La ditta C.F. P.I. Con sede in. Via n. Tel. Legalmente rappresentata dal Signor. Nato a il. Residente in. Via n. Tel. Nella sua qualità di

(1)

CITTA’ DI GABAGNATE MILANESE marca

Provincia di Milano da bollo

OGGETTO: Istanza per ottenere autorizzazione pubblicitaria.

La ditta _________________________________________________________________

C.F. – P.I.________________________________________________________________

Con sede in ______________________________________________________________

Via _______________________________ n. ________ Tel.________________________

Legalmente rappresentata dal Signor __________________________________________

Nato a_____________________________________ il_____________________________

Residente in_______________________________________________________________

Via _______________________________ n. ________ Tel. ________________________

Nella sua qualità di _________________________________________________________

CHIEDE

L’autorizzazione ad installare le seguenti insegne/cartelli in conformità agli uniti disegni e come da seguente descrizione tipologica e ubicazionale:

Insegna:________________________________________________________________

(caratteristiche e dimensioni)

_________________________________________________________________________

(località precisa di installazione o esposizione)

_________________________________________________________________________

Insegna:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(2)

Insegna:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Insegna:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Cartello:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Cartello:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Cartello:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(3)

Cartello:_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

INFORMARIVA PRIVACY

Ai sensi del D.lgs n. 196/2003, sulla protezione dei datai personali, il gestore garantisce l’assoluto rispetto delle norme che garantiscono la riservatezza nella utilizzazione dei dati dell’utente conservati nei propri archivi. Le informazioni gestite sono solo quelle necessari e indispensabili per la gestione tecnica e commerciale del servizio igiene ai sensi del D.lgs 22/1997. Tali informazioni non saranno oggetto di comunicazione a terzi se non nei casi previsti della legge o necessari per l’espletamento dell’attività.

Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Garbagnate Milanese. Responsabile designato del trattamento è il Direttore Finanziario domiciliato ai fini della presente presso la sede del Comune. Per esercitare i diritti previsti all’art.7 del Codice della Privacy l’interessato potrà rivolgersi al titolare o responsabile del trattamento dati.

Li, ________________________

IL RICHIEDENTE _____________________

All’uopo allega:

1) N. 2 bozzetti riproducenti l’insegna o il cartello pubblicitario, specificando scritte, misure e colori;

2) 1 marca da bollo in corrente regime fiscale;

3) Elaborato grafico riproducente l’esatta ubicazione del punto di installazione (senza e con insegna o cartello pubblicitario);

4) Per l’installazione o esposizione su strutture private è necessario l’atto di assenso del proprietario dello stabile.

5) Per insegne su autoveicoli copia libretto di circolazione

(4)

CITTA’ DI GABAGNATE MILANESE COPIA PER IL

Provincia di Milano RICHIEDENTE