ALL.6 DA COMPILARE SU CARTA INTESTATA DELLA SOCIETA’, SOTTOSCRIVERE A CURA DELLA STRUTTURA E RESTITUIRE IN FORMATO PDF
SCHEDA ANAGRAFICA STRUTTURA RAGIONE SOCIALE
CODICE FISCALE PARTITA IVA
LEGALE RAPPRESENTANTE Nome – Cognome – Data e Luogo di nascita
SEDE LEGALE Via – n° civico - località
SEDI OPERATIVE IN REGIONE Compilare solo se diverse dalla sede legale Via – n° civico - località
POSTA ELETTRONICA DI STRUTTURA
PEC
CENTRALINO
SEDE AMBULATORIO
ORARI APERTURA AMBULATORIO REFERENTE PRENOTAZIONI TELEFONO PRENOTAZIONI FAX PRENOTAZIONI
E-MAIL PRENOTAZIONI ORARI disponibili per le prenotazioni
da lun a ven dalle ore ___ alle ore ____
REFERENTE SANITARIO TELEFONO
REFERENTE AMMINISTRATIVO – CONTABILE
TELEFONO EMAIL
Luogo, ________ data ________
In fede
Il Legale Rappresentante
___________________________
(Timbro società e firma leggibile)
