomedicali /farmaci
Dai servizi erogati agli esiti sanitari
• Una delle peculiarità del settore sanitario scaturisce dalla necessità di compiere una esplicita valutazione dei risultati ottenuti in termini di miglioramento dei livelli di salute.
• L'analisi del processo di produzione delle organizzazioni sanitarie non può limitarsi al confronto fra input e output ma deve prolungarsi fino all'analisi degli OUTCOME, ovvero degli ESITI SANITARI.
• Gli esiti in termini di salute dipendono in modo rilevante anche da fattori non sanitari.
– Condizioni ambientali.
– Condizioni socio-economiche (es. deprivazione materiale e sociale).
– Stili di vita.
Non solo EFFICIENZA ma anche EFFICACIA
Posto che l'obiettivo di un sistema sanitario è il miglioramento della salute, il presupposto dell'efficienza è la produzione di servizi efficaci, ovvero di servizi la cui efficacia, in termini di miglioramento delle condizioni di salute, sia provata in modo scientifico.
Sviluppo della c.d. evidence-based medicine
L'analisi di efficacia implica il confronto fra:
OUTPUT e OUTCOME
In sintesi
Un sistema sanitario è efficiente se le risorse sono destinate:
alla produzione di prestazioni sanitarie efficaci (e appropriate);
nei limiti in cui i benefici marginali di tali prestazioni sono almeno uguali a quelli ricavabili da impieghi alternativi in altri settori.
Le risorse vengono prioritariamente destinate a quelle prestazioni sanitarie in grado di garantire i più alti benefici in termini di salute.
Si adotta una combinazione di fattori produttivi che consenta di produrre a costi più bassi possibile (minimizzazione dei costi).
Nozioni di Teoria Economica
Parte seconda
Forme di mercato
– Le economie occidentali sono economie miste
• Il governo interviene nell’economia sia per ragioni di efficienza che per ragioni di equità.
• il governo ha un ruolo importante nell’economia, anche se le diverse realtà istituzionali possono presentare livelli di intervento estremamente differenziati.
– Esistono diverse forme di mercato: la concorrenza perfetta, la concorrenza monopolistica, l’oligopolio ed il monopolio.
– La concorrenza perfetta è il mercato di riferimento per gli economisti e il modello competitivo di base prevede:
• individui razionali e auto-interessati
• imprese che massimizzano il profitto
• Individui e imprese interagiscono in mercati perfettamente concorrenziali.
• Nessun soggetto ha “potere” di mercato- ovvero può influenzare i prezzi attraverso le proprie scelte individuali.
Scelte individuali
– Le scelte economiche a livello individuale prevedono l’assunzione di decisioni su come allocare le risorse disponibili.
– La scelta tipica di un consumatore consiste nello scambio fra beni (e/o servizi).
– Baratto o acquisto dietro pagamento di un corrispettivo monetario
– Se si deve allocare un budget predeterminato fra impieghi alternativi, le decisioni vengono formulate in termini di:
ammontare di bene che sono disposto a cedere per ottenere un determinato quantitativo dell’altro.
– Ovvero, qual è la disponibilità (massima) a pagare per entrare in possesso di un determinato bene.
Scelte collettive
• Se le scelte individuali tipicamente si verificano sul “mercato”, ma molte altre decisioni economiche hanno natura collettiva.
– Scelte su quali programmi pubblici realizzare e su gradi di priorità;
– scelte su livello e struttura della tassazione;
– attribuzione dei poteri decisionali su determinate materie;
– riconoscimento di diritti in capo ai singoli e ai gruppi.
• Le decisioni collettive sono guidate da logiche che rispettano i criteri di razionalità individuale ma solitamente non hanno un mercato di riferimento ove gli agenti possono operare.
• Diviene necessario definire processi decisionali alternativi
– Votazioni,
– Deleghe alla struttura burocratico amministrativa e giudiziaria (risoluzione del contenzioso).
Domanda e offerta in concorrenza perfetta
• La domanda di un bene è decrescente rispetto al suo prezzo (legge della domanda)
– La domanda individuale è derivata da scelte razionali del consumatore;
– ogni consumatore decide quanto consumare date le risorse economiche che ha a disposizione, le sue preferenze e i prezzi dei beni.
• L’offerta di un bene è crescente rispetto al suo prezzo
– ogni impresa decide quanto produrre in modo da massimizzare il proprio profitto;
– a parità di altre condizioni, prezzi di mercato più elevati spingono ad aumentare la quantità di bene immessa nel mercato.
Equilibrio di Offerta e Domanda
Prezzo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Quantità
13 Quantità di
Equilibrio
Prezzo di Equilibrio Equilibrio
offerta
Domanda 2.00
• Consumatori e imprese compiono scelte “razionali”, ovvero efficienti.
• In generale una scelta è efficiente se il beneficio marginale è pari al costo marginale.
• Esempio sulla funzione di domanda: quale quantità di cure acquistare (e.g. Numero di ecografie in gravidanza)?
– Numero di ecografie x
– Beneficio ricavato dalla paziente i da x ecogr. Bi(x) – Prezzo (costante) di ogni ecografia px
L’analisi marginale
• Analisi marginale: occorre mettere a confronto i benefici e i costi marginali del consumo:
• ovvero i benefici e i costi delle ecografie aggiuntive.
– Via via che la paziente “consuma” ecografie, il beneficio ottenuto con l’ultima prestazione diminuisce:
beneficio marginale decrescente mentre il costo marginale
(prezzo) è costante.
– Aggiungo ecografie fino a che il beneficio marginale dell’ultima ecografia acquistata è pari al suo costo marginale .
– Replicando il ragionamento per ogni possibile livello di prezzo ottengo la curva di domanda di ecografie della paziente i al variare del prezzo.
• Più il prezzo è elevato e più bassa sarà la domanda di ecografie.
Un esempio stilizzato
Scelta su come allocare 10 mln di euro fra cure territoriali e ospedaliere.
– Bisogna chiedersi quali sono i benefici di allocare un milione aggiuntivo ad una delle due opzioni
– Benefici marginali tipicamente decrescenti (alloco le risorse
prioritariamente dove producono maggiori benefici)
– Costo definito a partire dalla nozione di costo-opportunità
– a quali benefici devo rinunciare non allocando le risorse ad impieghi alternativi
– Analisi costi/benefici marginali suggerisce che in equilibrio il rapporto debba essere uguale fra tutti gli impieghi.
– Nell’esempio 6 mln. alle cure ospedaliere e 4 mln. a quelle territoriali
•Fonte A. Testi, La sanità vista con gli occhi degli economisti, in Zangrandi A. (a cura di) Economia e
Management per le Professioni sanitarie, Mc Graw-Hill 2011
L’Equilibrio di mercato
• Lo stesso ragionamento vale per il produttore:
– la quantità efficiente di offerta è quella tale che il beneficio marginale (ricavo marginale) della produzione è pari al suo costo marginale.
Torniamo al mercato perfettamente concorrenziale:
• In assenza di frizioni significative, il mercato raggiunge l’equilibrio in modo spontaneo.
– Se vi è eccesso di offerta i prezzi diminuiscono – Se vi è eccesso di domanda i prezzi aumentano
• In equilibrio il prezzo è tale che la quantità offerta è pari alla quantità domandata: le scelte di compratori e venditori
sono mutualmente compatibili
Beneficio marginale e surplus del consumatore
Copyright©2003 Southwestern/Thomson Learning
Somma dei (benefici-costi) marginali
Quantità prezzo
0
Demand A
B
C
D E
F P1
Q1 P2
Q2
Benefici marginali per maggior consumo
Differenza
(benefici –costi) addizionale
Proprietà dell’equilibrio nel mercato concorrenziale
1° Teorema dell’Economia del Benessere
• L’allocazione delle risorse è efficiente in senso Paretiano
• Non è possibile migliorare la condizione di un soggetto senza peggiorare quella di almeno un altro (assenza di sprechi).
• il prezzo dell’ultima unità scambiata è pari al costo (marginale) di produzione
• il prezzo dell’ultima unità scambiata è pari alla valutazione che il consumatore attribuisce al bene stesso.
• Ciò implica che il benessere degli agenti economici (compratori e venditori) è massimo quando ciascun agente persegue egoisticamente il proprio obiettivo
• Mano invisibile (Adam Smith 1776)
L’analisi di benessere
• Come misurare il benessere sociale (il vantaggio che deriva dallo scambio)???
– Il benessere sociale corrisponde alla somma della rendita dei consumatori (area azzurra) con la rendita dei produttori (area rosa).
• In equilibrio il vantaggio derivante dallo scambio è massimo.
• Attenzione: l’equilibrio di mercato implica RAZIONAMENTO del bene (non tutti i consumatori hanno accesso ad esso o alla quantità che vorrebbero). Ma tutti hanno accesso alla quantità che desiderano DATO il prezzo di mercato e DATO il loro vincolo di bilancio
• In un’economia di mercato in concorrenza perfetta il sistema dei prezzi determina l’allocazione finale dei beni e dei servizi.
• Altri metodi di razionare le risorse scarse dell’economia sono:
le liste di attesa /il sorteggio /i buoni
• Sono sistemi più equi, ma potenzialmente meno efficienti
– il bene non va necessariamente a chi manifesta domanda più elevata.
Surplus del produttore e del consumatore- efficienza del mercato
Copyright©2003 Southwestern/Thomson Learning
Surplus del Produttore Surplus del Consumatore Prezzo
0 quantità
Prezzo di Equilibrio
Quantità di Equilibrio
Offerta
Domanda A
C
B D
E
Economia del benessere e intervento pubblico
•
• L’intervento del governo nei mercati è giustificato solo per motivi di equità (non di efficienza)
• “Ogni allocazione di equilibrio Pareto Ottimale può essere ottenuta redistribuendo opportunamente le risorse iniziali e lasciando agire il mercato”
• Il governo può intervenire per assicurare che si verifichi
un’allocazione finale (un equilibrio) più equo, ovvero che le risorse presenti nella società siano distribuite (ex-ante e quindi anche ex- post) in modo più uniforme.
1° Teorema dell’Economia del Benessere
2° Teorema dell’Economia del Benessere
Condizioni necessarie per l’equilibrio competitivo
– I beni venduti dalle diverse imprese sono perfetti sostituti fra loro (bene omogeneo).
– Ogni impresa produce una quantità molto piccola rispetto al totale della quantità scambiata nel mercato (tante imprese e price-taker).
– Economie di scala costanti (no vantaggi dimensionali).
– Perfetta mobilità dei fattori produttivi
– Imprese e consumatori hanno informazione perfetta
• il consumatore conosce esattamente tutte le caratteristiche del bene;
• le imprese osservano le preferenze del consumatore.
Equilibrio competitivo e mercati reali
• E’ molto difficile che le condizioni precedenti siano realizzate.
– Eccezione frequentemente citata: mercati dei beni agricoli.
• Tuttavia la concorrenza perfetta rappresenta un obiettivo a cui tendere.
– Nei mercati perfettamente concorrenziali, la produzione dei beni avviene in modo efficiente (incentivo a minimizzare i costi per le imprese);
– i consumatori ottengono dallo scambio una rendita elevata (perché le imprese non hanno potere di mercato);
– Inoltre le imprese hanno incentivo a produrre beni e servizi di qualità elevata.
• Potere di mercato: monopolio e oligopolio (prezzo > costo marginale)
• Politiche di promozione della concorrenza e di abbattimento delle rendite
– Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (Antitrust).
La funzione allocativa dei prezzi
• I prezzi permettono agli agenti economici di coordinarsi e di raggiungere l’equilibrio:
– i beni scarsi vanno agli agenti che attribuiscono ad essi maggior valore;
– le risorse produttive vengono impiegate nei settori che garantiscono maggiori margini di guadagno (quelli con eccesso di domanda).
• Dal lato della domanda i prezzi comunicano informazione sulla scarsità dei beni agli agenti economici.
– Il prezzo del bene x è elevato quando la quantità disponibile per lo scambio è bassa rispetto alla domanda potenziale.
• Dal lato dell’offerta i prezzi riflettono l’ammontare di risorse necessarie alla loro realizzazione
• I mercati sono “amorali” (non premiano il valore intrinseco del bene, ma piuttosto la sua scarsità relativa).
• Intervenire sui prezzi genera distorsioni e inefficienze (es: prezzi max e min.).
Fallimenti del Mercato
• Quando almeno una delle condizioni precedenti non si verifica, si parla di “fallimento di mercato”.
– Con ciò si intende che il mercato non è più in grado di garantire l’efficienza nell’allocazione delle risorse
– non vale il 1° Teorema dell’Economia del Benessere.
• L’intervento del governo è auspicabile anche per motivi di efficienza, non solo di equità.
• Peculiarità del mercato sanitario: praticamente nessuna delle condizioni necessarie per la concorrenza perfetta è verificata.
Fallimenti del mercato e servizi sanitari
• A causa dei numerosi fallimenti di mercato che caratterizzano questo settore, l‘intervento del governo in materia di sanità è maggiormente pervasivo rispetto a quanto si può riscontrare in qualsiasi altro settore.
– sia dal lato dell’erogazione che da quello del finanziamento dei servizi.
intervento pubblico per ragioni di efficienza
Condurre ad una allocazione delle risorse in grado di assicurare un livello di benessere sociale superiore a quello che si avrebbe attraverso il solo agire degli agenti nel libero mercato.
• A causa delle peculiarità del bene “salute” non si può prescindere da considerazioni etiche (“diritto alla salute”, “equità d’accesso alle cure”).
– Beni meritori/ Paternalismo – Equità nella distribuzione
intervento pubblico per ragioni di equità
Condizionare accesso ai servizi a criteri definiti sulla base del bisogno e non già della disponibilità a pagare.
Equità e non solo efficienza
• Anche nel caso in cui venissero rispettate TUTTE le condizioni proprie dei mercati concorrenziali – tali quindi da assicurare il conseguimento di una allocazione efficiente- tale esito non garantisce che si abbia anche un utilizzo equo delle risorse.
• Un sistema economico perfettamente efficiente può avere un elevato grado di disuguaglianza, nel reddito, nei consumi, nella salute.
• Problema: definire criteri di “giustizia sociale” che individuino le allocazioni delle risorse che una collettività giudica eque.
• Criteri possono essere particolarmente complessi in ambito sanitario.
• Uguaglianza di salute? Uguaglianza di cure a parità di bisogno? Uguaglianza di opportunità di accesso?
• Quando le sperequazioni sono di dimensioni tali da risultare inaccettabili in base al sistema di valori proprio della società, lo Stato finisce per
intervenire con l’obiettivo di correggere le differenze ritenute ingiuste e/o inaccettabili.
– In molti casi tuttavia realizzare una maggiore equità implica un sacrificio in termini di efficienza.
• Qual è il costo, in termini di equità, che la società è disposta a pagare per ottenere maggiore efficienza?
• Ovvero, a quanta “efficienza siamo disposti a rinunciare” per conseguire maggiore equità?
• Si tratta di quesiti di tipo fortemente politico-filosofico, ai quali la teoria economica non è in grado di rispondere da sola, anche se può fornire utili elementi di valutazione al policy maker.
Aree di intervento delle agenzie pubbliche
• Assicurazione sanitaria pubblica (e.g. SSN)
• Regolamentazione delle strutture che offrono prestazioni sanitarie
• Controllo dei prezzi delle prestazioni
• Controllo degli operatori all’ingresso nel mercato (esame di stato per medici e infermieri, accreditamento delle strutture…)
• Elevato finanziamento pubblico della ricerca in sanità
• Ingresso nel mercato dei farmaci altamente regolamentato
• Trattamenti fiscali favorevoli (spese mediche, assicurazioni private)
• Prestazioni obbligatorie (vaccini)
Cause di allontanamento dall’ottimo-Paretiano
il bene scambiato sul mercato è omogeneo?
il consumo di servizi sanitari provoca effetti di esternalità?
i servizi sanitari sono beni pubblici?
la produzione dei servizi ha rendimenti di scala crescenti?
esiste la sovranità del consumatore?
esiste perfetta informazione?
1.
il bene scambiato sul mercato è
omogeneo?• forte differenziazione dei bisogni e delle modalità di intervento
rendono difficile configurare l’attività di erogazione dei servizi sanitari come riconducibile a un singolo mercato.
• ospedali sono tipicamente “imprese” multiprodotto estremamente complesse;
• Il bene “assistenza sanitaria” differisce in importanti dimensioni rispetto a un comune bene di consumo.
La classificazione dei beni
• Beni ordinari: i beni presenti su un mercato sono perfettamente omogenei tra loro.
• Beni di ricerca (search goods) : il consumatore può cercare nel mercato il bene che possiede le caratteristiche preferite (le caratteristiche del bene sono evidenti all’“ispezione”).
• Beni di esperienza (experience goods): il consumatore può valutare la qualità dei beni solo dopo il consumo (cibi e bevande mai provati prima, prodotti la cui qualità può essere appurata solo con l’utilizzo).
• Beni fiduciari (credence good): il consumatore non è in grado di valutare la qualità dei beni neanche dopo il consumo e la sua soddisfazione
dipende totalmente dal rapporto di fiducia con l’esperto che fornisce il servizio (corse in taxi, servizi di riparazione)
Beni di esperienza e beni fiduciari
I servizi medici più complessi e economicamente rilevanti rientrano nelle ultime due categorie:
experience e credence good.
L’eterogeneità dei servizi sanitari allontanano il mercato dalle condizioni di concorrenza perfetta, dove il
prodotto scambiato è ipotizzato omogeneo.
2.
Il consumo di servizi sanitari provoca effetti di
esternalità?• Si ha un’ esternalità quando il consumo del bene da parte di un individuo produce effetti diretti sull’utilità (salute) di altri individui, senza che
quest’ultimo paghi o riceva una compensazione per tali effetti.
si determinano costi/benefici che non trovano corrispettivi in termini monetari.
a) Esternalità positive come vaccinazioni, la diffusione delle conoscenze scientifiche, la scoperta di una nuova tecnica diagnostica, ecc.
• Se lasciata al mercato fornitura/consumo dei questi servizi è inferiore al livello socialmente ottimale.
b) Esternalità negative come le infezioni ospedaliere, fumo passivo, guida in stato di ebbrezza, consumo di antibiotici.
• Se lasciata al mercato fornitura/consumo dei questi servizi eccede il livello socialmente ottimale.
3.
I servizi sanitari sono
beni pubblici?Con il termine bene pubblico si intende l’insieme di beni e servizi che sono caratterizzati da non rivalità e non escludibilità.
La non rivalità implica che il consumo da parte di un individuo di tali beni non impedisce il consumo simultaneo da parte di un altro.
La non escludibilità presuppone una situazione in cui sia tecnicamente impossibile escludere qualcuno dal consumo di un bene.
La non rivalità e non escludibilità si manifestano negli interventi di medicina preventiva a carattere collettivo e negli interventi di controllo delle malattie trasmissibili (esternalità diffuse).
Entrambe la aree di intervento vengono tipicamente coperte da istituzioni pubbliche perché il mercato non è grado di fornire incentivi adeguati ai singoli operatori.
Pur costituendo un gruppo fortemente eterogeneo, i servizi sanitari non hanno in generale caratteristiche di beni pubblici e sono piuttosto beni rivali ed escludibili.
4.
La produzione dei servizi ha
rendimenti di scala costanti?Una volta assicurata efficienza tecnica nella produzione (no sprechi) è necessario valutare se la dimensione della struttura produttiva è efficiente (efficienza di scala).
L’equilibrio concorrenziale necessita di rendimenti di scala costanti.
• I rendimenti di scala crescenti (economie di scala) si presentano quando in seguito ad un aumento equi-proporzionale di tutti gli inputs:
– la produzione aumenta più che proporzionalmente, – i costi aumentano meno che proporzionalmente.
• In presenza di marcate economie di scala crescenti risulterebbe efficiente concentrare l’attività in un numero ridotto di (grandi) strutture
Le economie di scala costanti possono riscontrarsi in questo mercato, anche se non sembrano caratterizzarne l’intera produzione.
Sono altrettanto frequenti situazioni in cui i rendimenti di scala risultano crescenti o decrescenti.
Misurazione delle economie di scala
• L’esatta portata delle economie di scala è difficile da misurare.
– Quando aumenta la dimensione di un ospedale, aumenta anche l’eterogeneità e la complessità media della casistica trattata.
• Ospedali più grandi possono “apparentemente” avere costi medi più elevati in quanto affrontano casistiche più complesse (preciso controllo delle differenze nel case mix non è agevole).
– Spesso aumento della dimensione associato anche a economie di gamma (o scopo):
• produrre due beni attraverso lo stesso processo produttivo può costare meno rispetto a una produzione separata- es. laboratorio diagnostico che serve più reparti, expertise in un area particolare clinica produce benefici anche in altre.
• Che cosa limita la dimensione dell’ospedale?
– Costi di trasporto /esigenze di accessibilità portano a contenere la domanda entro limiti territorialmente circoscritti.
– Tuttavia, più l’ospedale è specializzato e più i pazienti sono disposti a sopportare un elevato costo di trasporto per recarvisi.
5.
E’ rispettata la
sovranità del consumatore?Le caratteristiche peculiari dei servizi sanitari indeboliscono
l’assunzione di sovranità del consumatore e rendono inadeguati schemi di analisi basati su nozioni forti di razionalità.
a) Completa incapacità di decidere in modo razionale b) Limitata capacità di decidere in modo razionale c) Generale capacità di decidere in modo razionale
L’individuo stesso è in grado di compiere le proprie scelte di domanda di servizi sanitari (c),
Ovvero, più realisticamente deve in taluni casi delegare (almeno in qualche misura) un altro soggetto a farlo al suo posto (a-b).
Tipicamente la persona che contribuisce al processo di formazione della domanda è il medico.
6.
Esiste
perfetta informazione?Informazione imperfetta
• L'asimmetria informativa è una condizione in cui un’informazione
economicamente rilevante non è condivisa integralmente fra gli individui,
– una parte degli agenti interessati ha maggiori informazioni rispetto al resto dei partecipanti e può trarre da ciò un vantaggio
L’asimmetria informativa coinvolge potenzialmente tanto il rapporto medico- paziente , che quello fra erogatore e finanziatore
L’imperfetta informazione e le asimmetrie informative sono la più importante fonte di fallimento del mercato dei servizi sanitari.
Possono manifestarsi diverse forme di asimmetrie informative in relazione alla distribuzione dell’informazione: Selezione avversa – azzardo morale
Selezione avversa e azzardo morale
La selezione avversa è un caso di opportunismo pre-contrattuale.
Il paziente ha interesse a nascondere di essere un “alto rischio” così da pagare un premio assicurativo più basso. Questo fallimento di mercato contribuisce
notevolmente a fare crescere il costo delle polizze di assicurazione private, in particolare quelle individuali.
L’azzardo morale è una forma di opportunismo post-contrattuale.
Azzardo Morale- ex ante
Ogni volta in cui il paziente non paga l’intero costo delle cure al momento della domanda, tende ad assumere comportamenti preventivi sub-ottimali
Azzardo Morale- ex post
Ogni volta in cui il paziente non paga l’intero prezzo delle cure, finisce per
consumare una quantità che eccede quella efficiente (ovvero in cui costi e benefici marginali vengono uguagliati).
La presenza di almeno uno di questi casi di FALLIMENTO DI MERCATO implica che le sole forze di mercato non
possano raggiungere l’ottimo Paretiano.
Il compito dell’economista è di esaminare l’opportunità di soluzioni alternative capaci di assicurare un livello di efficienza superiore a
quello che il mercato potrebbe raggiungere se lasciato libero di funzionare autonomamente.
