Dynamic phenomena
relate to the diffusion of fluorescein in the ocular tissues. This dif- fusion is determined by the blood-retinal barrier of both the retinal and choroidal vessels.
Dynamische Phänomene
beziehen sich auf die Diffusion von Fluoreszein in den Augenge- weben. Die Diffusion ist abhängig von der Blut-Retina-Schranke der Blutgefäße von Netzhaut und Aderhaut.
Los fen´omenos din´amicos
se relacionan a la difusi´on de fluoresce´ına en los tejidos oculares. Esta difusi´on est´a determinada por la barrera hemato-retiniana de los vasos de retina y coroides.
63
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The migration of fluorescein follows the rules of diffusion. Diffusion is the movement of molecules in liquids or gases from regions of high concentration to regions of low concen- tration. Like all other tissues the retina and the choroid are composed of cells and intercellu- lar spaces. In general, intercellular spaces represent the regular pathways for the diffusion of fluorescein, while the cells form a barrier against the free diffusion of fluorescein; however, there are two important exceptions to this rule. One exception is the so-called capillary pores;the other is the so-called zonulae occludentes.
red bars = diffusion obstacles
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Die Ausbreitung von Fluoreszein folgt den Regeln der Diffusion. Unter Diffusion versteht man die Bewegung von Molekülen in Flüssigkeiten oder Gasen von Orten hoher Konzen- tration zu Orten niederer Konzentration. Wie alle anderen Gewebe besteht die Netzhaut aus Zellen und Interzellularräumen. Im allgemeinen sind Interzellularräume die regulären Passagewege für die Diffusion von Fluoreszein, während Zellen ein Hindernis für die Diffu- sion von Fluoreszein darstellen. Von dieser Regel gibt es jedoch zwei wichtige Ausnahmen. Die eine sind sog. Kapillarporen, die andere sog. Zonulae occludentesrote Balken = Diffusionshindernisse
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La migraci ´on de fluoresce´ına sigue las reglas de difusi ´on. La difusi ´on es el movimiento de mol ´eculas en l´ıquidos o gases de regiones de mayor concentraci ´on a regiones de menor con- centraci ´on. Como todos los tejidos, la retina y la coroides est ´an compuestas de c´elulas y espacios intercelulares. En general, los espacios intercelulares representan el camino regular para la difusi´on de fluoresce´ına, mientras que las c´elulas forman una barrera en contra de la libre difusi´on de fluoresce´ına. Sin embargo, hay dos excepciones importantes a la regla. Una son los llamados poros capilares. La otra son las llamadas zonulae occludentes.l´ıneas transversas rojas = obst´aculos de diffusi´on
Fig. 28
Morphologic and Physiologic Basis 65
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Even though capillary pores (top) are part of endothelial cells and are covered by portions of the cytoplasmic membrane, they allow the diffusion of fluorescein.Zonulae occludentes (bottom) are specialized structures of the intercellular space, so-called intercellular junctions. In their region the cell membranes of the neighboring cells are fused, thus closing the intercellular space and preventing diffusion.
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Obwohl Kapillarporen (oben) Bestandteil von Endothelzellen sind und von Teilen der Zell- membran vollständig überzogen werden, gestatten sie die Diffusion von Fluoreszein.Zonulae occludentes (unten) sind spezialisierte Strukturen des Interzellularraums, sog. Inter- zellularverbindungen. In ihrem Bereich sind die Zellmembranen der benachbarten Zellen miteinander verschmolzen, so dass der Interzellularraum verschlossen und die Diffusion verhindert wird.
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Aunque los poros capilares (superior) son parte de las c´elulas endoteliales y est´an cubiertos por porciones de membrana celular, permiten la difusi´on de fluoresce´ına.Las zonulae occludentes (inferior) son estructuras especializadas del espacio intercelular, lla- madas uniones intercelulares. En su regi´on, las membranas celulares de las c´elulas vecinas est´an fusionadas, cerrando as´ı el espacio intercelular e impidiendo la difusi´on.
Fig. 29
Capillary Pores / Zonulae Occludentes 67
›› Normal retinal vessels are non-permeable to fluorescein.
In other words, normal retinal vessels are “tight”.
This phenomenon is based on the fact that the lumen of the retinal capillaries is lined by a con- tinuous layer of endothelial cells. The endothelial cells of the retinal capillaries do not carry pores and the intercellular spaces are closed by zonulae occludentes.
›› Normale Netzhautgefäße sind undurchlässig für Fluoreszein.
Mit anderen Worten, normale Netzhautgefäße sind „dicht“.
Dieses Phänomen beruht auf der Tatsache, dass das Lumen der Netzhautkapillaren von einer kontinuierlichen Schicht von Endothelzellen begrenzt wird. Diese tragen keine Poren und die Interzellularräume sind durch Zonulae occludentes verschlossen.
›› Los vasos retinianos normales son no-permeables a la fluoresce´ına.
En otras palabras vasos retinianos normales son “impermeables”.
Este fen´omeno se basa en el hecho de que el lumen de los capilares retinianos est´a forrado de una capa continua de c´elulas endoteliales. Las c´elulas endoteliales de los capilares retinianos no tienen poros y los espacios intercelulares est´an cerrados por zonulae occludentes.
Fig. 30
Permeability of Retinal Vessels / Normal 69
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Electron microscopy shows a retinal capillary (above right) with its lumen in the center, surrounded by an uninterrupted layer of endothelial cells without pores. Below is an example of an intercellular space between endothelial cells. The region of a zonula occludens appears black under the electron microscope. The intercellular space is open in its apical and basal portion, while the central portion is closed by the zonula occludens, thus preventing the passage of fluorescein.››
Die Elektronenmikroskopie zeigt eine Netzhautkapillare (oben rechts) mit ihrem Lumen in der Mitte, das von einer ununterbrochenen Schicht von Endothelzellen ohne Poren umgeben ist. Das untere Bild bietet ein Beispiel eines Interzellularraums zwischen zwei Endothelzellen.Das Gebiet einer Zonula occludens erscheint schwarz unter dem Elektronenmikroskop. Der Interzellularraum ist apikal und basal offen, während sein zentraler Bereich durch die Zonula occludens verschlossen ist, so dass eine Passage von Fluoreszein nicht möglich wäre.
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Microscop´ıa electr ´onica que muestra un capilar retiniano (superior derecha) con su lumen en el centro, rodeado por una capa no interrumpida de c ´elulas endoteliales sin poros.Debajo se encuentra un ejemplo de un espacio intercelular entre c ´elulas endoteliales. La regi ´on de una zonula occludens aparece negra bajo microscop´ıa electr ´onica. El espacio intercelular est ´a abierto en su porci ´on apical y basal, mientras que la porci ´on central est ´a cerrada por la zonula occludens, impidiendo as´ı el paso de fluoresce´ına.
Fig. 31
Normal / Closed Zonulae Occludentes 71
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Pathologically, retinal vessels may become permeable. In other words, they become “leaky”.Retinal vessels leak
) when zonulae occludentes open up (top),
) when endothelial cells are lost, rendering the endothelial lining incomplete (middle), or ) when the endothelial cells develop pores (bottom).
arrows = ports of fluorescein leakage
››
Unter pathologischen Bedingungen können Netzhautgefäße durchlässig werden, d. h. sie lecken.Netzhautgefäße lecken,
) wenn Zonulae occludentes sich öffnen (oben),
) wenn Endothelzellen fehlen oder zugrunde gehen, so dass die ) endotheliale Auskleidung lückenhaft wird oder
) wenn die Endothelzellen Poren entwickeln (unten).
Pfeile = Pforten einer Fluoreszein-Leckage
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Bajo condiciones patol ´ogicas, los vasos retinianos pueden volverse permeables. En otras palabras, “fugan”.Los vasos retinianos fugan,
) cuando las zonulae occludentes se abren (superior),
) cuando se pierden las c´elulas endoteliales, volviendo el revestimiento endotelial incompleto (intermedio), ´o
) cuando las c´elulas endoteliales desarrollan poros (inferior).
flechas = puertos de fuga de fluoresce´ına
Fig. 32
Pathologic 73
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Opening of zonulae occludentes is typically the case in inflammatory conditions.In retinal vasculitis fluorescein leaks through the open intercellular spaces of the endothelium.
It stains the walls and the vicinity of the diseased vessel and gives rise to the erroneous term
“perivasculitis”.
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Ein sich Öffnen von Zonulae occludentes findet typischerweise bei entzündlichen Prozessen statt.Bei einer retinalen Vaskulitis leckt Fluoreszein durch die offenen Interzellularräume zwischen den Endothelzellen. Es färbt die Wand und die Umgebung des erkrankten Gefäßes und führt so zu der falschen Bezeichnung „Perivaskulitis“.
››
La apertura de zonulae occludentes es el caso t´ıpico en condiciones inflamatorias.En vasculitis retinianas la fluoresce´ına fuga a trav´es de los espacios intercelulares abiertos en el endotelio. Ti˜ne las paredes y la vecindad del vaso enfermo y da origen al t´ermino err´oneo de “perivasculitis”.
Fig. 33
Pathologic / Open Zonulae Occludentes 75
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Two more cases depict the leakage of fluorescein out of inflamed retinal vessels. The under- lying disease is multiple sclerosis (left) and posterior uveitis (right). As a typical feature of leakage the diseased portions of the vessels seem to grow in diameter.››
Zwei weitere Fälle zeigen die Leckage von Fluoreszein aus entzündeten Netzhautgefäßen.Die zugrunde liegenden Erkrankungen sind Multiple Sklerose (links) und posteriore Uvei- teis (rechts). Als typisches Merkmal der Leckage scheint der Durchmesser der erkrankten Gefäßstrecken zuzunehmen.
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Dos casos m ´as ilustran la fuga de fluoresce´ına de vasos retinianos inflamados. La enferme- dad subyacente es esclerosis m ´ultiple (izquierda) y uve´ıtis posterior (derecha). Una carac- ter´ıstica t´ıpica de la fuga es que las porciones afectadas de los vasos parecen aumentar de di ´ametro.Fig. 34
Pathologic / Open Zonulae Occludentes 77
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Leakage out of diabetic microaneurysms is usually caused by a loss of endothelial cells.››
Die Leckage aus diabetischen Mikroaneurysmen wird gewöhnlich durch einen Verlust von Endothelzellen hervorgerufen.››
La fuga en microaneurismas diab´eticos es causada generalmente por p´erdida de c´elulas endoteliales.Fig. 35
Pathologic / Endothelial Cell Loss 79
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Leakage of fluorescein from proliferated retinal vessels is very pronounced. It is caused by both the occurrence of pores (left top) and an incomplete endothelial lining (left middle).››
Die Leckage von Fluoreszein aus neugebildeten Netzhautgefäßen ist sehr ausgeprägt. Sie wird sowohl durch das Auftreten von Poren (oben links) als auch durch eine inkomplette Endothe- lauskleidung (Mitte links) hervorgerufen.››
La fuga de fluoresce´ına de vasos retinianos proliferantes es muy marcada. Es causada tanto por la presencia de poros (superior izquierda) como por un revestimiento endotelial incom- pleto (intermedia izquierda).Fig. 36
Pathologic / Pores 81
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Electron microscopy of proliferated retinal vessels reveals the incomplete endothelial lining (white arrows) and pores (black arrows).››
Elektronenmikroskopische Bilder neu gebildeter Netzhautgefäße zeigen eine Lücke in der endothelialen Auskleidung (weiße Pfeile) sowie Poren (schwarze Pfeile).››
La microscop´ıa electr ´onica de los vasos retinianos proliferantes revela el revestimiento endotelial incompleto (flechas blancas) y poros (flechas negras).Fig. 37
Pathologic / Pores 83
›› Normal choroidal vessels are permeable to fluorescein.
In other words, normal choroidal vessels are “leaky”. This fact is responsible for the diffuse staining of the background during fluorescein angiography.
The phenomenon is based on the fact that choroidal capillaries have pores.
green arrows = pores
›› Normale Aderhautgefäße sind durchlässig für Fluoreszein.
Mit anderen Worten, normale Aderhautgefäße sind „undicht“. Diese Tatsache ist die Ursache der diffusen Anfärbung des Hintergrunds bei der Fluoreszein-Angiographie.
Das Phänomen beruht darauf, dass Aderhautkapillaren Poren besitzen.
Grüne Pfeile = Poren
›› Los vasos coroideos normales son permeables a la fluoresce´ına.
En otras palabras, los vasos coroideos “fugan”. Este hecho es responsable de la tinci´on difusa del fondo durante la angiograf´ıa con fluoresce´ına.
El fen´omeno se basa en el hecho de que los capilares coroideos tienen poros.
flechas verdes = poros
Fig. 38
Normal / Pores 85
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Electron microscopic cross sections of walls of choroidal capillaries. The endothelial cells carry pores.arrows = pores
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Elektronenmikroskopische Querschnitte der Wand von Aderhautkapillaren. Die Endo- thelzellen tragen Poren.Pfeile = Poren
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Cortes transversales en microscop´ıa electr ´onica de las paredes de capilares coroideos. Las c ´elulas endoteliales tienen poros.flechas = poros
Fig. 39
Normal / Pores 87
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As compared with perpendicular sections (top right), number and spacing of choroidal capillary pores can be appreciated much better on electron microscopic flat sections (middle and bottom).arrow = pore
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Im Vergleich zu Senkrechtschnitten (oben rechts) können Zahl und Abstand der Poren voneinander auf elektronenmikroskopischen Flachschnitten (Mitte und unten) viel besser erkannt werden.Pfeil = Pore
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Comparados con cortes perpendiculares (superior derecha), el n ´umero y espacio de los poros de los capilares coroideos pueden ser apreciados mucho mejor en cortes planos de microscop´ıa electr ´onica (intermedio e inferior).flecha = poro
Fig. 40
Normal / Pores 89
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Despite the presence of pores, the intercellular spaces between the choroidal endothelial cells are closed by zonulae occludentes.green arrows = pores, blue arrows = zonulae occludentes
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Trotz des Vorhandenseins von Poren sind die Interzellularräume zwischen den Endothel- zellen der Aderhaut durch Zonulae occludentes verschlossen.Grüne Pfeile = Poren, blaue Pfeile = Zonulae occludentes
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A pesar de la presencia de poros, los espacios intercelulares entre las c ´elulas endoteliales coroideas est ´an cerrados por zonulae occludentes.Flechas verdes = poros, flechas azules = zonulae occludentes
Fig. 41
Normal / Zonulae Occludentes 91
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Under inflammatory conditions the zonulae occludentes open up.In contrast to the widespread, controlled, “normal” choroidal leakage through the semi-per- meable membranes covering the capillary pores, opening of zonulae occludentes causes addi- tional leakage, which is focal, uncontrolled and intense.
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Bei entzündlichen Prozessen öffnen sich die Zonulae occludentes.Im Gegensatz zu der ausgebreiteten, kontrollierten, „normalen“ Aderhautleckage durch die semipermeablen Membranen, die die Poren überziehen, verursacht das sich Öffnen von Zonu- lae occludentes eine zusätzliche Leckage, die umschrieben, unkontrolliert und intensiv ist.
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En condiciones inflamatorias las zonulae occludentes pueden abrirse.En contraste con la fuga coroidea diseminada, controlada y “normal” a trav´es de las membra- nas semipermeables que recubren los poros capilares, la apertura de zonulae occludentes causa fuga adicional, que es focal, no controlada e intensa.
Fig. 42
Pathologic / Open Zonulae Occludentes 93
›› Normal retinal pigment epithelium is non-permeable to fluorescein.
In other words, normal retinal pigment epithelium is tight, thus preventing diffusion of fluorescein from the choroid to the neurosensory retina.
The phenomenon is based on the presence of a layer of zonulae occludentes sealing the apical portion of all the intercellular spaces of the pigment epithelial monolayer.
green arrow = zonula occludens
›› Normales retinales Pigmentepithel ist undurchlässig für Fluoreszein.
Mit anderen Worten, normales retinales Pigmentepithel ist dicht und verhindert so die Diffusion von Fluoreszein zur neurosensorischen Netzhaut.
Das Phänomen wird durch das Vorhandensein von Zonulae occludentes hervorgerufen, die den apikalen Anteil aller Interzellularräume des einschichtigen retinalen Pigmentepithels abdichten.
grüner Pfeil = Zonula occludens
›› El epitelio pigmentado de retina normal es no-permeable a la fluoresce´ına.
En otras palabras, el epitelio pigmentado de la retina normal es impermeable, impidiendo as´ı la difusi´on de fluoresce´ına de la coroides a la retina neurosensorial.
Este fen´omeno se basa en la presencia de una capa de zonulae occludentes sellando la porci´on apical de todos los espacios intercelulares de la monocapa de epitelio pigmentado.
flecha verde = zonula occludens
Fig. 43
Normal / Zonulae Occludentes 95
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The pigment epithelial barrier to diffusion originating in the choroid is demonstrated with the electron microscope. After systemic injection of peroxidase, the black tracer material fills the choriocapillaris, diffuses through the pores of the choroidal capillaries, and migrates freely through Bruch’s membrane. It fills the basal portion of the pigment epithelial intercel- lular space (A), is stopped by the zonula occludens (B), and does not reach the apical portion of the intercellular space (C).The drawing at the top left gives an impression of the situation with fluorescein.
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Die pigmentepitheliale Diffusionsbarriere für Diffusion, die von der Aderhaut ausgeht, ist mit dem Elektronenmikroskop dargestellt. Intavenös injiziertes, schwarzes Tracermaterial füllt die Choriokapillaris, diffundiert durch die Poren der Aderhautkapillaren und wandert frei durch die Bruch’sche Membran. Es füllt den basalen Abschnitt des pigmentepithelialen In- terzellularraums (A), wird von einer Zonula occludens (B) gestoppt und erreicht nicht den apikalen Anteil des Interzellularraumes (C).Die Zeichnung oben links vermittelt einen Eindruck von der Situation mit Fluoreszein.
››
La barrera de epitelio pigmentado a la difusi´on que se origina en la coroides es demostrada en microscop´ıa electr´onica. Despu´es de la inyecci´on sist´emica de peroxidasa el marcador llena la coriocapilaris, difunde a trav´es de los poros de los capilares coroideos, y migra libremente a trav´es de la membrana de Bruch. Llena la porci´on basal del espacio intercelular del epitelio pigmentado (A), es detenido por la zonula occludens (B), y no alcanza la porci´on apical del espacio intercelular (C).El dibujo en la porci´on superior izquierda da una impresi´on de esta situaci´on con fluoresce´ına.
Fig. 44
Normal / Chorioretinal Diffusion 97
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The pigment epithelial zonulae occludentes are impermeable also to diffusion originating from the vitreous or the neurosensory retina. Black tracer material injected into the vitreous cavity diffuses through the neurosensory retina and enters the apical portion of the pigment epithelial intercellular space (C), and is stopped by the zonula occludens (B).Here, the basal portion of the intercellular space (A) remains free of tracer.
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Die Zonulae occludentes des Pigmentepithels sind auch dicht gegenüber Diffusion, die vom Glaskörper oder von der Neuroretina ausgeht. In den Glaskörper injiziertes, schwarzes Tracermaterial diffundiert durch die neurosensorische Netzhaut und dringt in den apikalen Anteil des pigmentepithelialen Interzellularraums (C) ein, wo es von einer Zonula occludens (B) aufgehalten wird.Hier bleibt der basale Bereich des Interzellularraumes (A) frei von Tracer.
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Las zonulae occludentes del epitelio pigmentado son tambi ´en impermeables a la difusi ´on que se origina del v´ıtreo o de la retina neurosensorial. El marcador que se inyecta a la cavidad v´ıtrea difunde a trav ´es de la retina neurosensorial y entra a la porci ´on apical del espacio intercelular del epitelio pigmentado (C), y es detenido por la zonula occludens (B).Aqu´ı, la porci ´on basal del espacio intercelular (A) permanece libre de marcador.
Fig. 45
Normal / Retinochorioidal Diffusion 99
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In summary, the layer of zonulae occludentes of the retinal pigment epithelium thus represents the blood-retinal barrier for substances circulating through the pore-bearing, leaky choroidal vessels, while for the retinal vessels the barrier is located in the vascular wall itself, as explained previously (p.68 ff.).››
Zusammenfassend stellt die Lage der Zonulae occludentes des retinalen Pigmentepithels die Blut-Retina-Schranke für Substanzen dar, die durch die porenhaltigen, undichten Ader- hautgefäße zirkulieren. Für die Retinagefäße liegt dagegen die Barriere in der Gefäßwand selbst (S.68 ff.).››
En resumen, la capa de zonulae occludentes del epitelio pigmentado de la retina representa la barrera hemato-retiniana para las sustancias que circulan a trav´es de los vasos coroideos permeables y porosos, mientras que para los vasos retinianos la barrera est´a localizada en la pared vascular misma, como se explic´o anteriormente (p.68 ff.).Fig. 46
Normal 101
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Normal retinal pigment epithelium with its zonulae occludentes is a diffusion barrier (left).However, chorioretinal scars lack zonulae occludentes and therefore are not a diffusion barrier (right). As a result, photocoagulation scars with their open intercellular spaces should lead to an accumulation of choroidal fluid in the surrounding retina, but they do not. The reason for this is explained on the next page.
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Normales retinales Pigmentepithel mit seinen Zonulae occludentes ist eine Diffusionsbarriere (links).Dagegen fehlen chorioretinalen Narben die Zonulae occludentes. Sie sind daher keine Diffu- sionsbarriere (rechts). Folglich sollten Lichtkoagulationsnarben mit ihren offenen Interzel- lularräumen zu einer Ansammlung chorioidaler Flüssigkeit in der sie umgebenden Netzhaut führen. Dies ist aber nicht der Fall. Der Grund hierfür findet sich auf der folgenden Seite.
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El epitelio pigmentado de la retina normal con sus zonulae occludentes es una barrera a la difusi´on (izquierda).Sin embargo, las cicatrices coriorretinianas carecen de zonulae occludentes y por lo tanto no son una barrera de difusi´on (derecha). Como resultado, las cicatrices de fotocoagulaci´on con sus espacios intercelulares abiertos deber´ıan llevar a una acumulaci´on de l´ıquido coroideo en la retina circundante, pero no lo hacen. La raz´on para esto es explicada en la siguiente p´agina.
Fig. 47
Normal Diffusion and Diffusion in Chorioretinal Scars 103
››
Choroidal capillaries attract fluid.Consequently, interruption of the RPE barrier as in chorioretinal scars results in a net flow of fluid in a retinochoroidal direction and simultaneously in a diffusion of substances in both a retinochoroidal direction, i.e. with the flow, and a chorioretinal direction, i.e. against the flow.
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Aderhautkapillaren ziehen Flüssigkeit an.Folglich führt eine Unterbrechung der pigmentepithelialen Barriere, wie sie bei chorioretina- len Narben vorliegt, zu einer Nettoflüssigkeitsbewegung in retinochorioidaler Richtung und gleichzeitig zu einer Diffusion von Substanzen sowohl in retinochorioidaler Richtung, d. h.
mit dem Strom, als auch in chorioretinaler Richtung, also gegen den Strom.
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Los capilares coroideos atraen l´ıquido.Consecuentemente, la interrupci´on de la barrera del epitelio pigmentado de la retina como en las cicatrices coriorretinianas resulta en un flujo neto de l´ıquido en direcci´on retino-coroidea y simult´aneamente en una difusi´on de sustancias tanto en direcci´on retino-coroidea, i.e. con la corriente, y en una direcci´on corio-retiniana, i.e., contra la corriente.
Fig. 48
Fluid Movement and Diffusion in Scars 105
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For clarification this is demonstrated again in a graph of a chorioretinal laser scar with the closed choriocapillaris in the center and the open choriocapillaris at the edges of the scar.The diffusion of material against the stream is illustrated by the small rim of migrating fluores- cein that stains the periphery of photocoagulation scars in the region where the choriocapilla- ris has remained open.
The retinochoroidal fluid movement across breaks in the pigment epithelial barrier explains why photocoagulation scars drain fluid accumulations in, or under, the neurosensory retina into the choroid.
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Zur Erklärung sei dies hier noch einmal anhand einer Grafik einer chorioretinalen Laser- narbe mit geschlossener Choriokapillaris in der Mitte und offener Choriokapillaris am Rand der Narbe erklärt.Die Diffusion von Material gegen den Strom erscheint als schmaler Saum wandernden Fluores- zeins, der die Peripherie von Lichtkoagulationsnarben in dem Bereich, in dem die Aderhaut nicht verschlossen ist, anfärbt.
Retinochorioidale Flüssigkeitsbewegung durch Defekte in der pigmentepithelialen Barriere sind der Grund dafür, dass Narben Flüssigkeitsansammlungen in oder unter der Neuroretina in die Aderhaut drainieren.
››
Para aclaraci ´on esto se demuestra otra vez en una ilustraci ´on de una cicatriz coriorretiniana de l´aser con la coriocapilaris cerrada en el centro y la coriocapilaris abierta en los bordes de la cicatriz.La difusi´on de material contra la corriente es ilustrada por el peque˜no borde de fluoresce´ına que ti˜ne la periferia de las cicatrices de fotocoagulaci´on en la regi´on donde la coriocapilaris ha permanecido abierta.
El movimiento retino-coroideo de l´ıquido a trav´es de rupturas en la barrera de epitelio pig- mentado explica porqu´e las cicatrices de fotocoagulaci´on drenan ac´umulos de l´ıquido en o debajo de la retina neurosensorial hacia la coroides.
Fig. 49 ¸
Pathologic / Laser Scars 107
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A very small focal breakdown of the retinal pigmenthelial diffusion barrier occurs in the so-called type I of central serous chorioretinopathy (CSR). Through this leakage point fluid from the choroid can cross the pigment epithelium and accumulate under the neurosensory retina. As a typical sign of leakage the leakage point seems to grow.Since simple breakdown of the pigment epithelial diffusion barrier would lead to fluid move- ment in retinochoroidal direction (p.85), the massive fluid movement of CSR in chorioretinal direction must be the result of a more complex process.
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Ein winziger, punktförmiger Zusammenbruch der pigmentepithelialen Diffusionsbarriere findet sich bei Typ I der Chorioretinopathia centralis serosa (RCS). Durch diesen sog. Quell- punkt hindurch kann Flüssigkeit von der Aderhaut unter die Neuroretina vordringen. Als typisches Merkmal der Leckage scheint der Quellpunkt im Verlauf der Angiographie zu wach- sen.Da ein einfacher Zusammenbruch der pigmentepithelialen Diffusionsbarriere jedoch zu einer Flüssigkeitsbewegung in retinochorioidaler Richtung führen würde, (S.85), muss die massive Flüssigkeitsbewegung der RCS in chorioretinaler Richtung die Folge eines komplexeren Vor- gangs sein.
››
Una diminuta ruptura focal de la barrera del epitelio pigmentado a la difusi ´on ocurre en la llamada Coriorretinopat´ıa serosa central (RSC) tipo I. A trav´es de este punto de fuga el l´ıquido de la coroides puede atravesar el epitelio pigmentado y acumularse debajo de la retina neuro- sensorial. Un signo t´ıpico de fuga es que el punto parece crecer.Dado que una ruptura simple de la barrera del epitelio pigmentado a la difusi´on deber´ıa llevar a un movimiento de l´ıquido en direcci´on retino-coroidea (p. 85) el movimiento masivo de l´ıquido en la RSC en direcci´on corio-retiniana debe ser resultado de un proceso m´as complejo.
Fig. 50
Pathologic / Central Serous Chorioretinopathy 109
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In about 6% of the cases of central serous chorioretinopathy the fluorescein passing through the pigment epithelial leakage point moves upwards and may spread in an umbrella-like fashion. This finding, the so-called smoke-stack phenomenon, is said to be related to differences in either the temperature or the specific weight between the leaking fluid and the liquid that has already accumulated under the neurosensory retina.››
Bei etwa 6% der Fälle von Chorioretinopathia contralis serosa steigt das Fluoreszein, das sich durch den pigmentepithelialen Quellpunkt bewegt, nach oben auf und breitet sich schirmartig aus. Dieser als „Rauchfahnenphänomen“ bezeichneter Befund soll mit dem Unterschied der Temperatur oder des spezifischen Gewichts der leckenden Flüssigkeit und der Flüssigkeit, die sich bereits unter der Neuroretina angesammelt hat, zusammenhängen.››
En cerca del 6% de los casos de Coriorretinopat´ıa serosa central el paso de fluoresce´ına a trav ´es del punto de fuga del epitelio pigmentado se mueve hacia arriba y puede dispersarse en una forma parecida a una sombrilla. Este hallazgo, llamado “fen´omeno en humo de chimenea” parece estar relacionado a diferencias en la temperatura o el peso espec´ıfico entre el l´ıquido que fuga y el l´ıquido que ya se ha acumulado debajo de la retina neurosensorial.Fig. 51
Pathologic / Central Serous Chorioretinopathy 111
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Normal retinal pigment epithelium actively absorbs fluid in a retinochoroidal direction. This is accomplished by the movement of certain ions. It is conceivable that, under the influence of an as yet undefined damaging process in the pigment epithelium or the underlying choroid, a minute group of RPE cells, possibly even a single cell, reverses its function and secretes large amounts of ions in chorioretinal direction, i.e. into the subneuroretinal space, thus attracting choroidal fluid into this area. Initially, the fluid movement certainly occurs transcellularly. The flow is so strong, however, that it possibly disrupts the pigment epithelium in the involved area and sometimes even detaches the base of the surrounding RPE cells from Bruch’s membrane.Since the defective area of pigment epithelium is very small, only a tiny leakage point is visible during the earliest phase of fluorescein angiography.
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Normales retinales Pigmentepithel absorbiert aktiv Flüssigkeit in retinochoroidaler Richtung.Dies geschieht durch die Bewegung bestimmter Ionen. Es ist denkbar, dass unter dem Einfluss eines bisher nicht bekannten krankhaften Prozesses im Pigmentepithel oder in der benachbar- ten Aderhaut eine winzige Gruppe von Pigmentepithelzellen, oder sogar nur eine einzige Zelle ihre Funktion umkehren und große Mengen von Ionen in die falsche Richtung, d. h. unter die Neuroretina sezernieren und so Aderhautflüssigkeit in dieses Gebiet ziehen. Anfänglich geschieht dies sicherlich transzellulär. Der Flüssigkeitsstrom ist aber so stark, dass er mögli- cherweise das Pigmentepithel in dem betroffenen Gebiet aufreißt und bisweilen sogar die umgebenden Pigmentepithelzellen von der Bruch’schen Membran abhebt. Da der Defekt sehr klein ist, ist zuerst nur ein winziger Quellpunkt sichtbar.
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El epitelio pigmentado de la retina normal absorbe l´ıquido activamente en una direcci´on retino-coroidea. Esto se logra debido al movimiento de ciertos iones. Es concebible que, bajo la influencia de un proceso da˜nino a´un indefinido en el epitelio pigmentado o en la coroides subyacente, un peque˜no grupo de c´elulas del epitelio pigmentado de la retina, posiblemente incluso una sola c´elula, revierta su funci´on y secrete grandes cantidades de iones en direcci´on corio-retiniana, i.e., dentro del espacio subneurorretiniano, atrayendo as´ı al l´ıquido coroideo a esta ´area. Inicialmente, el movimiento de l´ıquido ocurre ciertamente de manera transcelular.Sin embargo el flujo es tan fuerte, que posiblemente rompe el epitelio pigmentado en el ´area involucrada y ocasionalmente incluso se desprenden la base de las c´elulas del EPR circundan- tes de la membrana de Bruch. Dado que el ´area defectuosa de epitelio pigmentado es muy peque˜na, solo es visible un peque˜no punto de fuga durante la fase m´as temprana de la angio- graf´ıa con fluoresce´ına.
Fig. 52
Pathologic / Central Serous Chorioretinopathy 113
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The subretinal blister does not leak fluorescein into the surrounding retina and from there into the vitreous. It is likely that the intercellular spaces surrounding the blister are sealed off by newly formed tight junctions as they occur in other retinal fluid accumulations.It is safe to conclude that the fluid that enters the blister through the leakage point is pumped back into the choroid by the pigment epithelial cells neighboring the leakage point. After heal- ing and as a consequence of the stress, the cells involved show a lasting pigmentary distur- bance in the entire area underlying the former neurosensory detachment.
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Aus der subneuroretinalen Blase leckt kein Fluoreszein in die umgebende Netzhaut und von hier in den Glaskörper. Wahrscheinlich sind die Interzellularräume, die die Blase umgeben, durch neugebildete Zonulae occludentes, wie sie bei anderen retinalen Flüssigkeitsansamm- lungen vorkommen, verschlossen.Man kann daher folgern, dass die durch den Quellpunkt in die Blase gelangende Flüssigkeit durch die benachbarten Pigmentepithelzellen in die Aderhaut zurückgepumpt wird. Als Stres- sfolge bleiben nach Abheilung in dem gesamten Gebiet der ehemaligen Blase Pigmentstörun- gen zurück.
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La ves´ıcula subretiniana no fuga fluoresce´ına hacia la retina circundante y de ah´ı al v´ıtreo. Es probable que los espacios intercelulares que rodean la ves´ıcula sean sellados por uniones intercelulares estrechas de reciente formaci´on, as´ı como ocurre en otras acumulaciones de l´ıquido retiniano.Es seguro concluir que el l´ıquido que entra a la ves´ıcula a trav´es del punto de fuga es bombe- ado de regreso a la coroides por las c´elulas de epitelio pigmentado cercanas al punto de fuga.
Despu´es de recuperarse y como consecuencia del estr´es, las c´elulas involucradas muestran un disturbio pigmentario duradero en toda el ´area subyacente al antiguo desprendimiento neuro- sensorial.
Fig. 53
Pathologic / Central Serous Chorioretinopathy 115
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Type III central serous chorioretinopathy is a combination of the two previous types com- prising both a pigment epithelial detachment (p. 60/61) and a neurosensory detachment (p.108/109 ff.) with a leakage point located within (A) or outside (B) the area of pigment epithelial detachment.The angiogram of such a condition reveals only pooling and no leakage of dye in the area of pigment epithelial detachment and the stained area does not change its size (asterisk), whereas the leakage point in the pigment epithelium seems to grow (arrow).
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Typ III der Chorioretinopathia centralis serosa ist eine Kombination der vorgenannten Typen und besteht in einer Abhebung sowohl des retinalen Pigmentepithels (S.60/61) als auch der Neuroretina (S.108/109 ff.) mit einem Quellpunkt, der entweder innerhalb (A) oder außerhalb (B) der Pigmentepithlabhebung gelegen ist.Das Angiogramm solch eines Zustands zeigt im Bereich der Pigmentepithelabhebung nur eine Farbstoffansammlung und keine Leckage, und das angefärbte Gebiet (Stern) ändert seine Größe nicht, während der pigmentepitheliale Quellpunkt (Pfeil) zu wachsen scheint.
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La Coriorretinopat´ıa serosa central tipo III es una combinaci´on de los dos tipos previos, com- prendiendo tanto un desprendimiento de epitelio pigmentado (p.60/61) como un desprendi- miento neurosensorial (p.108/109 y sig.) con un punto de fuga localizado dentro (A) o fuera (B) del ´area de desprendimiento de epitelio pigmentado.La angiograf´ıa de dicha enfermedad revela s´olo ac´umulo y no fuga de colorante en el ´area de desprendimiento de epitelio pigmentado y esta ´area no cambia de tama˜no (asterisco), mien- tras que el punto de fuga en el epitelio pigmentado parece crecer (flecha).
Fig. 54
Pathologic / Central Serous Chorioretinopathy III 117
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The combination of a small leakage point (red arrow) with a large subneuroretinal blister (cross) overlying a small pigment epithelial detachment (white arrow, asterisk) is nicely demonstrated also on OCT (left).››
Die Kombination eines kleinen Quellpunkts (roter Pfeil) mit einer großen subneuroretinalen Blase (Kreuz), die eine kleine Pigmentepithelabhebung überlagert (weißer Pfeil, Stern) ist auf einer Darstellung mit dem OCT (links) gut zu sehen.››
La combinaci ´on de un peque ˜no punto de fuga (flecha roja) con una gran ves´ıcula subneuror- retiniana (cruz) sobre un peque˜no desprendimiento de epitelio pigmentado (flecha blanca, asterisco) es bien demostrada en OCT (izquierda)Fig. 55
Pathologic / Central Serous Chorioretinopathy III 119
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Detachment of the retinal pigment epithelium (p. 60/61) and/or the neurosensory retina (p.108/109 ff.) can be caused also by choroidal neovascularizations which are found in a variety of conditions.When the proliferated vessels lie below the retinal pigment epithelium (a) their visibility depends on the amount of pigment granules in the overlying retinal pigment epithelium;
however, when the newly formed vessels extend through the pigment epithelium into the subneuroretinal space, (b) they are visible due to the transparency of the neurosensory retina.
The dark ring surrounding the proliferated vessels in the case presented on the opposite page is created by blood that blocks underlying fluorescence.
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Eine Abhebung des retinalen Pigmentepithels (S. 60/61) und/oder der neurosensorischen Netzhaut (S.108/109 ff.) kann auch durch Gefäßneubildungen der Aderhaut, die bei einer Fülle von Zuständen auftreten, hervorgerufen werden.Liegen die neugebildeten Gefäße unterhalb des Pigmentepithels (a), so hängt ihre Sichtbarkeit von der Anzahl der Pigmentgranula in dem darüber liegenden Pigmentepithel ab. Wenn sich dagegen die proliferierten Gefäße durch das Pigmentepithel hindurch in den subneuroretina- len Raum ausdehnen (b), so sind sie wegen der Transparenz der Neuroretina gut sichtbar.
Begleitendes Blut verdeckt die darunter liegende Fluoreszenz.
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Un desprendimiento de epitelio pigmentado de retina (p.60/61) y/o de retina neurosensorial (p.108/109 y sig.) puede ser causado tambi´en por neovascularizaci´on coroidea que puede ser hallada en una variedad de enfermedades.Cuando los vasos proliferantes yacen debajo del epitelio pigmentado de retina (a) su visibili- dad depende de la cantidad de gr´anulos de pigmento en el epitelio pigmentado de retina suprayacente. Sin embargo, cuando los vasos de neoformaci´on se extienden a trav´es del epitelio pigmentado en el espacio subretiniano (b), son visibles debido a la transparencia de la retina neurosensorial. El anillo oscuro que rodea a los vasos proliferantes en el caso presen- tado en la p´agina opuesta es creado por sangre que bloquea la fluorescencia subyacente.
Fig. 56
Pathologic / Age-related Macular Degeneration 121
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The newly formed choroidal vessels that cross Bruch’s membrane and grow under and/or over the retinal pigment epithelium form a network imitating the choriocapillaris.
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Neugebildete Aderhautgefäße, die die Bruch’sche Membran durchqueren, wachsen unter und/oder über das retinale Pigmentepithel. Sie bilden dort ein Netzwerk, das die Choriokapil- laris imitiert.››
Los vasos coroideos reci ´en formados que cruzan la membrana de Bruch y crecen debajo y/o sobre el epitelio pigmentado de la retina forman una red que imita la coriocapilaris.
Fig. 57 ¸
Pathologic / Age-related Macular Degeneration 123
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Like the choroidal vessels they originate from, the proliferated vessels have pores and therefore leak fluorescein.››
Wie die Aderhautgefäße, von denen sie ausgehen, haben die neugebildeten Gefäße Poren und sind daher durchlässig für Fluoreszein.››
Como los vasos coroideos de los cuales se originan, los vasos proliferantes tienen poros y por lo tanto fugan fluoresce´ına.Fig. 58
Pathologic / Age-related Macular Degeneration 125
