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ALL. 3DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE A CURA DELLA STRUTTURAE RESTITUIRE IN FORMATO PDF

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Academic year: 2022

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ALL. 3 DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE A CURA DELLA STRUTTURA

E RESTITUIRE IN FORMATO PDF

SCHEDA ANAGRAFICA STRUTTURA RAGIONE SOCIALE

CODICE FISCALE PARTITA IVA

LEGALE RAPPRESENTANTE Nome – Cognome

SEDE LEGALE Via – n° civico – località

SEDE/I OPERATIVA/E IN REGIONE Compilare solo se diverse dalla sede legale Via – n° civico - località

POSTA ELETTRONICA DI STRUTTURA PEC

CENTRALINO

ORARI APERTURA AMBULATORIO REFERENTE PRENOTAZIONI TELEFONO PRENOTAZIONI FAX PRENOTAZIONI

E-MAIL PRENOTAZIONI

ORARI disponibili per le prenotazioni da lun a ven dalle ore ___ alle ore ____

REFERENTE SANITARIO TELEFONO

EMAIL

REFERENTE AMMINISTRATIVO – CONTABILE

TELEFONO EMAIL

C/C BANCARIO IBAN

Luogo, ________ data ________

Il Dichiarante

(Timbro della struttura e firma dattiloscritta e autografa leggibile del dichiarante)

………

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