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ALL.6DA COMPILARE SU CARTA INTESTATA DELLA SOCIETA’, SOTTOSCRIVERE A CURA DELLA STRUTTURA E RESTITUIRE IN FORMATO PDF

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Academic year: 2022

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ALL.6 DA COMPILARE SU CARTA INTESTATA DELLA SOCIETA’, SOTTOSCRIVERE A CURA DELLA STRUTTURA E RESTITUIRE IN FORMATO PDF

SCHEDA ANAGRAFICA STRUTTURA RAGIONE SOCIALE

CODICE FISCALE PARTITA IVA

LEGALE RAPPRESENTANTE Nome – Cognome – Data e Luogo di nascita

SEDE LEGALE Via – n° civico - località

SEDI OPERATIVE IN REGIONE Compilare solo se diverse dalla sede legale Via – n° civico - località

POSTA ELETTRONICA DI STRUTTURA

PEC

CENTRALINO

SEDE AMBULATORIO

ORARI APERTURA AMBULATORIO REFERENTE PRENOTAZIONI TELEFONO PRENOTAZIONI FAX PRENOTAZIONI

E-MAIL PRENOTAZIONI ORARI disponibili per le prenotazioni

da lun a ven dalle ore ___ alle ore ____

REFERENTE SANITARIO TELEFONO

EMAIL

REFERENTE AMMINISTRATIVO – CONTABILE

TELEFONO EMAIL

Luogo, ________ data ________

In fede

Il Legale Rappresentante

___________________________

(Timbro società e firma leggibile)

Riferimenti

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