TOSSICOLOGIA DEGLI AVVELENAMENTI

TOSSICOLOGIA DEGLI

AVVELENAMENTI

DEFINIZIONI MEDICO LEGALE DI VELENO

Per veleno si può intendere “ogni sostanza che introdotta nell’organismo cagiona uno stato di malattia ed eventualmente la morte con meccanismo chimico o biochimico”.

“Veleno è ogni sostanza che provoca avvelenamento”

Molte sostanze, a seconda della dose e delle circostanze possono agire terapeuticamente o nuocere come veleni.

ESCHE E BOCCONI

ESCA

BOCCONI

Tipi di avvelenamento

Si possono distinguere in acuti e cronici.

•

Gli avvelenamenti acuti sono di solito dovuti ad ingestione di notevoli quantità di un tossico, danno sintomi gravi e

improvvisi, e se possibile vanno curati con l'allontanamento del tossico stesso dall'organismo.

La terapia è orientata poi principalmente ad alleviare i sintomi presenti.

•

Gli avvelenamenti cronici sono la conseguenza

dell'assorbimento, prolungato nel tempo, di basse dosi di tossico. Ciò presuppone una distribuzione capillare

dell'organismo, e la presenza di meccanismi di accumulo.

Tipici avvelenamenti cronici sono quelli causati da metalli o da sostanze organiche (As, Cd, Hg, Pb; benzene...).

Avvelenamento

La gravità dell’avvelenamento dipende da cinque principali fattori:

1- Dose del veleno assunto;

2- Mole e peso dell’animale;

3- Tipo di veleno;

4- Tempo trascorso dall’assunzione;

5- Tempo di contatto e modalità di contatto (ingestione, inalazione, contatto cutaneo).

Importante è l’anamnesi che deve essere molto

dettagliata per stabilire la causa o il tipo di veleno

TRIAGE

DIAGNOSI di

avvelenamento o intossicazione

si basa su

➢

ANAMNESI

➢

Esame obiettivo stato di

coscienza, funzionalità respiratoria, valutazione cardiaca , rilevazione di odori insoliti sul paziente ecc

➢

Esami laboratoristici

(emogasanalisi, valutazione renale, epatica ecc)

➢

Screening Tossicologici

Mantenere la calma e

tranquillizzare

il proprietario

Anamnesi Cosa?

Dove?

Come?

DAL PROPRIETARIO O DAI PRIMI SOCCORRITORI

CHI? INFORMAZIONI ANAGRAFICHE

CHE COSA? POTENZIALI SOSTANZE TOSSICHE,

VIE DI ESPOSIZIONE, SINTOMI

QUANDO? ORA DELL’INTOSSICAZIONE -

ORA COMPARSA DEI SINTOMI

DOVE? LUOGO DELL’INTOSSICAZIONE O DELLA COMPARSA DEI

SINTOMI

PERCHÉ? ACCIDENTALE O VOLONTARIA

CHIEDERE SEMPRE DI PORTARE CONFEZIONE O MATERIALE ESPULSO

CON IL VOMITO

EVITARE

SOMMINISTRAZIONI DI RIMEDI CASALINGHI

(LATTE, BURRO, GRASSO ETC)

Esame obiettivo generale

Con “primo intervento” in campo tossicologico si intendono una serie di misure terapeutiche che devono essere messe in atto nel più breve tempo possibile dopo il contatto con un agente tossico.

Fase acuta

•

è un processo dinamico che può rapidamente peggiorare e portare a complicanze letali

•

alla presentazione in ambulatorio i sintomi

d’esordio possono essere sfumati

•

approccio diagnostico e corretto trattamento possono ridurre la

mortalità e ridurre le complicanze

COME SI FA DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO?

❖ SOSPETTO

❖ Il sospetto di avvelenamento può sorgere davanti a vari elementi:

❖ Brusca insorgenza di un quadro morboso in un animale in apparente buona salute

❖ Morte dell’animale in circostanze misteriose

❖ Presenza di colorazioni anormali della cute

e delle ipostasi cadaveriche

❖ Odori particolari emanati dal cavo orale, dal vomito o all’apertura del cadavere

❖ Comparsa di sintomi allarmanti e sul momento inesplicabili, quali cianosi, vomito, convulsioni, tremori ecc.

❖ Colorazione del sangue e dell’urina diversa da quella abituale

COME SI FA DIAGNOSI DI

AVVELENAMENTO?

La diagnosi si fonda su criteri:

❖ clinici

❖ anatomici

❖ chimici

DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO

CRITERIO CLINICO:

Anamnesi e Sintomatologia

Sintomi locali (ad esempio caustici)

Sintomi digerenti (lesioni al cavo orale, sindrome

gastro-intestinale acuta, emorragie “digestive”, ecc.) Sintomi respiratori (bradipnea, tachipnea, dispnea, paralisi respiratoria, edema polmonare)

Sintomi nervosi (coma, convulsioni, agitazione e delirio, paralisi neuromuscolare)

DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO

Sintomi genito-renali (anuria, ematuria, metrorragie ecc.)

Sintomi apparato circolatorio (bradicardia, tachicardia, ipotensione, ipertensione, aritmie) Sintomi organi di senso (vista, udito, olfatto)

DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO

CRITERIO ANATOMICO:

Il reperto anatomo-patologico può orientare verso due direzioni:

1. Escludere l’avvelenamento se viene trovata una causa di morte imputabile a fattori naturali

2. Confermare l’avvelenamento (segni

caratteristici in accordo con la sintomatologia)

DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO

In ambito autoptico bisogna valutare:

Fenomeni cadaverici (rigidità precoce o ritardata)

Reperti esterni (colorazioni cutanee, annessi cutanei ecc.)

Reperti interni (odori, emorragie, fluidità del sangue, colorazione dei visceri, tutti gli apparati, sistema nervoso)

DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO

Si fonda sulla dimostrazione del veleno nei visceri o nei materiali organici. ATTENZIONE PERO’:

Il veleno può essere pervenuto casualmente nell’organismo durante la vita, ma in dose insufficiente a causare la morte (antiparassitari, coloranti alimentari, cure con farmaci ecc.)

L’apporto del tossico può essere avvenuta dopo la morte

Introduzione fraudolenta per simulare un avvelenamento

DIAGNOSI CHIMICA

Nel cadavere in decomposizione si

possono formare sostanze azotate che possono inficiare il risultato analitico

Il mancato rinvenimento del tossico può essere dovuto all’uso di sostanze

sconosciute

DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO

DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO criterio chimico

•

Ricerca quali/quantitativa di sostanze tossiche:

•

Visceri

•

Liquidi biologici

•

Alimenti

•

Preparazioni farmaceutiche

•

Polveri

•

Prodotti vegetali

•

Analisi chimico- tossicologiche:

•

Gas-cromatografia

•

HPLC

•

Assorbimento atomico

•

NMR

•

Spettrometria di massa

… E’ DA PRECISARE CHE:

❖Nessuno dei criteri, considerato isolatamente, può bastare per la diagnosi di certezza

❖La mancata identificazione chimica non nega assolutamente il venefico

❖Il ritrovamento del tossico con analisi chimiche in mancanza di sintomatologia può essere indicativo di avvelenamento (dose molto elevata che provoca morte senza l’apparire di una sintomatologia)

DIAGNOSI DI AVVELENAMENTO

Iter

organizzativo

All’arrivo in ambulatorio l’animale viene esaminato dal

personale medico e in presenza di

alterazioni dei parametri vitali (coma, insufficienza respiratoria e cardiaca) è richiesto l’intervento prioritario di rianimazione

Il supporto delle funzioni vitali è il primo trattamento da porre in atto indipendentemente dalla natura della sostanza tossica

Supporto del tossicologo o CAV veterinario

Valutazione iniziale

•Raccolta anamnestica: serve x determinare l’identità e la dose della sostanza tossica causale e le circostanze dell’evento.

•Spesso difficile per impossibilità del proprietario a collaborare. Ogni materiale sospetto rinvenuto sul luogo dell’esposizione deve essere portato. Evitare esposizioni del personale adottando provvedimenti che evitino il contatto cutaneo-mucoso o inalatorio.

•Esame clinico: evidenziare eventuali alterazioni delle funzioni vitali attraverso il monitoraggio clinico di:

•Respiro (pervietà vie aeree, ventilazione)

•Circolo (PA, aritmie)

•SNC (convulsioni, coma)

Valutazione iniziale

Esami biochimici e strumentali: Esami di routine da effettuare x orientare la diagnosi: azotemia,

creatininemia,glicemia, emocromo, elettroliti, calcemia, PT,PTT, CPK, bilirubinemia etc. Altri esami in urgenza

per quesiti diagnostici specifici o valutare prognosi o terapia: colinesterasi plasmatiche, cloremia, etc

ECG, RX del torace o addome per evidenziare (edema, pnx)lesioni polmonari legate alla particolare esposizione

tossica (inalazione di sostanze tossiche o

compromissione vie aeree) o condizioni patologiche preesistenti che possono condizionare il decorso

dell’intossicazione (BPCO)

Valutazione iniziale

Esami tossicologici:di solito, per la diagnosi sono sufficienti anamnesi, valutazione clinica ed esami di

routine. La necessità di esami

specifici è per confermare sospetto diagnostico o diagnosi differenziale Risposta che possa determinare un approccio terapeutico specifico

(antidoto, tecnica di depurazione)in tempo utile è difficile da attuare.

TERAPIA DEGLI AVVELENAMENTI

•

RESPIRATORIE E

CARDIOCIRCOLATORIE(polso, pupille,ECG, equilibrio

elettrolitico)

•

TERMOREGOLATORIE

•

NEUROLOGICHE

(CONVULSIONI-IPOGLICEMIA)

•

DECONTAMINARE

•

RIDURRE ASSORBIMENTO

•

FAVORIRE

METABOLIZZAZIONE- ESCREZIONE

•

ANTAGONIZZARE GLI

EFFETTI FARMACOLOGICI

Stabilizzazione delle funzioni vitali

•

Le alterazioni delle funzioni vitali vanno immediatamente corrette.

Nella maggior parte dei casi la mortalità è legata ad insufficienza ventilatoria, ipossiemia, aritmie etc.

•

Garantire all’aa una buona ventilazione (rimozione corpi estranei ed evitare aspirazione del vomito) con tubo endotracheale. Se serve somministrare O_2. Doxapram?

•

Controllare le aritmie con farmaci antiaritmici, e lo stato di shock con apposite soluzioni(ringer lattato)

•

Contrastare ixtermia o ipotermia con mezzi fisici

•

Controllare lo stato convulsivo con diazepam, fenobarbital, propofol.

Più difficile stimolare SNC.

•

L’identificazione dell’agente tossico causale permette di adottare terapie specifiche che correggono il meccanismo alla base delle alterazioni dei parametri vitali.

CUTE E PELO: pulizia accurata con detergenti(spazi interdigitali e zona retroauricolare) e veloce per evitare leccamenti da parte dell’aa.

H₂O tiepida saponata e risciacquo con acqua. Asciugatura della zona interessata. Evitare uso di solventi organici (alcool, acquaragia etc.) OCCHI: lavaggio oculare con H₂O a T corporea o con soluzioni saline isotoniche o Ringer lattato x circa 20-30min. Aa in posizione supina con testa verso il basso. Fare attenzione a non contaminare l’altro occhio con il liquido di lavaggio.

Decontaminazione

Decontaminazione gastrointestinale

Tre fasi: svuotamento gastrico (entro 2/4h), somministrazione di adsorbenti, pulizia dell’intestino.

Vomito controindicato in: cavalli, ruminanti, roditori e conigli.

Attuabile dal proprietario:

perossido di idrogeno al 3% (2- 5ml/kg) ripetibile dopo 20 min., o cloruro di sodio in acqua calda

Vomito

•

L’emesi deve essere stimolata entro 30-60 minuti dall’ingestione in caso di sostanze non istolesive (es.

anticoagulanti). L’emesi si pratica solo su soggetti vigili e coscienti e con il riflesso della deglutizione presente. Se invece sono state

ingerite sostanze istolesive (es. acidi o derivati del petrolio) l’emesi non

deve essere praticata, anzi

EVITATA, perché provocherebbe danni ad esofago, faringe e vie aree.

Vomito

•

Controindicazioni

•

–corrosivi (acidi, basi forti) o idrocarburi rottura esofago

•

–coma, delirio polmonite

•

–stimolanti convulsioni

•

Cane apomorfina: IV 1-2,5 ml/kg SC 3,3 ml/kg gatto

•

Gatto xilazina: IM 1,1mg/kg

•

–depressione respiratoria

•

Ipecacuana: poco usato x effetti tossici a livello cardiaco

Lavanda gastrica o gastrolusi

•

Aa anestetizzato ed intubazione endotracheale con tubo cuffiato.

•

Tubo più grande possibile. Inserire liquido di lavaggio tiepido alla dose di 10ml/kg. Ripetere la manovra fino a che il liquido che fuoriesce non è chiaro.

•

Al termine somministrare carbone attivato.

•

Nei ruminanti si può effettuare la gastrotomia d’urgenza con svuotamento manuale

(intossicazioni con materiale indigeribile o piante).

•

^Rischi:

•

Polmonite ab ingestis, lesioni esofagee,

•

aritmie, ipossia, ipercapnia

Carbone attivato e purganti

Adsorbimento aspecifico –somministrazione orale

•rapporto 8-10:1 con il tossico (2/5 g/kg/pc), 1g ogni 5/10ml H₂O

•Cosa assorbe???TUTTO

Escluso: alcool, glicole etilenico, malathion, idrocarburi,

metalli, acidi e basi forti –interruzione ricircolo

enteroepatico

–più efficace di lavanda gastrica e emetici

•Solfato di sodio e magnesio(250-500 mg/kg nel cane in 5-

10ml/kg di acqua).x OS o clistere. Attenzione alla disidratazione!

•Sorbitolo (70%) oppure preparazioni veterinarie x grossi e piccoli animali

•Polietilenglicole –irrigazione

intestinale

Escrezione

•

Aumento escrezione biliare –poco efficiente

•

Per favorire l’eliminazione renale di un tossico si può agire mediante:

•Diuresi forzata x aumentare la filtrazione glomerulare

•Modificazioni pH urine x

ridurre riassorbimento

tubulare

Eliminazione renale

Diuresi forzata:

•

Soluzioni glucosate al 5%

(5-20ml/kg nei p.a e 2- 5ml/kg nei g.a)

•

Mannitolo (1-2g/kg al 5- 10%)

•

Furosemide (2,5mg/kg nei p.a e 0,5mg/kg nei g.a)

Modificazione del pH:

•

Acida x eliminare basi deboli come alcaloidi e amfetamine:

cloruro di ammonio (2-5g nei p.a e 20-40g nei g.a), acido ascorbico (40mg/kg) x via

•

IV.Alcalina x eliminare acidi deboli come barbiturici, erbicidi fenossiacidi:

bicarbonato di Na (1-

2mEq/kg IV ogni 4h), Ringer lattato(5ml/kg IV)

Eliminazione renale

Emodialisi ed emoperfusione: si comincia ad utilizzare anche in medicina veterinaria. Il sangue viene filtrato su colonne contenenti adsorbenti come carbone attivato o resine polimeriche.

Infusioni lipidiche: per depurare il sangue da sostanza liposolubili si inietta olio di soia al 20% per via IV.

Sembra che questi lipidi somministrati riescano a rimuovere le sostanze tossiche dal SNC e favorirne l’eliminazione.

Eliminazione intestinale

• MDAC(multiple dose activated charcoal):

somministrazione di dosi multiple di carbone attivato(2-8g/kg da ripetere 3-4volte al gg) x OS. Utile perché si interrompe il circolo

entero-epatico. Il carbone attivato permette di estrarre sostanze tossiche dalla parete

intestinale secondo gradiente che va dal

sangue all’intestino. Ottima per fenobarbital,

teofillina, digitossina, fenilbutazone.

Antidoti ed antagonisti

•Antidoto: farmaco in grado di

modificare la cinetica o la dinamica di un tossico ed il cui uso influisce

positivamente

sulla prognosi del paziente

intossicato^.

Antidoti ed antagonisti

NON ESISTE UN ANTIDOTO PER OGNI VELENO

Svantaggi:

Tempo di emivita dell’antidoto spesso diverso da quello del tossico

Spesso molto costosi

Di difficile reperimento

Prevengono l’assorbimento

1. Carbone vegetale attivato

2. Olio di vasellina (2-3ml/kg) più purgante salino.

Indicato x idrocarburi, olii essenziali, solventi organici

3. Ca Sali solubili: impediscono assorbimento di ac.ossalico e ossalati.

4. Terra di Fuller: assorbe meglio del carbone attivato paraquat ed erbicidi dipiridilici.

5. Blu di Prussia: usato solo nell’intossicazione da

tallio somministrato x OS.

Formano a livello gastro-enterico composti meno lesivi

1. Dimeticone: è silicone idrorepellente, usato in ingestioni di sostanze schiumogene.

2. Sodio tiosolfato: inattiva clorati, cromati, bicromati e ipocloriti.

3. Albume d’uovo: inattiva i sali dei metalli pesanti e sostanze caustiche.

4. Amido: inattiva a livello gastrico lo I,

rendendolo un composto insolubile

Inibiscono la formazione di metaboliti tossici

Etanolo: x intossicazione da metanolo e glicole etilenico.

Rallenta la formazione dei metaboliti tossici. Ha maggiore

affinità x i sistemi enzimatici rispetto al metanolo. Problema

della depressione del SNC.

Metilpirazolo o fomepizolo:

utilizzabile come alternativa dell’etanolo. X intossicazioni da

glicole etilenico spt nel cane.

Agisce come substrato competitivo per l’enzima alcool

deidrogenasi. Costo elevato.

Spiazzamento recettoriale

1.

Atropina: antagonista dell’acetilcolina x cui utilizzata in intossicazioni da esteri fosforici e carbamati. Blocco delle manifestazioni da ixtono parasimpatico.

2.

Fisostigmina: inibitore reversibile

dell’acetilcolinoesterasi. Usata x intossicazioni da atropina, belladonna, scopolamina, funghi etc…

3.

Atipamezolo: (antisedan) antagonista dei recettori α₂ adrenergici. Intossicazioni da amitraz, xilazina,

detomidina, metedomidina

4.

Naloxone: antagonista specifico degli oppioidi.

5.

Flumazenil: antidoto specifico x benzodiazepine.

6.

^O₂ : antidoto per casi di ipossia.

Riattivazione recettoriale

1.

Pralidossima: (Contrathion) riattivano le colinesterasi.

Avvelenamento da OP. La riattivazione è particolarmente efficace nelle placche

neuromuscolari(normalizzazione della funzionalità respiratoria), modesta a livello dei recettori

muscarinici. Usate altre ossime più liposolubili x

contrastare gli effetti a livello del SNC. Importante la tempestività di intervento.

2.

Blu di metilene: riattiva l’Hb riconvertendo il Fe⁺⁺⁺ in Fe⁺⁺. Indicato per intossicazioni da sostanze

metaemoglobinizzanti come nitrati, nitriti.

Apportare componenti depletate dal tossico

1.

N-acetilcisteina: per intossicazioni da paracetamolo, fosforo, Pb, Amanita phalloides. Apporta cisteina che è un precursore del glutatione e gruppi SH che

favoriscono la riduzione del glutatione ossidato.

Assicurare una buona diuresi.

2.

Vitamina K: utilizzata negli avvelenamenti da

anticoagulanti di tipo cumarinico. Favorisce la sintesi dei fattori di coagulazione II, VII, IX, X.

Somministrata per IV nelle emergenze o per OS associata a pasto lipidico.

Sorpassano l’azione del tossico 1.

^O2 iperbarico: non molto praticata in MV.

2.

Glucagone: determina la formazione di cAMP a livello intracellulare. Usato per contrastare lo shock

cardiogeno e ipoglicemia nell’intossicazione da β- bloccanti.

3.

Calcitonina e bifosfonati: usata prima negli

avvelenamenti da rodenticidi a base di colecalciferolo, ma troppo costosa e con breve emivita. Uso dei

bisfonati che inibiscono l’attività osteoclastica e quindi l’ixcalcemia indotta da questi rodenticidi.

Azione chelante con il tossico

1.

Chelanti dei metalli: BAL per intossicazioni da As, Pb, Hg inorganico, e disodio calcio edetato x intossicazioni da Pb. Il chelante lega il metallo e lo rende meno

tossico, inoltre il complesso che si forma è più

facilmente metabolizzabile ed escreto. Nuovi chelanti sono deferoxamina(Fe) e succimero(Pb).

2.

Idrossicobalamina: lega i gruppi CN comportando la formazione di vit.B₁₂. indicata per avvelenamento da cianuri

3.

Sieri immuni: poco usati oggi. Attenzione alle reazioni anafilattiche. FAB(fragment anti-bodies) antivipera e antidigitale. Costosi e di non facile reperibilità