   DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE A CURA DELLA STRUTTURAE RESTITUIRE IN FORMATO PDF

All. A

DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE A CURA DELLA STRUTTURA E RESTITUIRE IN FORMATO PDF

Spett.le I.N.A.I.L.

Direzione Regionale Abruzzo Via Vetoio s.n.c.

L’Aquila ISTANZA

DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DI CONVENZIONI PER L’EROGAZIONE DI PRESTAZIONI SPECIALISTICHE

DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE DI TAC E RMN E

DICHIARAZIONE

ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 Istruzioni per la compilazione:

a) La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, cancellando, se necessario, le parti che non interessano.

b) Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi.

c) Leggere attentamente le ulteriori istruzioni, riportate in grassetto nel testo o contenute negli spazi “Avvertenza”.

OGGETTO: CONVENZIONE CON INAIL PER L’EROGAZIONE DI PRESTAZIONI SPECIALISTICHE DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE di TAC e RMN A FAVORE DEGLI INFORTUNATI SUL LAVORO E TECNOPATICI DELLA REGIONE ASSISTITI DALL’INAIL

Il sottoscritto

………

nato a ……… il ………

residente nel Comune di ………. Provincia ………

Stato ………

Via/Piazza ………..

………

In qualità di:



Persona fisica Titolare



Legale rappresentante



Procuratore come da procura generale/speciale in data a rogito del Notaio

……… reg ………… (giusta procura allegata in copia) Della Struttura

………

con sede legale nel Comune di ……… Provincia ………

Via/Piazza

………

telefono ……… fax ………;

con sede operativa nel Comune di ……… Provincia ………

Via/Piazza

………

telefono ……… fax ………;

Posizione INAIL ………

Posizione INPS………

CHIEDE

di partecipare all’avviso pubblico per la sottoscrizione di convenzioni per l’erogazione di prestazioni di diagnostica strumentale di tac e rmn a favore di infortunati e tecnopatici della regione Abruzzo. A tal fine

DICHIARA

Sotto la propria responsabilità, con espresso riferimento alla Struttura che rappresenta, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n.

445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative di cui all’art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000:

1. di essere iscritto:

 (per i soggetti iscritti nel Registro Imprese)

nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ... per le seguenti attività

………..ed attesta i seguenti dati:

 nume

ro d’iscrizione: ………;

 data

d’iscrizione ……….;

 forma

giuridica (individuale, società, consorzio, ecc.)………...;

 (per i soggetti non iscritti al Registro Imprese)

nel REA Repertorio Economico Amministrativo,

di ... per le seguenti attività

………..ed attesta i seguenti dati:

 nume

ro d’iscrizione: ………;

 data

d’iscrizione ……….;

 forma

giuridica (fondazioni, associazioni, enti no profit, ecc.)

………;

 (per gli specialisti che esercitano l’attività in forma individuale)

all’ordine dei medici, di ... ed attesta i seguenti dati:

 nume

ro d’iscrizione: ………;

 data

d’iscrizione ……….;

IVA n. ………..;

3. che la struttura, rispetto agli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate (si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del Documento Unico di Regolarità Contributiva - D.U.R.C.)

4. che la struttura è in regola con gli obblighi fiscali. Ai fini della relativa verifica l’Agenzia delle Entrate competente per territorio risulta essere quella di ________________________;

5. che la struttura è in possesso di autorizzazione all’esercizio dell’attività di cui alla presente convenzione, regolare accreditamento istituzionale e di essere tuttora in possesso dei requisiti richiesti dalla regione Abruzzo per il provvedimento di rilascio del titolo di accreditamento istituzionale;

6. la struttura è in possesso delle specializzazioni richieste ai fini dell’esecuzione e refertazione degli esami diagnostici strumentali;

7. che gli impianti di radiologia utilizzati sono rispondenti alla vigente normativa sulla sicurezza e sulla radioprotezione;

8. che tutti i dipendenti e collaboratori della struttura rientranti nel personale medico, sanitario e tecnico sono regolarmente iscritti ai rispettivi albi professionali;

9. che tutti i dipendenti e collaboratori della struttura rientranti nel personale medico e sanitario hanno conseguito i crediti formativi obbligatori ai sensi della Legge n. 214/2011 e s.m.i.;

10.che la struttura è priva di barriere architettoniche;

11. (Contrassegnare il caso che ricorre)



che la struttura non è stata sottoposta a fallimento o si trovi in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo o sia in corso nei suoi confronti un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dagli articoli 110 e 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267;

oppure, in caso di concordato



che la struttura ha ottenuto l’omologazione del concordato, giusto decreto di omologazione n. __________ del Tribunale di _______________________

in data _________________________ (inserire i riferimenti richiesti o allegare copia del decreto);

12. di essere in regola con le norme di cui al d. lgs. 81/2008 e s.m.i. in materia di miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro;

13. che l’Impresa non è soggetta alla sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c) del d. lgs. n. 231/2001 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del d. lgs. n. 81/2008;

14.di non aver reso false dichiarazioni, nell’anno antecedente la data della della pubblicazione dell’avviso, circa il possesso dei requisiti richiesti;

15. di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità;

16. (barrare la casella corrispondente alla situazione in cui si trova la Struttura)



di trovarsi in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del cod. civ. con le seguenti Imprese (indicare a denominazione, la ragione sociale e la sede) ………



di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del cod.

civ.;

17. (barrare la casella corrispondente alla situazione in cui si trova la Struttura)

(per le strutture che occupano non più di 15 dipendenti)



dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;

(per le strutture che occupano più di 15 dipendenti)



dichiara di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (articolo 17 della legge 21 marzo 1999, n. 68) come accertabile d’ufficio presso il centro per l’impiego di

……….

A tale scopo dichiara che il computo del numero dei dipendenti in forza presso l’azienda è pari a ________;

(Agli effetti della determinazione del numero di soggetti disabili da assumere, non sono computabili tra i dipendenti:

 i lavoratori occupati ai sensi della legge 68/99 e delle altre norme in materia di collocamento obbligatorio

 le categorie di cui all'art. 18, c.2 l.68/99 (orfani, profughi ed equiparati)

 i lavoratori assunti con contratto a termine di durata non superiore a sei mesi

 i lavoratori assunti con contratto a termine per sostituzione di lavoratori assenti con diritto alla conservazione del posto di lavoro, anche quando il loro contratto abbia una durata superiore a sei mesi

 i soci di cooperative di lavoro, anche se non iscritte nella apposita sezione per le cooperative di produzione e lavoro del registro prefettizio

 i dirigenti

 i lavoratori con contratto di formazione e lavoro o con contratto di inserimento

 gli apprendisti

 i lavoratori con contratto di reinserimento

 i lavoratori a domicilio

 i soggetti impegnati in lavori socialmente utili assunti ai sensi dell’art. 7 del d. Lgs. n 81/2000

 lavoratori operanti esclusivamente all'estero, per la durata di tale attività

 i lavoratori occupati con contratto di somministrazione (i quali non sono computati né dall'agenzia di somministrazione ai sensi dell’art. 4, co. 1, L. 68/99 come modificato dall’art. 4, co. 27, lettera a), L. 92/2012, né dall'utilizzatore, per effetto dell’art. 22, co. 5, D.lgs. 276/2003

 il personale di cantiere, inteso non solo quello operante nelle imprese edili ma anche quello direttamente operante nei montaggi industriali o impiantistici e nelle relative opere di

quindi indipendentemente dalla circostanza che l'impresa sia classificabile come edile o che applichi un contratto collettivo dell'edilizia. Per attività svolta "in cantiere" si fa espresso riferimento al concetto di cantiere fatto proprio dall'art. 89 del D.lgs n. 81/2008

 i lavoratori ammessi al telelavoro.)

18. l’insussistenza a proprio carico, o a carico dei dipendenti e collaboratori della struttura, delle condizioni di cui all’art. 53, comma 16 ter del d.gls. n. 165/2001

19. (barrare solo la casella interessata):



che all’interno della società prestano attività lavorativa per la stessa anche Soci iscritti ad una delle Gestioni dei Lavoratori autonomi amministrate dall’INPS e precisamente i seguenti nominativi:

Nome e Cognome ………. Cod. fiscale. ………

Nome e Cognome ………. Cod. fiscale. ………

Nome e Cognome ………. Cod. fiscale. ………

Nome e Cognome ………. Cod. fiscale. ………



che all’interno della società non prestano attività lavorativa per la stessa Soci iscritti ad una delle Gestioni dei Lavoratori autonomi amministrate dall’INPS.

20. La struttura non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 della Legge n. 55/1990;

21. nei confronti del sottoscritto e di tutti i soggetti indicati all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. n. 50/2016 attualmente in carica e cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della pubblicazione dell’avviso:

- non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato (comprese quelle per le quali il giudice ha concesso il beneficio della non menzione), decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per uno dei reati contemplati dall’art. 80 del d.lgs. n. 50/2016 e ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;

- non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, del medesimo decreto;

(indicare i soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del d. lgs. 50/2016 per cui si rendono le dichiarazioni)

NOME E

COGNOME LUOGO E DATA

DI NASCITA CODICE FISCALE RESIDENZA (INDIRIZZO COMPLETO)

CARICA

RIVESTITA CESSATO DALLA CARICA IN DATA

i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. n. 50/2016 da indicare nel prospetto di cui sopra sono i seguenti:

(si veda in proposito il comunicato del Presidente dell’A.N.AC. in data 08/11/2017) Imprese

individuali  Titolare;

 Direttori tecnici Società in

nome collettivo

 Tutti i soci;

 Direttori tecnici Società in

accomandit a semplice

 Soci accomandatari;

 Direttori tecnici

Altri tipi di società e consorzi

 Membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, nelle società con sistema di amministrazione tradizionale e monistico (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Unico, amministratori delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza);

 Membri del Consiglio di Gestione nelle società con sistema di amministrazione dualistico;

 Membri del collegio sindacale nelle società con sistema di amministrazione tradizionale;

 Membri del comitato per il controllo sulla gestione nelle società con sistema di amministrazione monistico;

 Membri del consiglio di sorveglianza nelle società con sistema di amministrazione dualistico.

 Soggetti muniti di poteri di rappresentanza:

- Institori;

- Procuratori generali;

 Soggetti muniti di poteri di direzione:

- Dipendenti o professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’Impresa;

 Soggetti muniti di poteri di controllo:

- Revisori contabili;

- Organismo di Vigilanza ex art. 6 del D. Lgs. n.

231/2001);

 Direttori tecnici;

 Socio unico persona fisica;

 Socio di maggioranza in caso di società con numero soci pari o inferiore a 4 (sia persona fisica che persona giuridica)

(Le indicazioni fornite dalla norma devono essere interpretate avendo a riferimento i sistemi di amministrazione e controllo delle società di capitali disciplinati dal codice civile a seguito della riforma introdotta dal D.Lgs. n. 6/2003 e

precisamente:

1) sistema cd. “tradizionale”

(disciplinato agli artt. 2380-bis e ss. c.c.), articolato su un

“consiglio di amministrazione”

e su un “collegio sindacale”;

2) sistema cd. “dualistico”

(disciplinato agli artt. 2409- octies e ss. c.c.) articolato sul

“consiglio di gestione” e sul

“consiglio di sorveglianza”;

3) sistema cd. “monistico”

fondato sulla presenza di un

“consiglio di amministrazione”

e di un “comitato per il controllo sulla gestione”

costituito al suo interno (art.

2409- sexiesdecies, co. 1, c.c.).

In caso di partecipazione da parte di una società di capitali con due soli soci in possesso ciascuno del 50% del capitale sociale, nell’ambito dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. n. 50/2016 vanno compresi entrambi i suddetti soci.

In caso di partecipazione da parte di una società di capitali con tre soli soci, nell’ambito dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. n. 50/2016, deve essere compreso il socio titolare di una partecipazione pari o superiore al 50% del capitale sociale, qualora esista).

Infine la struttura:

 si obbliga a manlevare e tenere indenne l’INAIL da qualsivoglia pretesa di terzi, tra i quali si ricomprende anche l’assicurato INAIL che potrebbe subire un danno durante l’esecuzione delle prestazioni rese, per fatti e colpe imputabili ai dipendenti, ausiliari e collaboratori della Struttura stessa e assume in proprio ogni responsabilità per infortunio o danni eventualmente subiti da parte di persone o di beni cagionati dall’esecuzione delle prestazioni oggetto della convenzione anche se eseguite da parte di terzi;

 è in possesso di una adeguata copertura assicurativa a garanzia della

responsabilità civile per danni a terzi (stipulata con la Compagnia___________________________________ nell’esecuzione delle prestazioni oggetto della convenzione per tutta la durata della stessa.

 Dichiara di accettare e rispettare le disposizioni contenute nel Codice di Comportamento e del Piano triennale di prevenzione della corruzione e della trasparenza dell’Istituto, pubblicati sul portale web www.inail.it sezione amministrazione trasparente e che espressamente dichiara di aver integralmente visionato.

 Dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e del D. Lgs. n. 196/2003, novellato dal D. Lgs. n. 101/2018, e che gli stessi saranno pubblicati, ove previsto, nella sezione

“Amministrazione Trasparente” del sito istituzionale Inail.

Luogo e Data ……….

Il Dichiarante

(Timbro della struttura e firma dattiloscritta e autografa leggibile del dichiarante)

………

AVVERTENZA

Ai fini della validità della sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva rilasciata occorre allegare, ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, copia fotostatica non autenticata del documento di riconoscimento del sottoscrittore, in alternativa la firma dovrà essere apposta in presenza di un pubblico ufficiale che ne dovrà attestare l’autenticità.