Il sistema dei servizi socioassistenziali

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Il sistema dei servizi socioassistenziali

Elisabetta Kolar

Sistema

,,, un insieme di oggetti e delle relazioni tra oggetti e i loro attributi… (Hall e Fagen) Oggetti = componenti o parti del sistema Attributi = proprietà degli oggetti

Relazioni = tengono insieme il sistema Sistema = insieme di elementi che

interagiscono tra loro  interazione sottolinea l’aspetto dell’interdipendenza tra le parti (von Bertalanffy)

Totalità = rapporto tra le parti e il tutto = non può variare una parte senza produrre

cambiamenti nel tutto

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Trasformazione e omeostasi

• Sono processi complementari necessari alla vita del sistema

• Trasformazione = cambiamento

• Omeostasi = mantiene la stabilità

• Se l’autoregolazione del sistema non funziona…

• Prevalgono processi trasformativi  dissoluzione del sistema

• Irrigidimento del sistema  sistema perde flessiiblità, si irrigidisce = azioni sempre meno efficaci e coerenti

Elisabetta Kolar

Comune

Direzione Protezione

sociale

Servizio sociale Servizio sociale –

area minori

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Natura giuridica Ente

pubblico

Ministeri

Regioni

Comuni

Aziende sanitarie

Ente privato

Terzo settore Soggetti

privati

Dimensioni Ruolo svolto in un territorio

Programmazione Gestione

amministrazio ne

Produzione erogazione

Numero e tipo di attività svolte

Elisabetta Kolar

Legge quadro per la realizzazione del sistema

integrato di interventi e servizi sociali (L 328/2000)

• Approccio complessivo alle politiche e ai servizi socioassistenziali e non dedicato a una problematica specifica

• Ripartizione delle competenze tra gli Enti (Stato, Regioni, Comuni)

• Stato: definizione dei livelli essenziali di assistenza (LIVEAS)

• Regione: costruisce la cornice normativa entro la quale agiscono i Comuni

• Comune: soggetto centrale nella gestione dei servizi socioassistenziali

coerente con le politiche in ambito sociale, ma discontinuo rispetto alla sanità (valorizzazione del ruolo delle Regioni)

http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2000/11/13/000G0369/sg

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Comune

• Titolare delle funzioni amministrative degli interventi sociali

• Programmazione, progettazione e realizzazione del sistema dei servizi sociali a rete

• Erogazione dei servizi e delle prestazioni economiche

• Autorizzazione, accreditamento e vigilanza sulle strutture residenziali e semiresidenziali pubbliche e del privato sociale

• Definizione dei parametri di valutazione delle condizioni di accesso prioritario ai servizi

Elisabetta Kolar

Innovazioni nell’erogazione dei servizi

• Universalismo selettivo

• Logica della programmazione degli interventi e dell’operatività per progetti

• Procedure sistematiche di valutazione

• Titoli sociali (voucher) per l’accesso ai servizi alternativa

sia ai contributi economici per l’acquisto di un servizio sia

all’erogazione diretta dello stesso

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Universalismo selettivo

L’accesso ai servizi sociali è un diritto soggettivo riconosciuto a tutti i cittadini (universalismo), ma alcune categorie godono di un accesso prioritario in ragione del loro stato di maggiore

bisogno (selettivo)

Elisabetta Kolar

Innovazioni sul versante organizzativo

• Governance multilivello:

Stato piano sociale nazionale

Regione piano sociale regionale

Comuni dell’ambito sociale  piano di zona = strumento di programmazione dei servizi a livello locale

Alla costruzione e realizzazione del piano di zona concorrono più attori pubblici, del Terzo settore e privati

Zona = ambito sociale (comprende più comuni, generalmente limitrofi)

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Fonte: Piano di Zona Ri-pianificazione 2017

A.ULSS n.3

Serenissima Elisabetta Kolar

Governance vs government

Governance

• Pluralità di soggetti (pubblici e del privato sociale) concorrono alla programmazione e realizzazione delle politiche pubbliche

• Il soggetto pubblico non è più unico centro ispiratore delle politiche pubbliche, ma diventa promotore di relazioni tra gli attori network

• Network rappresenta una via

intermedia tra la logica del controllo gerarchico e la logica del controllo contrattuale (mercato) accentua le caratteristiche di interdipendenza e complementarietà

Government

• Programmazione centrata sugli organi di governo istituzionali (Stato, Regioni, Comuni)

• Rappresentanza democratica

• Responsabilità delle scelte

esclusiva degli organi istituzionali

• Centralizzazione dei processi decisionali

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Governance multilivello

• Deriva dalla redistribuzione delle competenze lungo l’asse verticale (Stato-

Regioni-Comuni) e dal moltiplicarsi dei rapporti a livello orizzontale = più soggetti, anche non istituzionali, partecipano ai processi decisionali

• Multilivello = ci sono più livelli di raccordo che si incrociano e definiscono gli ambiti di competenze

Stato

Comune Comune Comune Regione

Regione

Stato

III Settore Comune

scuola

ministeri

Comune Comune

Conferenza stato regioni

Gestione associata Azienda

Sanitaria Elisabetta Kolar

L’offerta del sistema dei servizi

• Non c’è un criterio univoco, né accordo sulla definizione dei criteri utilizzati

• Le categorie individuate non sono mutuamente esclusive

• Parametri più frequentemente utilizzati:

Categoria o area di utenza (es. minori, adulti, anziani…)

Natura del servizio offerto (sociale, sociosanitario, sanitario)

Finalità del servizio offerto (es servizi di prevenzione, informazione, pronto intervento, ecc)

Grado di complessità del servizio (es servizio di base/specialistico)

Collocazione operativa (es. servizio residenziale, semiresidenziale, non residenziale)

Inquadramento organizzativo  servizi erogati stabilmente o dipendenti da

progetti; servizi erogati dall’ente pubblico o da soggetti del III settore, servizi erogati da un’organizzazione o da più organizzazioni

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Servizio sociale dei Comuni

• Prevalgono due tipi di strutture organizzative:

• Struttura divisionale  caratterizzata da:

1. Presenza di più sedi (unità operative territoriali)

2. Erogazione/produzione di servizi differenti (servizio sociale professionale, servizi domiciliari, servizi residenziali, …)

3. Eterogeneità dell’utenza (minori, adulti, anziani…)

• Struttura a matrice si intrecciano la specializzazione funzionale e la linea di attività

Elisabetta Kolar

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Struttura a matrice

Area minori Area adulti Area anziani Area disabilità Unità operativa

territoriale 1 Operatori area

minori UOT 1 Operatori area

adulti UOT 1 Operatori area

anziani UOT 1 Operatori area disabilità UOT 1

Unità operativa

anziani UOT 4 Operatori area disabilità UOT 4 Coordinatore

area minori Coordinatore

area adulti Coordinatore

area anziani Coordinatore area disabilità

Coordinatore UOT 1

Coordinatore UOT 2

Coordinatore UOT 3

Coordinatore UOT 4

Elisabetta Kolar

L’Ambito… ovvero la gestione associata dei servizi socioassistenziali

• L’erogazione dei servizi socioassistenziali può avvenire a livello comunale o a livello intercomunale  gestione associata dei servizi

• Gestione associata = più enti (Comuni) di un ambito sociale predispongono servizi che verranno erogati a tutti i cittadini dell’ambito a prescindere dallo specifico comune di residenza

• La gestione associata non è obbligatoria e non vale necessariamente per tutti i servizi =

I comuni possono decidere se aderire o meno alla gestione associata

I comuni possono scegliere quali servizi erogare in forma associata e quali autonomamente

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Vantaggi della gestione associata

• Riduzione dei costi

• Maggiore equità e uniformità nei servizi erogati ai cittadini

• Maggiore specializzazione dei professionisti = la concentrazione delle strutture favorisce l’incremento dell’esperienza professionale

Elisabetta Kolar

Tre tipi di gestione associata

1. Patti di collaborazione amministrativa = accordo tra i Comuni

(convenzione intercomunale) che mettono in comune risorse per la gestione/erogazione dei servizi

2. Delega a enti pubblici preesistenti o costituiti ad hoc = la gestione associata non viene svolta direttamente dai Comuni, ma delegata a un altro ente pubblico già esistente (es. Azienda sanitaria) o

costituito appositamente (es. consorzio)

3. Delega a enti privati costituiti ad hoc: la gestione associata viene svolta da un ente privato appositamente costituito (es. fondazioni o imprese private – srl)

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2014 Elisabetta Kolar

Come possono essere prodotti i servizi?

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Come possono essere prodotti i servizi?

• I Comuni hanno la responsabilità della scelta delle modalità di produzione ed erogazione dei servizi

• La produzione ed erogazione dei servizi:

1. Viene svolta direttamente da parte del Comune

2. Viene affidata a un’organizzazione completamente controllata dal Comune (in house providing)

3. Viene esternalizzata a soggetti privati

I Comuni possono scegliere, a seconda dei servizi, una di queste tre forme

Elisabetta Kolar

Esternalizzazione

Contracting out

Procedure concorsuali

Procedure negoziali

Accreditamento

Professionale Istituzionale

aperte

ristrette

licitazione

Appalto concorso negoziazione

Cottimo fiduciario

convenzione

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Accreditamento

• Professionale (o di eccellenza)

• Istituzionale

Elisabetta Kolar

Accreditamento professionale

• Attività svolta da un ente terzo (esterno e indipendente rispetto all’organizzazione valutata e all’ente pubblico) che accerta la

conformità delle procedure adottate da un’organizzazione a standard definiti in precedenza esito: certificazione di conformità (es.

certificazione di qualità)

• Tre caratteristiche:

1. Volontarietà = è richiesto dall’organizzazione valutata

2. Durata limitata della certificazione (deve essere periodicamente rinnovata) 3. Non accerta la qualità dell’organizzazione, ma si riferisce a un aspetto

specifico dei suoi processi lavorativi

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Accreditamento istituzionale

• Può essere dato a una pluralità di organizzazioni che concorreranno nell’erogazione del servizio libertà della persona di scegliere tra diversi soggetti accreditati

• Non rappresenta una sorta di autorizzazione all’avvio delle attività

l’ente competente può autorizzare l’avvio delle attività in base al rispetto di norme igienico-sanitarie e lavorative

• Accreditamento = operare in nome e per conto di una pubblica amministrazione = la struttura privata eroga un servizio e verrà rimborsata dalla pubblica amministrazione

Elisabetta Kolar

Accreditamento istituzionale

• Funzione certificatoria = certifica il possesso da parte

dell’organizzazione accreditata dei requisiti previsti dall’ente pubblico

• Valenza equiparatoria = equipara i livelli di qualità offerti dalle diverse organizzazioni accreditate

• Requisito per l’accreditamento = Carta dei servizi

• L’accreditamento non è sufficiente per erogare il servizio è necessaria la stipula di un contratto tra ente pubblico e soggetto privato

Autorizzazione a operare – accreditamento - contratto

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Elisabetta Kolar

Chi accredita?

• Servizi sociali Comune (la regione definisce criteri e procedure per l’accreditamento – L. 328/2000)

• Servizi sociosanitari Regione (può delegare l’Azienda sanitaria)

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La regolazione dell’accesso

• Rivela scelte politiche

• Chiama in causa le capacità gestionali (dimensione organizzativa)

• … e dal punto di vista della persona?

…indica una diversa libertà di scelta (Ferrario, 1996):

Accesso spontaneo

Attraverso intermediari

Accesso ‘coatto’

Elisabetta Kolar

4 elementi da considerare nell’accesso

• Livelli essenziali di assistenza (LIVEAS)

• Informazione e orientamento all’utenza

• Utilizzo sistematico di strumenti amministrativi di valutazione delle condizioni dell’utenza

• Titoli sociali

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Livelli essenziali di assistenza

• Il concetto viene introdotto con il D. Lgs 502/1992 (riforma sanità) e ripreso nella L 328/2000 (art. 22)

• Viene ripreso nella Costituzione (riforma del Titolo V) 

determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il

territorio nazionale (art 117, c.2, lett. M Cost.)

• Livello essenziale = insieme di prestazioni che devono essere garantite a tutti i cittadini dal sistema sanitario (LEA) e dal sistema socioassistenziale (LIVEAS) secondo il principio dell’universalismo selettivo

• Garantisce un’adeguata uniformità al trattamento sul piano dei diritti di tutti i soggetti

Elisabetta Kolar

Livelli essenziali di assistenza (art. 22 c. 2 L 328/2000)

Le priorità:

• Misure di contrasto alla povertà e sostegno al reddito (particolarmente verso le persone senza dimora);

• misure economiche per favorire l’autonomia e la permanenza nel proprio domicilio di persone totalmente dipendenti o incapaci di compiere atti della vita quotidiana;

• interventi di sostegno a minori in situazioni di disagio (sostegno familiare o collocamento in comunità e promozione diritti delll’infanzia);

• sostegno alle responsabilità familiari;

• misure di sostegno alle donne in difficoltà;

• interventi per la piena integrazione delle persone disabili;

• interventi a favore di persone anziane e disabili per favorire la permanenza al proprio domicilio o inserimento presso famiglie;

• prestazioni integrate di tipo socio-educativo per contrastare le dipendenze da droghe (il-legali);

• informazione e consulenza per promuovere l’autoiuto

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Che cosa va garantito?

•Segretariato sociale e servizio sociale professionale

•Pronto intervento sociale

•Assistenza domiciliare

•Strutture residenziali e semi residenziali per soggetti con fragilità

•Centri di accoglienza residenziali e diurni a carattere comunitario

Elisabetta Kolar

Informazione e orientamento dell’utenza

Conoscenza dei diritti sociali, dell’offerta dei servizi e delle modalità per accedervi

L’informazione costituisce un elemento decisivo nella regolazione dell’accesso

garanzia di equità per i cittadini

garanzia di corretto funzionamento sul versante dell’organizzazione (evita richieste non pertinenti o non ammissibili)

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Segretariato sociale

Segretariato sociale = servizio a vocazione universale (non è soggetto ai criteri di selettività degli altri interventi/prestazioni), con accesso libero

Affidato ai Comuni perché?

Garantisce capillarità e prossimità al cittadino

Snodo centrale delle dinamiche di regolazione dell’accesso

Svolge una funzione di informazione e orientamento dell’utenza e di filtro rispetto agli altri servizi

Tre funzioni essenziali (Fabbri, 2012):

Fornire informazioni sulle risorse

Favorirne l’utilizzo da parte delle persone

Dare un contributo alla programmazione dei servizi

Elisabetta Kolar

Segretariato sociale

• Discrezionalità professionale = a seconda di chi svolge il colloquio ci può essere una diversa valutazione della domanda del cittadino

• Discrezionalità organizzativa: si può individuare

osservando la collocazione logistica del servizio, gli

orari di apertura, le responsabilità di gestione, ecc.

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Elisabetta Kolar

La regolamentazione amministrativa dell’accesso ai servizi: l’ISEE

• ISEE = indicatore della situazione economica equivalente; può essere considerato

l’estensione dell’ISE (indicatore della situazione economica) in quanto si ottiene dividendo il valore ISE per un coefficiente (scala di equivalenza)  somma tra il valore del numero di componenti del nucleo familiare ed eventuali maggiorazioni previste

• Costituisce una sorta di prova dei mezzi (means testing) che tiene conto del reddito e della composizione del nucleo familiare

• Si tratta di uno strumento amministrativo (che prescinde dall’interazione tra richiedente e operatore) finalizzato a tracciare la condizione economica di chi chiede una

prestazione/servizio

• Si fonda su un’autodichiarazione

• Può esser utilizzato per valutare l’ammissibilità di una richiesta o per redigere una graduatoria

• È un meccanismo selettivo che mira a garantire uniformità nell’accesso  persegue obiettivi di equità (dipende però dai parametri utilizzati per costruire l’indicatore)

• Attenzione alle soglie poste per accedere a una prestazione/servizio e a eventuali modifiche dell’indicatore

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L’accesso tramite voucher

Voucher: non è un servizio, ma un titolo di accesso a un servizio = buono spendibile per acquistare determinati servizi  non è convertibile in denaro, né cedibile o trasferibile. Se non viene speso, perde il suo valore.

Voucher: può esser utilizzato solo per l’acquisto di una determinata prestazione assistenziale (definita al momento della concessione) erogata da un’organizzazione accredita dall’ente pubblico il suo valore

corrisponde alla ‘quantità’ di prestazione accordata dall’ente pubblico al cittadino

Il beneficiario del voucher può scegliere l’organizzazione a cui rivolgersi (tra quelle accreditate dall’ente pubblico) senza pagare il costo della prestazione

Elisabetta Kolar

L’accesso tramite voucher

Vantaggi:

Trasferimento di risorse che vincola il beneficiario rispetto al loro uso = le risorse vengono spese per le prestazioni richieste

Libertà di scelta in capo al beneficiario (nell’ambito delle risorse accreditate)

Limiti:

Utile quando la prestazione da erogare è quantificabile in termini di ore (ha un controvalore economico), di più difficile utilizzo per servizi di prevenzione o di contrasto all’esclusione sociale, ecc.

Scarsa conoscenza della qualità del servizio che viene acquistato il beneficiario ha poche informazioni per valutare il servizio in anticipo

Scrematura del rischio: acquisendo esperienza nell’erogazione di un servizio, gli erogatori possono rifiutare i casi più complessi

Esternalizzazione intrinseca allo strumento

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L’integrazione sociosanitaria

Elisabetta Kolar

SALUTE

• Non significa assenza di malattia, ma benessere fisico, psichico e sociale

• Non implica solo cura della patologia, ma attenzione alla dimensione relazionale e ambientale

• L’ambiente può presentare elementi che agevolano i percorsi di salute o viceversa gli ostacolano

• Cura della salute = pre-occuparsi delle diverse dimensioni necessità di integrazione tra sociale e sanitario

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Integrazione tra sanità e sociale

• NO:

• Interventi settoriali e frammentati

• Disarticolazione e semplificazione delle dimensioni (= fisica separata da quella psicologica e/o da quella sociale)

• Standardizzazione delle risposte

• SI:

• Interventi integrati

• Prestazioni indivisibili e inscindibili

• Interventi personalizzati

Elisabetta Kolar

Obiettivo dell’integrazione sociosanitaria

• A livello generale: consentire alla persona di raggiungere il massimo livello di autonomia, di espressione personale, di qualità della vita, di partecipazione alla vita sociale

• Obiettivi specifici  sono fissati dai diversi attori (A.ULSS, Comune):

1. Risultati di servizio = attività erogate, pazienti assistiti 2. Esiti di salute = stato di salute, qualità della vita, ecc.

Chi valuta?

1. Gli enti gestori dei servizi 2. I cittadini-utenti

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Integrazione sociosanitaria (DPCM 14.2.2001)

• Concetti di fondo:

1. La presa in carico dei cittadini-utenti deve avvenire a partire dal bisogno e non dall’offerta

2. Logica della globalità applicata a tutti i fruitori dei servizi del sistema sociosanitario visione olistica

Elisabetta Kolar

I livelli dell’integrazione sociosanitaria (Perino)

1. Livello istituzionale (macro): consente di definire i patti per la salute tra i responsabili della stessa

2. Livello gestionale (meso): adozione di modelli organizzativi coerenti 3. Livello professionale (micro): permette di armonizzare conoscenze e

interventi dei diversi professionisti implicati nella realizzazione degli obiettivi di salute

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Livello istituzionale

• Rapporto tra le diverse organizzazioni che si occupano di salute

• Azioni da realizzare:

1. Definizione degli obiettivi comuni di salute = identificare risultati attesi e come conseguirli

2. Definizione delle risorse = ciò che ciascuno si impegna a garantire in base alla competenza e alla responsabilità 3. Valutazione dei risultati: monitoraggio dell’efficienza e

qualità percepita dall’utenza

Elisabetta Kolar

L’integrazione gestionale

• Coordinamento dei processi assistenziali e unificazione delle risorse

• Azioni:

1. Definizione della configurazione organizzativa del distretto 2. Potenziamento dell’approccio multidisciplinare 

strumenti: protocolli d’intesa, linee guida

• Passaggio da una logica settorializzata a una logica per obiettivi e per progetti (aziendalizzazione)

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Integrazione professionale

• Obiettivo: armonizzare competenze e attività dei professionisti (a partire dalla condivisione delle informazioni)

• Azioni/strumenti:

1. Valutazioni multidisciplinari 2. Progetti personalizzati 3. Case management

Elisabetta Kolar

Lavoro in équipe

• Gruppo di lavoro

• Obiettivo: valorizzazione delle diverse competenze

• Presupposti: parzialità delle singole specializzazioni e necessità di integrazione

interdipendenza

• rischia di essere enfatizzato come valore in sé = di per sé buono

gruppo come contrasto alla frammentazione degli interventi

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Valutazione multidimensionale del bisogno

• Ciascun professionista è portatore di una specifica chiave di lettura della situazione

• Necessità di integrare le differenti letture per arrivare a una lettura olistica, unitaria della situazione

• Si contrappone alla frammentarietà = la ricomposizione viene fatta dagli operatori e non dal cittadino-utente

• Strumenti per la valutazione multidimensionale

schede di valutazione, unità di valutazione multidimensionale distrettuale

Elisabetta Kolar

Progetto personalizzato

• Pone al centro la persona e le sue necessità

• Presuppone di partire dal bisogno e non dall’offerta

• Contrasta la frammentazione e la standardizzazione delle risposte

• Ha la valenza di strumento per la valorizzazione e la promozione della persona  empowerment

• Le strategie tendono a prevenire/limitare l’istituzionalizzazione e l’esclusione sociale

• Antecedenti: DPR 309/90 (tossicodipendenze), progetto educativo individualizzato (PEI) nell’area della disabilità

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Strumento per migliorare le politiche di assistenza di un territorio (community care) e dell’assistenza continuativa (long term care)

Case management si rivolge ai cittadini-utenti che

presentano bisogni complessi e hanno difficoltà a

organizzare/utilizzare i diversi interventi proposti dalle organizzazioni

Elisabetta Kolar

Case management

• Obiettivi:

1. Coordinare le azioni di diversi professionisti 2. Condividere un metodo di lavoro

3. Integrare risorse formali e informali

4. Favorire un uso razionale delle risorse disponibili = corretta destinazione delle risorse e controllo nell’uso

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I servizi sociali funzionano?

Elisabetta Kolar