THE COMPLICATIONS AND THE ERRORS IN THE PROSTHESIS OF THE KNEE
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:
COMPLICANZE - ERRORI
Bologna, 23-24 novembre 2007
Dr. Paolo Alberto Pagani
Medico chirurgo, specialista in Ortopedia e Traumatologia
Responsabile reparto ortopedia Ospedale Privato Accreditato Villa Laura
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Tagete 2-2008
ABSTRACT
Nowadays the prosthesis are considered the ideal surgical solutions in serious knee pathologies (like primitive or post- traumatic arthrosis, reumathoid arthritis, failed corrective osteotomy). Even if the joint prosthesis surgery is spread performed this doesn’t mean it has became a routine treatment.
The pain, the functional disabilities, the joint instability, the bone defect are the principal reccomendations for the prosthesis. In the meantime the most important risk factors are obesity, diabetes, hormonal disorders, cardiopathies, respiratory insufficiency, pathology of the distal vessels, recurrent infectious of the genitor- urinary tract, smoke, immunosuppressive syndrome, odontostomatological pathology. Even previous arthrodesis are conditions that can complicate the surgery. Although the increasing level of the technologies, several are the technical error that can still occur.
Le protesi sono attualmente considerate la soluzione chirurgica di elezione nelle gravi patologie dell’articolazione del ginocchio : artrosi primitiva, l'artrite reumatoide,artrosi post-traumatica,fallimento di osteotomie tibiale o femorale correttive.
Nella sola regione Emilia Romagna secondo il Registro Regionale di Implantologia Protesica Ortopedica dall' anno 2000 al 2006 compreso, sono state impiantate 23650 protesi di ginocchio di cui 5169 nel 2006, e certamente questo dato , anche se non di molto è in difetto, poiché alcune strutture private non hanno comunicato con regolarità le casistiche.
Nonostante tali numeri, l’artroprotesi di ginocchio, non può considerarsi un intervento di routine né di semplice esecuzione , come in ogni atto chirurgico è possibile che si verifichino errori e complicanze, inoltre l’età avanzata e le patologie associate di cui può essere affetto il paziente che si sottopone a questo intervento accentuano i rischi di insuccesso.
Il risultato di questo intervento è strettamente correlato ad una corretta indicazione chirurgica che deve valutare sia la situazione anatomica locale che il quadro clinico generale del paziente, ciò al fine di ridurre eventuali complicanze locali e generali , suscettibili poi di richieste di risarcimento.
La principale indicazione alla protesizzazione è il dolore poi la limitazione funzionale, l'instabilità articolare, i difetti ossei , in funzione di questi sintomi cadrà la scelta del modello protesico,della tecnica chirurgica e dei tempi e delle modalità della rieducazione funzionale.
Complicanze chirurgiche generiche : deiscenza della ferita, infezione, trombosi venosa profonda, embolia.
Esistono dei fattori di rischio generici : obesità, diabete, dismetabolismi ormonali, cardiopatie, insufficienza respiratoria, vasculopatie periferiche, infezioni ricorrenti al tratto genito-urinario,
tabagismo, sindromi immuno-depressive, patologie odonto- stomatologiche.Il paziente candidato alla protesi deve essere informato che l’obesità aumenta enormemente i rischi peri-postoperatori, rende la riabilitazione più problematica e certamente induce una usura precoce dell’impianto.
In letteratura sono evidenziate delle controindicazioni all’impianto di protesi di ginocchio che devono essere attentamente valutate: le infezioni locali ed anche a distanza, pregresse artrodesi, deficit dell’apparato estensore, articolazione di Charcot, poiché espongono ad alto rischio di insuccesso.
I continui perfezionamenti del disegno protesico , ed in particolare della strumentazione “ancillare” necessaria per l’impianto, hanno certamente ridotto le cause di errori intraoperatorii che comunque possono verificarsi:
inesatta resezione del femore o della tibia, non accurato bilanciamento ligamentare, sovradimensionamento o malposizionamento delle componenti protesiche, eccessiva tensione del legamento crociato posteriore (nelle protesi a conservazione dello stesso), presenza degli osteofiti posteriori, iperpressione dell’articolazione femoro-rotulea per lateralizzazione della rotula, lesione chirurgica dell’apparato estensore.
Tutti i fattori preelencati possono determinare singolarmente o associati il fallimento dell’atto operatorio: mobilizzazione – instabilità - malallineamento dell’impianto, fratture periprotesiche, rigidità, paresi - paralisi dello SPE.
Nonostante accurata analisi di tutti i fattori, a volte persiste un dolore “ inspiegabile” che pur condiziona la valutazione del risultato chirurgico.
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Dal 2000 al 2006 in Emilia Romagna sono state impiantate 23650
Anno Impianti
2000 818
2001 2388
2002 2893
2003 3414
2004 4137
2005 4826
2006 5169
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Il buon risultato dipende da:
¾ Indicazione chirurgica
¾ Modello protesico
¾ Tecnica chirurgica
¾ Rieducazione funzionale
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Patologie :
¾ Artrosi primitiva
¾ Artrosi post-traumatica
¾ Artrite reumatoide
¾ Fallimento osteotomie tibiali/femorali
¾ Fallimento protesi monocompartimentali
¾ Necrosi
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Criteri di selezione pazienti
¾ Età
¾ Peso
¾ Attività
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Indicazioni
¾ Dolore
¾ Limitazione funzionale
¾ Instabilità articolare
¾ Difetti ossei
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Tipi di Protesi
¾ Monocompartimentale
¾ Totale a conservazione del crociato posteriore (C R)
¾ Totale con asportazione del crociato posteriore (IB-PS/PS)
¾ Totale a inserto mobile (piatto rotante)
¾ Totale vincolata
¾ Totale a cerniera
¾ Femoro-rotulea
¾ Compartimentale (monocondilare+rotula)
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Tipo di fissazione
¾ Cementata
¾ Non cementata
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Fattori di rischio generici
¾ Obesità
¾ Diabete
¾ Dismetabolismi ormonali
¾ Cardiopatie
¾ Insufficenza respiratoria
¾ Vasculopatie periferiche
¾ Infezioni ricorrenti del tratto urinario
¾ Tabagismo
¾ Sindromi immuno-depressive
¾ Patologie odonto-stomatologiche
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Fattori determinanti la flessione
¾ Ampiezza del movimento pre-operatorio
¾ Tecnica chirurgica
¾ Disegno della protesi
¾ Riabilitazione
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Controindicazioni
¾ Infezione locale / a distanza
¾ Deficit dell’apparato estensore
¾ Articolazione di Charcot
¾ Artrodesi
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Fattori sfavorevoli locali
¾ Tessuti molli sofferenti
¾ Cicatrici
¾ Rigidità
¾ Patellectomia/Osteotomia
¾ Malunione
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Complicanze
¾ Complicanze cutanee
¾ Rigidità
¾ Mobilizzazione Asettica
¾ Infezione
¾ Fratture periprotesiche
¾ Trombosi venose profonde/embolia polmonare
¾ Usura del polietilene
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Complicanze cutanee
¾ Incisioni su pregresse cicatrici
¾ Scollamento eccessivo
¾ Mobilizzazione passiva eccessiva nel post-operatorio
Necrosi superficiale
Necrosi parti molli a tutto spessore
Infezione
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Cause di rigidità : pre-op
¾ Rigidità pregressa del ginocchio
¾ Esiti di traumi
¾ Interventi chirurgici ripetuti
¾ Sindrome dolorosa cronica regionale
¾ Predisposizione ad artropatie infiammatorie
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Cause di rigidità : intra-op
¾ Non accurato bilanciamento ligamentare
¾ Sovradimensionamento/malposizionamento delle componenti
¾ Errore di resezione del femore e della tibia
¾ Tensione eccessiva del LCP/ osteofiti posteriori
¾ Iperpressione dell’articolazione femoro-rotulea
¾ Lesione chirurgica dell’apparato estensore
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Cause di rigidità : post-op
¾ Scarsa volontà / motivazione del paziente
¾ Dolore post-operatorio persistente
¾ Insufficiente fisioterapia
¾ Idrarti recidivanti/sanguinamento/ematoma
ARTROFIBROSI
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Cause di Mobilizzazione Asettica
¾ Instabilità
¾ Eccessivo carico
¾ Migrazione dell’impianto
¾ Rottura tardiva dei ligamenti
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Infezioni
Insall 1982 0.5%
Rand 1989 1,2%
Poss 1984 1,3%
Salvati 1989 1,4%
Wilson 1990 1,6%
Grogan 1986 1,7%
Goldberg 1981 2,4%
Schurman 1982 4,3%
Johnson 1986 5,0%
Poss 1984 a cerniera 12,5%
Rand 1987 a cerniera 16,5%
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Fratture periprotesiche
¾ Intraoperatorie
¾ Da stress
¾ In osteoporosi
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Trombosi venose profonde/ embolia polmonare
Complicanza drammatica
¾TVP 41---85 %
¾E P 1,5---10%
92° Congresso Nazionale SIOT Bologna 11-11-2007
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Usura del polietilene
¾ Eccessivo/improprio uso
¾ Sovrappeso
¾ Difetto di fusione del polietilene
¾ Tempo trascorso dall’impianto
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
