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2010 Royal College of Nursing
Guida sui livelli di organico infermieristico di sicurezza nel
Regno Unito
Trad.ne a cura
di Sandri Silvia
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INDICE
CAPITOLO 1 ... ... ... ... 4
SINTESI ... ... ... ... . 4
CAPITOLO 2 ... ... ... ... 8
INTRODUZIONE E PREMESSA ... ... ... 8
CAPITOLO 3 ... ... ... ... 11
CONTESTO ... ... ... ... 11
CAPITOLO 4 ... ... ... ... 18
IL PERCHÉ DELL’IMPORTANZA DELL’ORGANICO INFERMIERISTICO ... 18
CAPITOLO 5 ... ... ... ... 27
LIVELLI ATTUALI DI ORGANICO E SKILL MIX ... ... 27
CAPITOLO 6 ... ... ... ... 34
ORGANIZZAZIONE DELLO STAFF INFERMIERISTICO ... ... 34
CAPITOLO 7 ... ... ... ... 52
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI... ... ... 52
APPENDICE 1 ... ... ... ... 56
BIBLIOGRAFIA ... ... ... ... 67
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CAPITOLO 1
SINTESI
Livelli di organico: diritti e responsabilità
Gli organici sono sempre stati un problema. "Qual è il livello di organico ottimale e il mix di infermieri necessari per assicurare cure sanitarie di qualità contenendo il più possibile i costi?" è una domanda perenne.
Abbiamo il dovere di garantire che i livelli di personale siano adeguati.
I pazienti hanno il diritto di essere assistiti da personale adeguatamente qualificato e con esperienza in ambienti sicuri e protetti.
Questo diritto è sancito all'interno della Costituzione del Servizio Sanitario Nazionale (NHS), ed il decreto 1999 dell’NHS rende esplicita la responsabilità aziendale della direzione riguardo la qualità. Le responsabilità degli infermieri in materia di staff di sicurezza sono stabiliti dal Nursing and Midwifery Council (NMC), che include ogni infermiera registrata nel Regno Unito. In Inghilterra, la dimostrazione di un organico sufficiente è uno dei sei standard essenziali che tutti gli operatori sanitari (sia all'interno che all'esterno del NHS) devono soddisfare per essere ritenuti conformi al regolamento del la Care Quality Commission (CQC).
Conseguenze documentate di organici insufficienti
L'attenzione è focalizzata ora più che mai sugli organici. Le aspettative pubbliche e l’ordine del giorno in termini di qualità richiedono che gli effetti disastrosi di carenze di organico a cui si è assistito negli ospedali NHS, come nel caso del Mid Staffordshire, non dovrebbero mai più essere consentiti. Tempo e ancora organici insufficienti sono identificati dai rapporti e dalle indagini dei coroner come un fattore chiave. Il rapporto dell’”Health Select Committee 2009”, afferma: insufficienti “livelli di organico sono stati i principali fattori nel mettere a repentaglio la sicurezza dei pazienti in un numero tristemente noto di casi”. In un anno la National Patient Safety Agency (NPSA) ha registrato più di 30.000 incidenti riguardanti la sicurezza del paziente correlati a problemi di organico.
Il business case per il mantenimento di organici di sicurezza
Il contesto finanziario impone che sia indispensabile assicurare che i servizi sanitari siano dotati di organici garantendo comunque l’efficienza dei costi. Molte delle azioni individuate ad alto impatto e delle misure di efficienza proposte si basano sulla riduzione dei costi ottenuta minimizzando le spese per complicanze evitabili come DVTs (trombosi venosa profonda), ulcere da decubito e UTIs (infezioni del tratto urinario). Ma le ‘complicanze evitabili' sono evitabili solo se l'assistenza infermieristica è sempre fornita efficacemente.
Questo si basa sull’avere sufficienti infermieri con le giuste competenze in loco, e questo dipende dalla buona pianificazione in termini di risorse di personale infermieristico.
Perché è importante - l'impatto sulla qualità, gli outcomes dei pazienti ed il benessere
La qualità e la sicurezza dei pazienti sono aumentate di importanza negli ultimi anni, con
molteplici iniziative in tutto il Regno Unito volte ad aumentare gli standard di cura. Vi è stato
un passaggio da indicatori di processo e di audit a favore dell’assicurazione della qualità
facendo uso di una più severa regolamentazione sia delle persone che dei sistemi atti a
garantire assistenza ed del monitoraggio dell'efficacia delle cure attraverso la misurazione
degli outcomes dei pazienti. Mentre ci sono ottimi esempi di misurazioni in “tempo reale” di
outcomes per i pazienti e di esperienze solitamente utilizzate per modellare i servizi, in molte
5 parti del Regno Unito vi è attualmente una mancanza di una buona qualità ed omogeneità dei dati per garantire una corretta misurazione della qualità e degli outcomes. Vi sono crescenti evidenze nella ricerca che dimostrano come i livelli di organico infermieristici fanno la differenza in termini di outcomes dei pazienti (mortalità ed eventi avversi), l'esperienza vissuta dal paziente, la qualità e l'efficienza delle cure. Ad esempio, una revisione sistematica del 2007 ha concluso che vi era evidenza di un’associazione tra l’aumento di organico delle Registered Nurse (RN infermiere registrate) ed un minor tasso di mortalità ospedaliera correlate e degli eventi avversi dei pazienti. La maggior parte delle evidenze riguardano la cura presso strutture ospedaliere ma vi è scarsità di equivalenti ricerche nelle cure primarie e di comunità.
La carenza di organico compromette l’assistenza
La carenza di organico compromette l’assistenza sia direttamente che indirettamente.
Ricorrenti carenze di organico hanno come effetto sul personale un aumento dello stress e una riduzione del benessere con conseguente aumento di assenze per malattia (necessità di maggiore disponibilità e copertura da parte di agenzie) e più abbandoni da parte del personale.
Tutto questo si ripercuote sui servizi di assistenza in termini di costo e di qualità. Secondo un recente sondaggio (Ball and Pike, 2009), due quinti degli infermieri del Regno Unito ha riferito che la carenza di organico ha almeno una volta alla settimana compromesso l’assistenza. Gli infermieri dell’NHS che regolarmente dichiarano che l’assistenza ai pazienti è compromessa lavorano in reparti con il doppio dei pazienti per infermiere (RN), rispetto a coloro che dichiarano che l’assistenza non è mai compromessa. Reparti che in media hanno un rapporto di non più di sei pazienti per infermiere (RN) in servizio dichiarano raramente o mai che l’assistenza è compromessa a causa di carenza di personale. In un reparto dove regolarmente vi è un rapporto di 8 o più pazienti per infermiere (RN) è associata una compromissione dell’assistenza per carenza di personale (questo avviene una o due volte alla settimana per ogni turno).
Quello che sappiamo sugli attuali livelli di organico - gli ospedali
A livello nazionale negli ultimi anni è aumentato il numero di infermieri in organico. Ma l’aumentata capacità del servizio sanitario nazionale ha assorbito gran parte di questa forza lavoro aggiuntiva. L’occupazione di posti letto ed il turnover dei pazienti è drammaticamente aumentato negli ultimi 20 anni. Non ci sono prove che suggeriscano che all’interno dell’NHS il livello di organico nei reparti sia migliorato. Mediamente un reparto dell’NHS ha 24 posti letto, con un indice di occupazione dei posti letto del 97% e, durante la giornata, lo staff conta 3,3 infermieri e 2,2 operatori di supporto (RCN indagine 2009). Lo skill-mix (mix delle competenze) si è maggiormente diluito. Nel 2005 i reparti dell’NHS avevano il 65% di RN e questa media è diventata un termine di riferimento dell’RCN. Ma nel 2009 lo skill-mix nei reparti era sceso al 60% in termini di RN. Sia lo skill-mix che il numero di pazienti per RN variano notevolmente tra i diversi reparti. Alcune di queste variazioni sono legate alla specialità (e a diverse esigenze di servizio), ma la RCN si chiede se sia accettabile che l’assistenza agli anziani e nei reparti di salute mentale debba avere una tale diluizione di skill- mix rispetto ad altre specialità.
Quello che sappiamo sugli attuali livelli di organico - case di cura e comunità
Nelle case di cura durante il giorno vi è un rapporto medio di 18 pazienti per infermiere, e di
26 pazienti per infermiere durante la notte. Vi è una reale mancanza di dati sui livelli di
personale infermieristico sul territorio, ed i dati di cui si dispone devono essere trattati con
cautela per assicurare che vengano confrontati con dati paragonabili - le definizioni dei
6 numeratori (in termini di personale) e dei denominatori ( in termini di popolazione servita) può variare enormemente.
Pianificazione delle risorse, in teoria e la realtà dei livelli di organico
La pianificazione della forza lavoro avviene a diversi livelli - nazionale, regionale e locale.
Ma idealmente i risultati dei sistemi utilizzati a livello locale costituisce la base di piani regionali e nazionali. Avere quindi una solida base per la pianificazione del personale a livello locale è fondamentale, ed i diversi livelli di pianificazione devono essere integrati. Garantire adeguati livelli di organico si basa sull’avere adeguate organizzazioni. Ma un certo numero di fattori può ‘minare’ l’organico pianificato in modo che, pur avendo adeguate organizzazioni, ogni giorno i livelli di organico risultano insufficienti per soddisfare in sicurezza i bisogni del paziente. Un adeguato livello di organico si basa su un buon management, così che i posti messi a budget siano saturati e distribuiti efficacemente, e che gli organici in forze siano disponibili a lavorare.
Il numero di infermieri necessari dipende dai ruoli e dai processi
Formulare giudizi circa i numeri dello staff necessari richiede comprensione dei ruoli e delle competenze delle differenti categorie professionali (che può variare notevolmente a livello locale). Inoltre tenendo conto di ‘chi fa cosa’, i livelli di organico, saranno influenzati anche dal modo in cui le cose vengono fatte, in termini di efficienza ed efficacia dei processi utilizzati. Ad esempio, le modifiche apportate al modo in cui le cose vengono fatte attraverso iniziative come le sequenze operative può alterare i livelli di organico necessari per mantenere la stessa qualità del servizio.
Principi di approccio per la pianificazione dell’organico infermieristico a livello locale Esiste una serie di metodi che consente la pianificazione degli organici a livello locale. I principi base non contengono nulla di nuovo e questa dissertazione sottolinea i metodi e guarda il contesto nel quale vengono prese le decisioni sui livelli di organico e sugli skill-mix.
La maggior parte degli approcci alla pianificazione degli organici si basa sulla quantificazione del volume di assistenza infermieristica da fornire - sulla base delle dimensioni della popolazione, sul mix di pazienti, sul il tipo di servizio - e in relazione con le attività intraprese dai diversi membri del team. I sistemi variano a seconda della quantità di dettagli presi in considerazione, dal puro e semplice rapporto ‘top-down’ che mette in relazione l’organico con il numero di posti letto o con il totale della popolazione, fino ai sistemi che richiedono dati dettagliati sulla natura ed il volume delle necessità assistenziali (dipendenza del paziente) e come varia in relazione a questo la ripartizione dell'attività infermieristica trai diversi membri del team.
Quali sono i metodi per comparare le organizzazioni?
Non è disponibile una revisione recente sui sistemi / strumenti per la pianificazione
dell’organico e questi non sono stati testati per la loro affidabilità o validità. Si potrebbe
sostenere che i sistemi utilizzati per la pianificazione dell'elemento più costoso del sistema
sanitario - l’organico infermieristico - dovrebbero essere soggette allo stesso livello di
controllo che il NICE applica a interventi specifici di assistenza sanitaria, in quanto sia i costi
finanziari e di cura dei pazienti per organici inadeguati sono enormi. Il RCN raccomanda che i
dipartimenti sanitari del governo assicurino il lavoro necessario per individuare la prevalenza
e l’efficacia di approcci alla pianificazione degli organici infermieristici. I dipartimenti
sanitari devono sostenere sistemi efficaci e poco costosi in modo che siano facilmente
7 accessibili da chi li impiega in tutte le parti del Regno Unito, così da ridurre la dipendenza da sistemi commerciali di provenienza ignota.
Best Practice nella pianificazione degli staff infermieristici
Data la mancanza di dimostrata affidabilità o di raccomandazioni riguardo i sistemi da utilizzare, ed i molti diversi fattori che determinano il fabbisogno di personale, la triangolazione è indispensabile. Esistono facili e semplici sistemi da utilizzare per pianificare gli organici infermieristici (e sono descritti in questo documento). La guida ribadisce i principi condivisi per garantire una pianificazione degli organici e revisioni sono state implementate con successo. I messaggi chiave sono che le revisioni degli organici necessitano di:
avere il mandato dal consiglio di amministrazione (con l’armonizzazione della direzione infermieristica)
coinvolgere il personale ed essere trasparenti (decisioni non prese a vuoto)
utilizzare metodi decisi e applicarli in modo coerente
triangolare (per esempio, interdipendenza tra sistema di punteggio per misurare il carico di lavoro, giudizio professionale ed unità di misura utilizzata)
valutazioni periodiche (dati sugli outcome dei pazienti e del personale)
dare importanza ai risultati ed implementarli coerentemente (no cherry picking evitando cioè la selezione arbitraria).
Pianificare il personale effettivo è solo l’inizio e non la fine
Adeguati organici effettivi sono il punto di partenza. Avere livelli di organico sicuri su base quotidiana fa affidamento su molti altri fattori, per permettere di ottenere i ‘previsti’ livelli di organico ed assicurare che il personale sia utilizzato in maniera efficiente. Tutto questo dipende da una buona gestione e dalla leadership.
Nell’attuale contesto finanziario, esiste il reale pericolo che i fornitori di servizi sanitari cercheranno di ridurre il personale come mezzo per conseguire risparmi a breve termine - ma senza tener conto dei costi a lungo termine o del rischio per la cura del paziente.
Cambiamenti nell’erogazione delle cure determinati dalla fiscalità devono essere valutati in termini di rischio per il potenziale impatto sul personale e sulle cure del paziente.
Dati di buona qualità (HR ‘Risorse Umane’, qualità e risultati) sono dunque la pietra angolare della pianificazione e revisione del personale effettivo. Decisioni riguardanti gli organici non possono essere fatte efficacemente senza disporre di dati di buona qualità su:
mix pazienti (acuità / dipendenza) ed esigenze di servizio
organico attuale (organico effettivo, personale assegnato) fattori che incidono negativamente sui livelli di organico giornalieri (assenze, posti vacanti, turnover)
l’evidenza dell'efficacia nell’organizzazione del personale - qualità degli outcome dei pazienti / indicatori dipendenti dagli infermieri.
Questa relazione riporta un range di diversi fattori che influenzano il fabbisogno totale di personale e mette in evidenza la varietà di metodi per pianificare o revisionare il personale.
Tuttavia il riconoscere la complessità e le difficoltà di garantire livelli di personale sicuri, non
è una scusa per non affrontare il problema. I sistemi sanitari sono senza dubbio complessi, la
qual cosa impone, a maggior ragione, di avere un sistema appropriato per garantire che i
livelli di personale ed il mix siano basati sulle evidenze e che la sicurezza dei pazienti possa
essere salvaguardata
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CAPITOLO 2
INTRODUZIONE E PREMESSA
A seguito delle preoccupazioni manifestate dai membri circa la mancanza di un approccio oggettivo e razionale nella pianificazione del personale infermieristico, nel 2003 il RCN ha prodotto “Impostazione dei livelli di sicurezza del personale” in cui ha esplorato i problemi e descritto a grandi linee gli approcci già disponibili. Sette anni dopo le preoccupazioni di assicurare che i nostri ospedali e le comunità abbiano un organico adeguato si sono intensificate. Nella primavera 2010 i livelli di staff sono stati ancora una volta al centro del dibattito al Congresso RCN quando una risoluzione d'emergenza è stata presentata per garantire la sicurezza dei livelli di staff.
Iniziative incentrate sul miglioramento della qualità delle cure nel NHS e la “spinta verso l’eccellenza” si contrapponevano ad eclatanti casi di fallimenti delle cure e all’evidenza che troppo spesso le organizzazioni sanitarie vengono meno al principio di Florence Nightingale:
“Il primo requisito principale in un ospedale è che non si do vrebbe causare danno al malato”.
Alla base di molti di questi fallimenti nel fornire le cure si trovano due temi ricorrenti; in primo luogo che i livelli di organico non possono sostenere gli standard di cura, e in secondo luogo la mancanza di comunicazione/governance che impediscono di ascoltare o far fronte ai problemi quando questi emergono.
Più recentemente nel 2006, il RCN ha prodotto una guida, mettendo in evidenza il range di approcci alla pianificazione del personale infermieristico adeguato per soddisfare le esigenze di cura. Questo articolo continua il trend di delineare gli approcci ed esplora alcune delle considerazioni per la scelta di un approccio adeguato.
Gli strumenti per la pianificazione del personale infermieristico non sono un fenomeno nuovo - molti sono esistiti in forme identiche o analoghe per decenni. Ad esempio, il sistema adottato dall’Association of UK University Hospitals (AUKUH) - che è stato modificato dalla
“spinta verso l’eccellenza” e dall’NHS per l'innovazione e il miglioramento per costituire il Safer Nursing Care Tool (strumento per una maggior sicurezza nell’assistenza infermieristica) - è collegato ai Criteria for care/monitor system (criteri di cura /sistema di monitoraggio) che è operativo dalla fine degli anni 1980 (Ball e Oreschnick, 1986).
Quindi non è la mancanza di un approccio sistematico alla pianificazione del personale la causa principale dei problemi di organico. L’assistenza va in crisi quando gli approcci razionali per la pianificazione degli organici o non sono implementati o i loro risultati non sono tenuti in giusta considerazione. I risultati di una ricerca - nel Mid Staffordshire NHS Trust, ad esempio - comitati per la salute - inclusi i report del Parlamento sulla sicurezza dei pazienti (2009) ed i report dei coroner sulla sicurezza dei pazienti e sulle morti evitabili, suggerisce che esiste una sostanziale incapacità nel riconoscere l’importanza di assicurare che i livelli di organico siano adeguati e che gli infermieri siano distribuiti nel modo più efficace possibile.
Nell'attuale contesto finanziario si fa riferimento al fatto che e siste un rischio ancora maggiore
9 nel prendere decisioni sull’organico senza una solida base razionale, ma fatta arbitrariamente al fine di ridurre i costi, senza valutare il rischio per la cura del paziente.
Il problema, e quindi la soluzione, non riguarda semplicemente il garantire che non ci fosse abbastanza personale al momento in cui le organizzazioni sono state determinate. Ma, si tratta di assicurare che l’attuale e quotidiano livello di organico infermieristico sia sufficiente per soddisfare le esigenze dei pazienti di oggi e che il livello di organico necessario, così come individuato attraverso revisioni strutturate e regolari, è mantenuto, anche (e forse soprattutto) in momenti di pressione finanziaria. Nel 2009 uno paziente su dieci ricoverato negli ospedali del NHS in Inghilterra, ha riferito che non ci sono stati mai o raramente abbastanza infermieri disponibili (CQC, 2010).
Nel delineare le sfide poste dalla crisi economica, nel 2009 la Confederazione Inglese NHS ha avvertito che le misure adottate in passato - tagli di budget disposti dal consiglio di amministrazione, tagli alla formazione e consentire una crescita delle liste di attesa - non sono valide opzioni e potrebbero essere controproducenti.
Il messaggio che percorre gran parte delle linee guida per migliorare la produttività dell’NHS è che fornire buoni servizi e migliorare la qualità delle cure va di pari passo con il miglioramento dell'efficienza. Cambiamenti ad alto impatto hanno evidenziato una focalizzazione sull’introduzione di miglioramenti cosicché meno tempo e denaro fossero spesi per la risoluzione di problemi causati dalla scarsa assistenza - come le ulcere da decubito, DV Ts, riammissioni, complicazioni - essendo la prevenzione migliore (e più efficiente in termine di costi) rispetto alle cure (NHS Istituto per l'innovazione e miglioramento, 2009) .
L'esperienza del Mid Staffordshire NHS Foundation Trust (come chiarito dall’inchiesta presieduta da Robert Francis), funge da deprimente monito sulle conseguenze del non avere una strategia razionale e basata sulle evidenze, per la pianificazione degli organici infermieristici. L'indagine riporta che una delle cause dei problemi sottolineati al Trust è stato un problema di lungo corso per via di organici insufficienti (risale al 1998). E ancora ulteriori tagli di organico e cambiamenti dello skill-mix sono stati proposti nel 2006 senza sufficienti informazioni di supporto, e sono stati accompagnati da una superficiale ed inadeguata valutazione del rischio. Il Trust ha ripetutamente mancato di riconoscere l'impatto di scarsi organici sulle cure dei pazienti: anche una volta divenuto evidente che una rivalutazione della forza lavoro era urgentemente necessaria, al Trust ci sono voluti diversi anni prima che la situazione fosse presa in carico e si agisse di conseguenza.
Il focus di questo documento e di molte revisioni sugli organici/skill-mix - è sull’assistenza infermieristica. Tuttavia, per considerare il volume e il mix degli organici infermieristici richiede inevitabilmente che si guardi ai ruoli giocati dall’intero team. Sia in ambito ospedaliero o di cure primarie (comunity care), i confini con gli altri fornitori di servizi sono fondamentali nella pianificazione degli organici infermieristici - specialmente perché il ruolo di molti fornitore di assistenza è in uno stato di continuo cambiamento.
Dopo aver considerato il contesto, questo documento comincia dall’esplicitare l’evidenza che gli organici infermieristici sono importanti, che c'è una associazione tra il numero di p ersonale infermieristico utilizzato e la qualità e la sicurezza delle cure erogate ed outcomes dei pazienti. Nel capitolo 5 presentiamo alcuni dati di benchmark sui ‘tipici’ modelli di organico di personale e riassumiamo i dati sui livelli di organici attuali in diverse specialità, mentre il capitolo 6 fornisce una revisione dei diversi approcci per determinare il numero di infermieri necessari per fornire assistenza.
Ma una nota finale di cautela nell’introdurre questa relazione. In tutta la letteratura sulla
10 pianificazione degli organici infermieristici e degli skill-mix, viene fatto costantemente il punto sui limiti per ogni specifico ‘sistema’, sul fatto che non esiste una soluzione universale per garantire l’organico di sicurezza, e non esiste una dimensione ottimale adatta per tutti (no
‘one size fits all’).
Come afferma Scott Cherill in “Setting nurse staffing levels (RCN, 2003)” (Stabilire i livelli di organico infermieristico): “Non esiste qualcosa come l’ottimale skill-mix. E’ buona pratica manageriale effettuare revisioni periodiche degli organici e delle loro abilità. Le decisioni dovrebbero provenire dalla conoscenza dettagliata ... e una volta prese, dovrebbero essere monitorate per il loro impatto sugli outcomes dei pazienti e del personale. ”
Nel riassumere la ricerca che mette in relazione i livelli di organico con gli outcomes dei pazienti, la National Nursing Research Unit (2009) conclude osservando che “mentre bassi livelli di staff infermieristici (registered nurse=infermieri diplomati) dovrebbero essere considerati un fattore di rischio per la scarsa qualità dell’assistenza, aumentare il personale infermieristico potrebbe non risultare una soluzione sufficiente”. Il raggiungimento di una buona qualità dell’assistenza si basa su un organico opportunamente impiegato e ben gestito, con sistemi opportuni per garantire che venga fornita la qualità dell’assistenza e per monitorare le risposte dei pazienti alle cure. Tutto questo richiede buona gestione e leadership.
Punti chiave
I livelli di organico sono sempre stati un problema: “Qual è il livello ottimale e il mix di infermieri necessari per fornire cure sanitarie di qualità nel modo più efficiente possibile?” è una questione perenne.
Una serie di metodi per consentire la determinazione del corretto organico a livello locale esistono. I principi di base non sono una novità. I diversi approcci ed esempi di ognuno di questi metodi sono illustrati nel capitolo 6 di questo articolo.
L'attenzione è ora focalizzata più che mai sugli organici. Le aspettative del pubblico e l’ordine del giorno in merito qualità richiedono che agli effetti disastrosi di insufficiente organico a cui si è assistito al Mid Staffordshire non dovrebbe essere permesso di accadere di nuovo.
Nell’attuale contesto finanziario c’è il pericolo reale che i fornitori di assistenza sanitaria cercheranno di ridurre il personale come mezzo per ottenere un risparmio a breve termine - ma senza una valutazione dei costi a lungo termine o del rischio per la cura del paziente.
Nel capitolo 4 questa relazione fornisce le evidenze sul perché garantire un adeguato organico infermieristico sia essenziale per l’erogazione delle cura in modo sicuro, e come avere personale sufficiente per soddisfare la domanda eviti inutili costi associati ad una minore qualità delle cure, assenze per malattia del personale, e un elevato turnover.
Mentre sono a disposizione strumenti per aiutare a garantire che l'organico sia ben associato alle necessità di servizio ed ai carichi di lavoro, e che i livelli di organico siano all'interno di un range di sicurezza, non ci sono invece soluzioni immediate per garantire livelli di organico sicuri. Non esiste una dimensione ottimale universale adatta per tutti (no ‘one size fits all’).
Adeguate organizzazioni sono solo un inizio. Avere livelli quotidiani di organico
sicuri si basa su molti altri fattori, per permettere che sia realizzato il previsto livello
di organico e che il personale venga utilizzato in maniera efficace. Tutto questo
dipende da una buona gestione e leadership .
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CAPITOLO 3
CONTESTO
3.1 Qualità e regolamentazione
Gli ultimi anni hanno visto un cambiamento nel modo in cui qualità e sicurezza sono gestite all’interno dell’assistenza sanitaria. C’è meno enfasi su sistemi orientati sui processi di controllo e alla assicurazione della qualità. Invece l’attenzione si è spostata per garantire qualità attraverso regolamenti e monitoraggio di indicatori degli outcome dei pazienti ed esperienza. L’introduzione di molteplici livelli di regolamento sono funzionali ad entrambe le organizzazioni che forniscono assistenza (come il CQC, ente di controllo in Inghilterra, il regolamento e il miglioramento della qualità in Irlanda del Nord, e l’Ispettorato della salute del Galles in inglese CQC, Monitor in England, the Regulation an Quality Improvement authority i Northern Ireland , and Health Inspectorate Weles) ed al personale al loro interno (per esempio NMC e ISA per gli infermieri e le attuali proposte per regolamentare i manager) e hanno portato a un paesaggio complesso e affollato di regolamenti nel settore sanitario.
La spinta a migliorare la qualità e ridurre al minimo i rischi per i pazienti si riflette in numerose strategie che si concentrano sulla definizione di norme, sulla misurazione degli outcome, e sull’identificazione di una qualità adeguata e di indicatori sensibili all’assistenza infermieristica (Griffitha et al.,2008).
In “Inghilterra l’alta qualità di cura per tutti” (DH 2008) ha istituito il segnale di una rinnovata attenzione alla qualità, e “definisce una visione per un NHS con al centro la qualità”.
Questa è stata seguita dallo sviluppo del National Quality Board Consiglio, Quality Account e dal lavoro infermieristico con indicatori di esito sensibili (Queen’s Nursing Institute 2010).
Il percorso infermieristico verso la qualità (Nursing road map for quality 2010) del Department of Health ripropone l’importanza della qualità delle scienze infermieristiche e agisce come una guida di riferimento per gli infermieri, qualificando le risorse e gli strumenti che sono attualmente disponibili che mirano a elevare la qualità delle cure e ad assicurare i risultati migliori.
L’ente strategico dell’Irlanda del Nord per gli Infermieri e Ostetriche, nato nel giugn o del 2010, concepisce il futuro della professione in quattro settori strategici prioritari:
-Promozione delle culture centrate sulla persona -Fornire assistenza sicura ed efficace
-Indirizzare (massimizzare) le risorse per il successo.
- Sostenere l’apprendimento e lo sviluppo.
Il Realising the potential strategic nursing framework (Costruire le basi del potenziale infermieristico strategico) del Welsh Assembly Government, in associazione con l’iniziativa nazionale del 2008 per rafforzare il management a livello di reparto (liberi di gestire, liberi di curare) ha modellato il miglioramento della qualità in Galles.
E’stato recentemente introdotto un monitoraggio nazionale di indicatori di qualità per
l’assistenza infermieristica (attraverso uno strumento di controllo di qualità incentrato nel
12 fornire cure di base a livello di reparto) anche se è troppo presto per dire se e come questo influenzerà lo sviluppo della politica o la priorizzazione delle risorse.
In Galles, la direttiva politica di spostare i servizi dal settore acuti alla comunità (che ha avuto inizio con la pubblicazione del Progetto per la vita nel 2005) ha proseguito con la pubblicazione del piano sanitario rurale e le strategie di cura della comunità nel 2008.
Questo è anche nel contesto di una completa riconfigurazione del NHS che ha notevolmente rafforzato la gestione nazionale delle prestazioni.
Nel dicembre 2007 il governo scozzese ha pubblicato “una salute migliore, una cura migliore”, che mette la qualità al centro di un “reciproco” NHS, dove è visto come punto centrale la partecipazione dei cittadini al miglioramento. In risposta a questo, la strategia NHS Scozzese per gli infermieri è stato aggiornato e ripubblicato nel 2009 come Curam. Uno dei temi centrali è stato quello di sviluppare il ruolo del caposala Senior (SCN) e dotare questi leader clinici delle informazioni e degli strumenti necessari per monitorare e migliorare la qualità nelle loro aree.
“Leading better care” (gestire una miglior assistenza) (2008) definisce una struttura nazionale di ruoli per i caposala senior (SCN) ed ha identificato indicatori di qualità clinica per l’assistenza infermieristica. Inoltre, sono stati sviluppati strumenti nazionali per il carico di lavoro e la pianificazione degli organici (NHS Education for Scotland 2008) per supportare i capo sala Senior (SCN) nel loro ruolo di leadership. Il RCN è stato determinante per lo sviluppo di entrambe queste iniziative.
E’ stata resa nota una revisione del Governo Scozzese delle funzioni di controllo nel settore pubblico in Scozia del 2007. Ciò ha portato all’approvazione di un disegno di legge da parte del Parlamento Scozzese. Il RCN ha preso una posizione affinché l'assistenza sanitaria e sociale dovrebbe essere regolata dallo stesso organismo. Il disegno di legge ha visto questo come un’aspirazione per il futuro. Come risultato dal 2011 è stato istituito un nuovo organismo di controllo - Health Improvement Scotland (miglioramento della salute scozzese) al fianco di un organismo separato per il lavoro sociale e per l’assistenza sociale.
Nel maggio 2010 il governo scozzese ha lanciato una nuova Healthcare quality strategy (strategia di qualità) per il NHS scozzese. Questo riunisce tutte le attuali attività intorno a qualità e sicurezza del paziente e “stabilisce nuove ambizioni per l'assistenza centrata sulla persona, assistenza sicura ed efficace per il popolo della Scozia”. Ci sono notevoli preoccupazioni che le informazioni giuste non raggiungano il comitato esecutivo della salute, e una grande quantità di lavoro è in corso per elaborare modelli che tengano conto dei risultati e delle esperienze dei pazienti, nonché delle misure di processo. La RCN è attivamente impegnata nella realizzazione di questa strategia.
Il RCN è stato attivo nel guidare l'agenda di qualità in tutto il Regno Unito - lo sviluppo di un
hub di miglioramento della qualità (www.wrcn-audit.org.uk) di uno strumento di sicurezza
(Curie e Watterson, 2010) e producendo una serie di principi per l’area infermieristica (RCN,
2010). Ma nonostante la politica abbia interesse di regolamentare la qualità e la sicurezza
delle cure fornite, poche organizzazioni utilizzano strutturate misure della qualità o degli
outcome. Ad esempio è stato segnalato dai membri del National Board NHS una “grave
carenza” di informazioni sulla sicurezza e l’efficacia delle cure (West, 2010).
13 3.2 Il personale infermieristico in Gran Bretagna – domanda e offerta
Aumentando l'aspettativa di vita e i progressi degli interventi medici, insieme con le sempre crescenti aspettative pubbliche in merito alla gamma dei servizi a cui accedere e alla velocità di accesso, indica che il volume complessivo delle cure erogate - da parte del SSN e di altri fornitori di servizi sanitari - non è mai stato così grande.
La “produzione” sanitaria Britannica (in termini di volume delle cure prestate) viene riportato dall’Ufficio Nazionale di Statistica (2010) con un aumento del 69% tra il 1995 e il 2008.
Adempiere alla promessa di ridurre i tempi di attesa richiede anche un aumento della capacità del servizio sanitario ed un avvicendamento più rapido dei pazienti. Per esempio in Inghilterra, i ricoveri in ospedali del NHS è passato da 11 milioni a 13,5 milioni negli ultimi dieci anni, nel momento in cui la durata media del soggiorno è sceso da 8,4 giorni a 5,7 giorni, e l'età media dei pazienti ricoverati è salito da 45 a 50 anni (statistica ospedaliera del 2009). Il risultato è che sia negli ospedali che all'interno della comunità, i bisogni dei pazienti sono diventati più severi e il volume delle cure richiesto è aumentato.
I pianificatori della forza lavoro sono stati lenti nel riconoscere la capacità dell’impatto che tali cambiamenti avrebbero avuto sulla richiesta di personale infermieristico. Dopo un periodo di carenza, fin dalla fine del 1990 sono state intraprese iniziative per aumentare la forza lavoro infermieristica - con l'aumento del numero di infermieri addestrati e il loro reclutamento al di fuori del Regno Unito. La rapida crescita nella prima metà del decennio è stata fermata dalla crisi, impatto avvertito particolarmente in Inghilterra, e il numero di infermieri che lavorano nel servizio sanitario nazionale è rimasto invariato tra il 2005 e il 2007 (Buchan and Seccombe, 2008). Da allora i numeri sono aumentati in Inghilterra, ma meno in Scozia ed Irlanda del Nord (Buchan and Seccombe, 2009; NHS Information Centre, 2010; Statistics Wales).
Mentre i contingenti di personale infermieristico si sono generalmente stabilizzati, il profilo della popolazione di pazienti (in particolare all’interno della comunità) continua a rappresentare una sfida. Il rimodellamento degli scenari suggerisce che sarà necessaria una crescita importante per soddisfare la futura domanda di infermieri. Per esempio, il rimodellamento secondo il Workforce Review Team nel 2008 prevede il mantenimento del livello di formazione degli infermieri al livello attuale, e questo si tradurrebbe in un calo del numero di infermieri tra il 2007 e 2016. Nonostante questo, nell’Irlanda del Nord per esempio, c’è una riduzione nei bilanci per la formazione di infermieri sia nel pre che post iscrizione per il 2010-2011.
Al fine di prevedere la quantità di personale infermieristico necessario per soddisfare le future esigenze di assistenza, la pianificazione deve anche valutare il mutato equilibrio tra i diversi tipi di cura e di dimissione. Tutte e quattro le Nazioni del regno Unito hanno in atto politiche per spostare le cure dall’ospedale al territorio e queste sono molto a carattere infermieristico.
Ma nella realtà c’è scarsa evidenza di questo tipo di politica in termini forza lavoro utilizzata
o formata all’interno della comunità. Per esempio in Inghilterra e nel Galles la percentuale di
infermieri impiegati nel territorio è aumentato del 2% o meno negli ultimi 10 anni (al 16% nel
2008) che è la stessa percentuale di aumento di pazienti ricoverati nello stesso periodo nei
servizi per acuti (NHS Information Centre, 2009). In aggiunta a questo, dall’altra parte, in
tutto il Regno Unito il 27% (Ball e Pike, 2009) di infermieri che operano sul territorio del
NHS hanno oltre 50 anni e andranno in pensione entro i prossimi 10 anni.
14 La pianificazione annuale del NHS per il 2010/2011 in Galles prevede un aumento del 10 per cento del personale che lavora nella comunità. Lo sviluppo è stato supervisionato dal gruppo di attuazione della Community Nursing Strategy (Strategia Comunitaria Infermieristica). La professione o lo skill mix non è specificato e, anche se la formazione infermieristica di comunità basata sul modulo si è sviluppata negli ultimi anni, non è chiaro se il numero infermieri che hanno accesso a questo livello di formazione sia significativamente aumentato.
Ci sono chiaramente importanti problematiche su cui confrontarsi a livello regionale e nazionale di pianificazione della forza lavoro. E descritto a grandi linee nella Sezione 6 di questo documento, una buona pianificazione della forza lavoro a livello macro è costruita in parte su estrapolazioni di dati locali, che si basa sulla premessa che i livelli attuali di personale siano sufficienti a fornire assistenza in mo do sicuro e ad un buon livello.
Tuttavia nel 2007 l’Health Committee (Comitato della Salute) ha dimostrato l'inadeguatezza della pianificazione della forza lavoro in Inghilterra. Con il 70 per cen to del finanziamento del NHS speso per il personale sanitario, il punto è che l'efficacia della sua forza lavoro determina l'efficacia del servizio sanitario. Tuttavia, il comitato ha ritenuto che c’è stato “un fallimento disastroso nella pianificazione della forza lavoro” in Inghilterra.
Nel Luglio del 2010 è nato il Centro per la Workforce Intelligence (CWI). Questo ha lo scopo di riunire le prove di alta qualità e le evidenze per indirizzare la pianificazione della forza lavoro e rafforzare i processi decisionali a tutti i livelli in Inghilterra. In Inghilterra è stato creato un nuovo sistema operativo nazionale per la pianificazione del lavoro e l'istruzione (DH 2010) ed è stato emesso in concomitanza con l'istituzione per il CWI. In Irlanda del Nord un rapporto commissionato dal DHSSPS da AGM, Horwath ha individuato le carenze nel processo di pianificazione della forza lavoro e il RCN ha chiesto che tali problemi vengano affrontati.
Al contrario, in Scozia la pianificazione della forza lavoro locale e nazionale ed i meccanismi utilizzati sono coordinati più a livello centrale. A seguito di un rapporto di audit in Scozia nel 2002, che ha rilevato quanto poco si sapeva sul modo in cui veniva identificato il personale necessario, sono stati costituiti quattro gruppi di lavoro per sviluppare “strumenti comuni a livello nazionale per la misurazione del carico di lavoro e per la pianificazione dell’assistenza di adulti in terapia intensiva, pediatria e di assistenza neonatale, per le cure primarie e per la salute mentale e per i diversamente abili” (Audit Scozia, 2007). Il carico di lavoro infermieristico e ostetrico e la pianificazione del lavoro del Gruppo abbraccia l’approccio a un “sistema integrale” per sviluppare, testare e indirizzare gli strumenti fino a che non siano adatti allo scopo e pronti per essere implementati su base nazionale. Fino ad oggi sono stati sviluppati una serie di sette strumenti per ambiti di cura specifici e ogni strumento è in uso o in fase di perfezionamento con strumenti aggiuntivi nella zona di sviluppo. Ogni strumento tiene conto di un approccio triangolare e tiene conto della misurazione dell’attività, del giudizio professionale, e degli indicatori di qualità clinici invece che di un singolo valore.
Tutti i comitati direttivi scozzesi sono impegnati ad usare gli strumenti concordati nel
processo annuale di pianificazione della forza lavoro. Inoltre i comitati mettono alla prova le
loro assunzioni in merito alla pianificazione della forza lavoro in contrasto con i tre criteri
fondamentali di accessibilità, adattabilità, e disponibilità (le tre A). L’attuale pressione sui
bilanci dovuta ad uno smisurato dispendio per i servizi pubblici, rappresenta una sfida per
l’utilizzo di strumenti di pianificazione infermieristica concordati a livello nazionale. Questo
15 rischia di minare l’approccio a strutture per il coordinamento della pianificazione della forza lavoro a livello nazionale, nel momento in cui i singoli “comitati” tentano di restare in equilibrio finanziario.
In Galles la qualità della pianificazione è stata oggetto di studio da parte del The National Assembly Heart and social Services Committee Inquiry (Assemblea Nazionale sulla salute e della Commissione d’inchiesta dei Servizi Sociali) nel 2008 (a cui l’RNC ha contribuito in modo sostanziale). Tutte le organizzazioni in Galles ora presentano i piani per lo sviluppo dell’occupazione annualmente nel NLIAH e questo fornisce il processo d’istruzione. Tuttavia la qualità di questi piani è estremamente variabile.
In sintesi la pianificazione della forza lavoro a livello nazionale presenta una serie di preoccupazioni:
generalmente non è stata ben pianificata nel regno Unito e ha portato ad un fallimento
il cambiamento della domanda (aumento della capacità, trasferimento alla comunità) e il cambiamento dell’offerta (invecchiamento dei lavoratori) e il rapporto tra le due cose non è ben identificato nella programmazione della forza lavoro.
al di fuori della Scozia, la programmazione del lavoro sia a livello locale che nazionale non è sistematicamente integrata.
L’effettiva pianificazione della forza lavoro non richiede solo l’impegno a corrispondere l’offerta alla domanda (con una valutazione accurata di entrambi) ma la volontà e l’autorità di tradurre in risultati l’approccio concordato nella pianificazione della forza lavoro.
3.3 Contesto economico e efficienza
Nel clima finanziario attuale, utilizzare le preziose risorse con saggezza e minimizzare i rischi è fondamentale nella pianificazione di tutti i datori di lavoro nel se ttore sanitario.
Il NHS in Inghilterra ha necessità di risparmiare 15-20.000.000.000 di sterline nei prossimi quattro anni. Un certo numero di ambiti sono stati identificati per cercare di rispondere alle sfide finanziarie tentando allo stesso tempo di migliorare i servizi: per esempio, la qualità, l’innovazione, la prevenzione e la produttività (QIPP) in Inghilterra (DH, 2010) .
In ciascuno dei prossimi tre anni è stato stimato che il settore pubblico in Scozia dovrà risparmiare 1miliardo di sterline all’anno (Indipendent Rewiew Panel di bilancio 2010). In tutta la Scozia gli enti sanitari sono alla ricerca di modalità per tagliare i costi e avere un pareggio di bilancio nel 2010-2011 - più di 1500 posti tra infermieri e ostetriche sono già a rischio (proiezioni del NHS 2010-2011) nel tentativo di risparmiare 250 milioni nel 2010- 2011.
Facendo affidamento sugli impegni nel programma del NHS del governo scozzese “una salute
migliore, una migliore assistenza” (better hearth, better care) il programma di efficienza e
produttività del NHS scozzese mira “a fornire una struttura in grado di dare sostegno e di
creare presupposti” per raggiungere gli obiettivi di efficienza e produttività ed è destinato a
migliorare la qualità e ridurre i costi in modo coordinato. Delle 20 potenziali opportunità
produttive identificate, otto sono classificate come a medio e/o alto impatto, con opportunità
di risparmiare più di 10 milioni. Queste includono punti strategici come la modificazione
della clinica dei ricoveri e dei tassi di infezioni e la riduzione di assenze per malattia del
personale. Vale la pena notare che la revisione “modifica del mix di competenze e di
16 opportunità di realizzazione dei piani a vantaggio della forza lavoro” è identificato solo come una potenziale opportunità a basso impatto per una efficienza migliore.
In Inghilterra, il messaggio relativo al miglioramento e all’efficienza, che è alla base dei molti miglioramenti proposti in termini di produttività, è che la qualità deve essere il principio organizzativo del NHS, allo stesso tempo tenga conto dell’economia e dell’efficienza. Sono stati identificati e consigliati una serie di interventi come “possibili modifiche ad alto impatto”
e puntano sul risparmio finanziario fornito attraverso il miglioramento dell'efficacia e dell'efficienza delle cure (ad esempio, migliorare il recupero dopo un intervento chirurgico elettivo, migliorando pre-, intra- e post-operatorio dei pazienti).
Allo stesso modo, gran parte della dibattito in merito a “cure più sicure” (ad esempio nel piano quinquennale del servizio sanitario nazionale 2010-15) prende in considerazione le complicanze evitabili e gli eventi avversi. Un esempio è dato dalla trombosi venosa profonda che è responsabile di 25.000 morti in ospedale ogni anno nella sola Inghilterra. Il CNO inglese ha anche identificato le azioni, sia per gli infermieri che per le ostetriche, che portano ad un miglioramento dell’assistenza e ad un risparmio di denaro tenendo conto della prevenzione, come la prevenzione delle ulcere da pressione, delle infezioni del tratto urinario e delle cadute (NHS Institute for Innovation and Improvement 2009).
lives
In Galles la campagna biennale “1000 vite” guidata dalla Direzione Nazionale e dall’agenzia per l’innovazione in Sanità, ha permesso al personale di implementare nuovi modi di lavorare per migliorare la salute dei pazienti. Questa campagna ha avuto un elevato impegno infermieristico ed è stato stimato che 852 persone sono state salvate e sono stati evitati danni per altre 29.000. La campagna è stata trasformata in un programma permanente di miglioramento.
Questi temi come possono collegarsi al personale infermieristico? E’ opportuno osservare che un gran numero di queste iniziative, sono ampiamente riconosciute non solo come miglioramento dell’assistenza, ma anche come limitazione dei costi e si basano sulla fornitura di assistenza di buona qualità. “Complicanze evitabili” si possono avere solo se è fornita un’
assistenza infermieristica efficace. Per rendere possibili questi guadagni di produttività servono infermieri.
I cambiamenti di personale hanno bisogno di una solida base, per evitare tagli miopi che lasciano il servizio di assistenza compromesso e il paziente a rischio. Ci sono chiaramente scelte difficili da portare avanti, ma queste devono basarsi sull’evidenza se si vogliono fare scelte sostenibili.
Il controllo fiscale ha portato modifiche nell’erogazione di cure ma devono essere valutati i rischi potenziali per i pazienti e per il personale (ad esempio come suggerito dal NHS Scozzese con la creazione di un gruppo di controllo nazionale) .
Punti chiave
La qualità e la sicurezza del paziente sono aumentati negli ultimi anni, con molteplici iniziative in tutto il regno unito volte ad aumentare gli standard di cura.
C’è stato un passaggio da indicatori di processo e di controllo, per assicurare la qualità attraverso un regolamentazione più severa delle persone e delle organizzazioni che forniscono assistenza, e il monitoraggio dell’effetto delle cure attraverso le misure di out come dei pazienti.
Il panorama normative è affollato e confuso, con potenziali duplicazioni e carenze
17
Mentre ci sono eccellenti esempi in “tempo reale” sui risultati dei pazienti e dei dati utilizzati per modificare i servizi, in genere vi è una “carenza di dati” a supporto della misurazione della qualità e degli esiti.
La domanda di personale infermieristico è in aumento. L’adempiere alla promessa di ridurre i tempi di attesa nel NHS ha portato a una maggiore capacità e velocità di accettazione dei pazienti negli ospedali. Sia negli ospedali che nel territorio, i bisogni dei pazienti si sono intensificati e il volume di assistenza richiesta è aumentato.
Nel frattempo l’età del personale infermieristico è aumentato. Ad esempio il 27%
degli infermieri NHS del territorio hanno più di 50 anni e potrebbero andare in pensione tra i prossimi 5-10 anni.
Anche se ci sono differenze tra le quattro nazioni, la pianificazione del lavoro in passato non è stata adeguata per garantire l’offerta alla domanda. Si è invece visto un arresto del ciclo.
L’NHS ha inizialmente risposto alla necessità di risparmiare, individuando azioni ad alto impatto ed efficienza nell’aumento di produttività. Molti di questi miglioranti per ridurre i costi, riducendo al minimo le spese delle complicanze evitabili (come ad esempio ridurre la trombosi venosi profonda, le ulcere da pressione o le cadute), ha portato ad un miglior livello di assistenza infermieristica.
Molte delle complicazioni evitabili lo sono solo se viene fornita sempre assistenza infermieristica efficace. Ciò richiede personale infermieristico qualificato.
La pressione fiscale ha portato delle modifiche nell’erogazione di assistenza, ma deve
essere valutato il rischio per l’impatto sul paziente e sul personale (come suggerito per
esempio dal NHS Scozzese per la creazione di un gruppo di controllo) .
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CAPITOLO 4
IL PERCHÉ DELL’IMPORTANZA DELL’ORGANICO INFERMIERISTICO
4.1 Staff infermieristici, outcomes dei paziente e qualità
Dieci anni fa le evidenze che rendevano esplicita l’associazione tra staff infermieristico ed outcomes dei pazienti, erano scarse. Pochi studi erano stati pubblicati e la maggior parte di questi erano studi provenienti dagli Stati Uniti (per esempio Aiken e t al. 2002, e Needleman et al., 2002) utilizzando dati a livello ospedaliero per esaminare l'associazione tra RN (Registered Nurse=infermieri diplomati) e tasso di mortalità.
Nel 2005 Lankshear ha pubblicato una revisione sistematica di una ricerca internazionale che dal 1990 ha esaminato le relazioni tra personale infermieristico e gli outcomes dei pazienti.
Attraverso 22 studi che hanno riguardato il rapporto affermava che “[I risultati] suggeriscono fortemente che elevati staff infermieristici ed un più ricco skill mix (in particolare di infermieri professionali) sono associati con migliori outcomes dei pazienti, sebbene l’effetto delle dimensioni non possa essere stimato con attendibilità. L'associazione sembra mostrare rendimenti marginali decrescenti”.
Nel Regno Unito Rafferty (2007) ha reso noto una mortalità dei pazienti più alta del 26%
negli ospedali che avevano un rapporto paziente/infermiere più elevato (in altre parole, scarsi livelli di staff infermieristico). Gli infermieri in questi ospedali hanno anche mostrato tassi di burnout più elevati e circa il doppio di probabilità di essere insoddisfatti del proprio lavoro.
Erano anche più propensi a riferire una bassa/deteriorata qualità delle cure nel loro reparto/ospedale.
La ricerca in questo campo ha continuato a svilupparsi. Gli studi stanno esplorando il legame tra personale infermieristico e gli outcomes dei pazienti a livello di unità (in contrapposizione all’intera struttura ospedaliera) controllando un più vasto range di altri fattori e facendo uso di un più ampio range di outcomes sensibili alle cure infermieristiche. Una ulteriore ricerca è in corso condotta al di là degli Stati Uniti. Ad esempio, uno studio di ricerca durato tre anni finanziato dall'UE e noto come “N4Cast” è attualmente in corso e sta valutando l'associazione tra il personale infermieristico e gli outcomes dei pazienti in 15 paesi, al fine di informare sugli approcci alla pianificazione della forza lavoro.
Una revisione sistematica di Kane (2007) fornisce una buona panoramica delle ricerche che riguardano i legami tra personale infermieristico diplomato e gli outcomes dei pazienti. Nel complesso, 28 dei 96 studi esaminati, nella metanalisi hanno riportato differenze di outcomes dei pazienti in relazione al livello di infermieri diplomati (rispetto al numero di pazienti) ed è andato incontro ai criteri di inclusione dei recensori. La revisione condotta ha concluso che gli studi mostrano un'associazione tra l'incremento di infermieri diplomati (RN) ed un più basso tasso di mortalità ospedaliera ed eventi avversi dei pazienti.
La Tabella 4.1 riassume alcune evidenze della ricerca sull’impatto che l’assistenza
infermieristica ha sulla qualità delle cure e degli outcomes.
19 Nella ricerca vi è una notevole scarsità di evidenze riguardanti gli input dell’assistenza infermieristica e gli outcomes dei pazienti nelle cure primarie/di comunità. Questo in parte perché molta della ricerca proviene dagli Stati Uniti, dove c'è una minore attenzione per le cure primarie e della comunità. Una recente analisi di dati secondari suggerisce che nel Regno Unito, le medicine generiche che impiegano più infermieri hanno un rendimento migliore su molte aree cliniche, come misurato dalla “Quality and Outcomes Framework (Griffiths et al., 2010)”.
Tabella 4.1 impatto delle cure infermieristiche sui processi e sugli outcomes
Processi / Outcomes Fonti
Vite salvate
Riduzione della Mortalità Tourangeau et al (2006)
Dall et al (2009)
Correlazione tra livelli di staff infermieristico e mortalità Rafferty et al (2006) Correlazione tra rapporto degli infermieri e tasso di mortalità
standardizato dell'ospedale Dr Foster (2009)
Miglioramento della salute e miglioramento della qualità
della vita
Minor tasso di errori nelle medicazioni e di infezioni delle ferite McGillis Hall et al (2004) Minor tasso di ulcere da pressione, riammissioni ospedaliere,
infezioni urinarie, perdita di peso e peggioramento delle
capacità di affrontare le attività della vita quotidiana Horn et al (2005) Migliorate funzionalità mentali e fisciche, riduzione della
depressione Markle-Reid et al (2006)
Sospensione della pratica del fumo
University of Ottawa Heart Institute (2007)
Efficienza delle cure
Riduzione del tempo di degenza
Kane et al (2007) Needleman et al (2002)
Tempo di degenza ridotto e eventi avversi evitati possono
portare a un netto risparmio Needleman et al (2006)
Processi di cura
Riduzione del tempo di attesa CAN (2009)
Miglioramento nelle esperienze dei pazienti e nella percezione
dell'assistenza sanitaria Rafferty et al (2006)
Contribuzione ad un'economia più ampia
Incrementare il numero di infermieri diplomati per paziente ha un valore stimato di US$ 60000 per ogni tempo pieno
equivalente in più pratico nell'evitare costi medici e nel
migliorare la produttività nazionale (US) Dall et al (2009)
Fonte: The socioeconomic case for nursing: RCN submission to the Prime Minister’s Commission on Nursing and Midwifery (RCN 2009)
