DA RESTITUIRE ENTRO IL 22 LUGLIO 2019 ALLA DIREZIONE NAZIONALE AICS – DIPARTIMENTO SPORT VIA BARBERINI, 68 – 00187 ROMA TEL. 06 42039434 FAX 0642039421 e-mail [email protected]
54° CAMPIONATO NAZIONALE AICS DI ATLETICA LEGGERA – 7° MEMORIAL PIETRO MENNEA
COMITATO PROVINCIALE AICS DI……….. SOCIETA’AICS………...………
e-mail.………N° CODICE AICS………N°CODICE
FIDAL………
Vogliate iscrivere al 54° Campionato Nazionale AICS di Atletica Leggera, in programma a Cervia, dal 6 all’8 settembre 2019, i seguenti atleti/e appartenenti alla Società di Atletica Leggera affiliata al Comitato Provinciale.
Nome Cognome Sesso Anno Nascita Gare Tempo/Misure Accredito Tessera AICS
Accompagnatore Sig. ………... n° tessera AICS………... Tel./Cellulare
………...
Persone al seguito della rappresentativa n. ……… Totale n .….………
Io sottoscritto………Presidente della Società …….……..……….….………attesto che gli atleti iscritti al Campionato sopra citato sono in possesso del certificato medico per l’attività agonistica in corso di validità.
Data……… Il Presidente della Società ………...
Il Presidente del Comitato Provinciale ………
