Il sottoscritto nato a il residente in Via n. Telefono n. Cellulare n. Fax n. in qualità di: Titolare dell Impresa Individuale con sede in

I

Al Servizio Attività Economiche Comune di Rosignano Marittimo

Il sottoscritto _________________________________________________________________________

nato a __________________________________________________________ il __________________

residente in __________________________________________________________________________

Via ____________________________________________________________________ n. __________

Telefono n. ____________________ Cellulare n. ____________________ Fax n. ____________________

E-mail____________________________________________@________________________________

in qualità di:

… Titolare dell’Impresa Individuale _________________________________________________________

con sede in ________________________________________________________________________

C.F.

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

P. IVA

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

… Legale Rappresentante della Società _______________________________________________________

con sede legale in ___________________________________________________________________

C.F.

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

P. IVA

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

CHIEDE

LA VERIFICA DELL’AGIBILITÀ ⁽¹⁾ DA PARTE DELLA COMPETENTE COMMISSIONE DI VIGILANZA E IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE ⁽²⁾ PER L’ATTIVITÀ DI _____________________________________________ ⁽³⁾

(•)

vedi nota

Marca da Bollo

DATI RELATIVI ALL’ESERCIZIO

D

ENOMINAZIONE

___________________________________________________________________________

Comune di Rosignano Marittimo, Frazione _____________________________________

CAP

____________

Via\Viale\Piazza ______________________________________________________________ n. ___________

Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

II

a tale fine DICHIARA

• Che la capienza complessiva prevista per i locali è pari a n. _____________ persone.

• Che i locali oggetto della presente richiesta sono:

—

di PROPRIETÀ del richiedente

—

di PROPRIETÀ di ___________________________________________________________________

e nella disponibilità del richiedente in virtù di contratto di _____________________________________

stipulato in data ___ / ___ / ______a rogito del Notaio _____________________________________

registrato a _____________________________________________________ il ___ / ___ / ______

• Che i locali:

—

che risultano agibili ai sensi del seguente atto n._______________ del ___ / ___ / ______

—

sono stati oggetto di interventi edilizi per i quali sono state presentate le seguenti pratiche edilizie, che devono risultare alla data di inizio dell’attività, formalmente concluse:

• Che i locali sono in regola, sotto il profilo urbanistico ed edilizio, con la normativa vigente, con particolare riferimento alla loro destinazione d’uso.

• Di aver preso visione delle tabelle di cui al D.P.R. 26.05.1959 n. 689 e al D.M. 16.02.1982 in materia di prevenzione incendi.

• Relativamente al certificato di prevenzione incendi, il sottoscritto dichiara:

—

di ESSERE in possesso del suddetto certificato rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco di Livorno in data:

___ / ___ / ______

—

di NON ESSERE in possesso del suddetto certificato, in quanto non previsto dalla normativa.

• Di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati sarà inoltrata, prioritariamente mediante fax, oppure mediante trasmissione ordinaria (lettera), e-mail o altro sistema di comunicazione ai recapiti indicati nel presente modello o, in alternativa, al seguente indirizzo: _______________________________________ fax: _____________________

š Licenza/Concessione/Permesso a costruire n° ___________ del ___ / ___ / ______

š Autorizzazione Edilizia n° ___________ del ___ / ___ / ______

š Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85 n° ___________ del ___ / ___ / ______

š Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85 n° ___________ del ___ / ___ / ______

š Denuncia di Inizio Attività n° ___________ del ___ / ___ / ______

š Agibilità/Abitabilità n° ___________ del ___ / ___ / ______

š Altro atto n° ___________ del ___ / ___ / ______

‘ Di essere in possesso di permesso di soggiorno per:(specificare il motivo del rilascio) ____________________ ______________________________________________________________________________

n. ______________ rilasciato da _____________________________________________________

il ___ / ___ / ______ con validità fino al ___ / ___ / ______

‘ Di essere in possesso di carta di soggiorno per:(specificare il motivo del rilascio) _________________________ ______________________________________________________________________________

n. ______________ rilasciato da _____________________________________________________

il ___ / ___ / ______ con validità fino al ___ / ___ / ______

In caso di CITTADINO STRANIERO dichiara:

III

ALLEGA

™ Documentazione tecnica (Allegato A).

™ Copia dell’atto costitutivo e dello statuto della Società regolarmente registrati (in caso di Società).

™ Copia del contratto di affitto dei locali o della lettera Raccomandata A.R. al proprietario del fondo ai sensi dell’art 36 Legge 392\1978, o di altro titolo di disponibilità dei locali.

™ Valutazione previsionale di impatto acustico.

™ Autocertificazione antimafia e dei requisiti morali (a firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza).

™ Copia di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del richiedente.

™ N. 1 marca da bollo.

Rosignano Marittimo, _____________________________

.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.

Il Richiedente

_____________________________________________

Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità

(1) Per i locali e gli impianti con capienza complessiva pari o inferiore a 200 (duecento) persone il D.P.R. n. 311 del 28.05.2001 dispone che le verifiche e gli accertamenti già di competenza della Commissione possano essere sostituiti, fermo restando le disposizioni sanitarie vigenti, da una relazione tecnica redatta da un professionista incaricato dall’interessato che attesti la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministro dell’Interno.

(2) Per la determinazione della tipologia dell’attività occorre fare riferimento al D.M. 19.08.1996.

(3) Art. 15 del REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DELLA COMMISSIONE COMUNALE DI VIGILANZA: Corrispettivi per sedute e sopralluoghi.

Per ogni seduta ed ogni sopralluogo della Commissione agli Esperti ed ai Membri Esterni dell’Ente è attribuito un rimborso dell’importo di € 50,00 (cinquanta), che verrà liquidato dal Settore Gestione e Controllo. Per la Commissione in seduta “plenaria”

il rimborso complessivo a pratica non potrà superare la somma di € 550,00 (cinquecentocinquanta).Tale rimborso è a carico dei richiedenti. Per la Commissione in composizione “ristretta” gli oneri saranno totalmente a carico del Comune.

INFORMATIVA PRIVACY ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003

I dati riportati nella presente comunicazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione.

(•)

^SALE DA BALLO E DISCOTECHE –LOCALI DI TRATTENIMENTO –CINEMA –TEATRI –AUDITORI E SALE CONVEGNI – LUOGHI DESTINATI A SPETTACOLI VIAGGIANTI E PARCHI DI DIVERTIMENTO.

IV

AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E DEI REQUISITI MORALI (soggetti che hanno potere di rappresentanza) – D.P.R. 252\1998 art. 2 comma 3

Cognome ______________________________________ Nome _____________________________

C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Sesso: M F Data di nascita ___ / ___ / ______ Cittadinanza ___________________________________________

Luogo di nascita__________________________________________ Stato _____________________

Provincia _______________________________________________________________________

Residenza: Provincia ________________________ Comune _________________________________

Via ___________________________________________________ n. _____ CAP _____________

Telefono ______________________ Cellulare _____________________ Fax __________________

E-mail

__________________________________________@_____________________________

DICHIARA

Ê Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all’art. 10 della Legge n. 575 del 31.05.1965 (antimafia).

Ê Che non sussistono nei propri confronti le CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all’allegato 1 del D.Lgs. n. 490 del 08.08.1994.

Ê Di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentano l’esercizio o la continuazione dell’attività.

Data _________________________

Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

Firma

_____________________________________________

da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia di un documento di riconoscimento

V

Riservato all’Ufficio AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E DEI REQUISITI MORALI

(soggetti che hanno potere di rappresentanza) – D.P.R. 252\1998 art. 2 comma 3

Cognome ______________________________________ Nome _____________________________

C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Sesso: M F Data di nascita ___ / ___ / ______ Cittadinanza ___________________________________________

Luogo di nascita__________________________________________ Stato _____________________

Provincia _______________________________________________________________________

Residenza: Provincia ________________________ Comune _________________________________

Via ___________________________________________________ n. _____ CAP _____________

Telefono ______________________ Cellulare _____________________ Fax __________________

E-mail

__________________________________________@_____________________________

DICHIARA

Ê Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all’art. 10 della Legge n. 575 del 31.05.1965 (antimafia).

Ê Che non sussistono nei propri confronti le CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all’allegato 1 del D.Lgs. n. 490 del 08.08.1994.

Ê Di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentano l’esercizio o la continuazione dell’attività.

Data _________________________

Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

Firma

_____________________________________________

da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia di un documento di riconoscimento

VI

V.V.F. PUNTO 83 D.M. 16.02.1982

PRIMA DEL SOPRALLUOGO DOVRÀ ESSERE PRODOTTA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:

‰ Certificazione attestante che l’opera è stata realizzata in conformità al progetto presentato nonché alle vigenti norme di sicurezza.

‰ Certificazione di collaudo dell’impianto elettrico, luce FM, emergenza e di terra redatto da un tecnico qualificato iscritto all’Albo, diverso dal tecnico progettista.

‰ Certificazione di collaudo dell’impianto di protezione dalle scariche elettriche atmosferiche ovvero certificazione attestante il volume edilizio e autoprotetto ai sensi di quanto indicato nelle norme CEI 81.1.

‰ Certificazione di collaudo degli impianti elettrici:

♦ verbale di verifica USL mod. A\V (scariche atmosferiche)

♦ verbale di verifica USL mod. B\V (impianti messa a terra)

♦ verbale di verifica USL mod. C\V (impianti elettrici “antideflagranti”)

‰ Certificazione di efficienza, a seguito di prova funzionalità dei presidi antincendio.

‰ Certificazione di rispondenza degli impianti di utilizzazione del gas alle norme della legge 1083\71 e relative norme UNI-CIG (potenzialità inferiore a 30.000 Kcal.\h.).

‰ Certificazione di rispondenza degli impianti utilizzatori di gas alle norme della legge 1083\71, relativa alle norme UNI-CIG e alle norme di sicurezza emanate dal Ministero dell’Interno (potenzialità compresa fra i 30.000 e i 100.000 Kcal.\h.).

‰ Certificazione di rispondenza degli impianti di utilizzazione gas alle norme della legge 1083\71 e alle norme UNI-CIG 8042 - DM 28.12.1986 (potenzialità superiore alle 100.000 Kcal.\h.).

‰ Certificazione di conformità ai sensi della legge 46\90 rilasciato dalla ditta installatrice.

‰ Verbale di prova a tenuta impianti adduzione combustibili.

‰ Verbale di prova a pressione dei serbatoi.

‰ Certificazione della resistenza al fuoco degli elementi strutturali (redatta da professionisti autorizzati).

‰ Certificazione di omologazione delle seguenti apparecchiature di sicurezza:

• elettrovalvole

• porte REI

• serrande tagliafuoco, etc.

‰ Certificazione della reazione al fuoco dei materiali (redatta da professionisti autorizzati).

‰ Dichiarazione della ditta costruttrice da cui risulti che il materiale fornito è provvisto della dichiarazione di conformità di cui al precedente comma. In tale documento dovranno essere specificati gli estremi di omologazione.

‰ Certificazione attestante che il materiale in questione è stato messo in opera nelle condizioni specificate nel certificato di omologazione. Per i materiali di arredamento dovrà essere specificato che la posa in opera non è avvenuta in aderenza ad elementi combustibili e che non esistono spazi vuoti o intercapedini (art. 2 DM 06.07.1983).

DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE IN N

. 7

COPIE

ALLEGATO

VII

‰ Verbale di collaudo statico elementi strutturali: solai, tribune, bacini di contenimento etc.

‰ Certificazione attestante l’esistenza\aggiornamento e disponibilità di manuale operativo.

‰ Certificazione da cui risulti l’esistenza\aggiornamento del “Piano di Emergenza”.

‰ Certificazione da cui risulti che la ditta ha provveduto all’addestramento del personale.

‰ Certificazione da cui risultino gli esiti di “prova di messa a punto dell’impianto”, effettuata prima della messa in esercizio.

‰ Certificazione della realizzazione dell’opera a regola d’arte anche per quanto non verificabile a vista.

.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.

-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.