Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione ____________________________
Identificativo SUAP: ____
DOMANDA di RILASCIO AUTORIZZAZIONE SANITARIA ATTIVITA’ ATTINENTE GLI ANIMALI D’AFFEZIONE
Dati del titolare
Cognome Nome Codice fiscale
Data di nascita Sesso Cittadinanza
Luogo di nascita Provincia Stato
Residenza
Comune Provincia CAP Stato
Indirizzo Civico Scala Piano Interno
Telefono Cellulare Fax
Posta Elettronica Certificata (PEC) Email
Cittadino
comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero
Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio
Motivo del soggiorno Valido fino al
Estremi raccomandata Rinnovato il
Dati della ditta o società (eventuale)
In qualita di
Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale
Sede legale
Comune Provincia CAP Stato
Indirizzo Civico Scala Piano Interno
Telefono Cellulare Fax
Posta Elettronica Certificata (PEC) Email
Iscrizione al R.I.
In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM
Mod. Comunale
Marca da bollo Identificativo:
(Modello 0847 Versione 0012015)
(Ai sensi del D.P.R. 8/02/1954 n. 320 dell'art. 116 e del Regolamento Regionale art. 7 del 9/01/2008 n. 2 e ai sensi dell'art. 20 della L. 18/08/1990 e s.m.i)
F A C S I M I L E
N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data
Iscrizione al R.E.A.
In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura
N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data
Estremi dell'atto
RICHIEDE
il rilascio dell'autorizzazione sanitaria
per l'esercizio svolto in A1 SEDE FISSA
A1 A ATTIVAZIONE DI ESERCIZIO A1 B VARIAZIONI
A1 B1 TRASFERIMENTO DI SEDE A1 B2 VARIAZIONE DI SUPERFICIE A1 B3 MODIFICA DEI LOCALI A2 AUTONEGOZIO
A2 A ATTIVAZIONE DI ESERCIZIO A2 B VARIAZIONI
A2 B1 MODIFICA DEI MACCHINARI IMPIANTI A2 B2 MODIFICA AUTONEGOZIO
relativamente ad una attività di
Toelettatura Struttura zoofila
Vendita al dettaglio in sede fissa Struttura amatoriale
Vendita al dettaglio con autonegozio Allevamento
Pensione Addestramento
titolare di
Procedimento Protocollo num. Data
SCIA Segnalazione certificata inizio attività DIA Denuncia inizio attività
Presa d'atto Autorizzazione
F A C S I M I L E
SEZIONE A1 A ATTIVAZIONE DI ESERCIZIO
Localizzazione dell'esercizio immobile sito in
Comune CAP
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno
censito al catasto
Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno
Terreni Sezione Foglio Mappale
Superficie
Superficie dei locali m²
Aree all'aperto m²
Altro m²
Superficie complessiva dell'esercizio
(compresa la superficie adibita ad altri usi) m²
Attività a carattere
Permanente Stagionale
Data inizio Data fine
attività svolta in centro commerciale
Denominazione
Provvedimento num. Data Rilasciato da
attività abbinata alla vendita al dettaglio di animali vivi d'affezione
all’ottenimento della autorizzazione, prima di iniziare l’attività di vendita, compilerà e presenterà al SUAP l’apposito modulo della SCIA per il vicinato
attività abbinata alla vendita al dettaglio di accessori e articoli per animali
all’ottenimento della autorizzazione, prima di iniziare l’attività di vendita, occorre compilare e presentare al SUAP l’apposito modulo della SCIA per il vicinato
SEZIONE A1 B VARIAZIONI
Localizzazione dell'esercizio immobile sito in
F A C S I M I L E
Comune CAP
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno
censito al catasto
Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno
Terreni Sezione Foglio Mappale
Superficie
Superficie dei locali m²
Aree all'aperto m²
Altro m²
Superficie complessiva dell'esercizio
(compresa la superficie adibita ad altri usi) m²
Attività a carattere
Permanente Stagionale
Data inizio Data fine
attività svolta in centro commerciale
Denominazione
Provvedimento num. Data Rilasciato da
attività abbinata alla vendita al dettaglio di animali vivi d'affezione
all’ottenimento della autorizzazione, prima di iniziare l’attività di vendita, compilerà e presenterà al SUAP l’apposito modulo della SCIA per il vicinato
attività abbinata alla vendita al dettaglio di accessori e articoli per animali
all’ottenimento della autorizzazione, prima di iniziare l’attività di vendita, occorre compilare e presentare al SUAP l’apposito modulo della SCIA per il vicinato
Subira’ le variazioni di cui alle sezioni A1 B1 A1 B2 A1 B3
SEZIONE A1 B1 TRASFERIMENTO DI SEDE
immobile sito in
Comune CAP
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno
F A C S I M I L E
censito al catasto
Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno
Terreni Sezione Foglio Mappale
Superficie
Superficie dei locali m²
Aree all'aperto m²
Altro m²
Superficie complessiva dell'esercizio
(compresa la superficie adibita ad altri usi) m²
attività svolta in centro commerciale
Denominazione
Provvedimento num. Data Rilasciato da
SEZIONE A1 B2 VARIAZIONE DI SUPERFICIE DI ESERCIZIO
la superficie dell'esercizio indicato alla sez. A1 B2 sara'
ampliata ridotta
Superficie in seguito alla variazione
Superficie dei locali m²
Aree all'aperto m²
Altro m²
Superficie complessiva dell'esercizio
(compresa la superficie adibita ad altri usi) m²
SEZIONE A1 B3 MODIFICA DEI LOCALI
Modifiche effettuate
locali
SEZIONE A2 A ATTIVAZIONE DI ESERCIZIO
Automezzo
auto negozio regolarmente omologato
F A C S I M I L E
Marca Modello Targa
Libretto di idoneità rilasciato dall'ASL di Data
Autorimessa immobile sito in
Comune CAP
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno
censito al catasto
Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno
Terreni Sezione Foglio Mappale
Superficie complessiva dell'esercizio
m²
attività abbinata alla vendita al dettaglio di accessori e articoli per animali
Autorizzazione num. Rilasciata dal comune di Data
Attività a carattere
Permanente Stagionale
Data inizio Data fine
SEZIONE A2 B VARIAZIONI
Automezzo
auto negozio regolarmente omologato
Marca Modello Targa
Libretto di idoneità rilasciato dall'ASL di Data
Autorimessa immobile sito in
Comune CAP
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno
censito al catasto
F A C S I M I L E
Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno
Terreni Sezione Foglio Mappale
Superficie complessiva dell'esercizio
m²
attività abbinata alla vendita al dettaglio di accessori e articoli per animali
Autorizzazione num. Rilasciata dal comune di Data
Attività a carattere
Permanente Stagionale
Data inizio Data fine
Subira’ le variazioni di cui alle sezioni A2 B1 A2 B2
SEZIONE A2 B1 MODIFICA DEI MACCHINARI IMPIANTI
Modifiche effettuate
macchinari impianti
SEZIONE A2 B2 MODIFICA AUTONEGOZIO
autonegozio sostituito con il seguente regolarmente omologato
Marca Modello Targa
Libretto di idoneità rilasciato dall'ASL di Data
Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’art. 76 del D.P.R.
28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
di impegnarsi a rispettare le modalità di gestione delle strutture indicate nell’Articolo 25 del Regolamento Regionale 5/05/008 n. 2
di impegnarsi a garantire la gestione amministrativa relativa alla accettazione, ricovero e dimissione degli animali
F A C S I M I L E
utilizzando il registro di cui all'art. 4,comma 2, lettera e) della l.r. 14/04/2006 n. 16
di impegnarsi a detenere gli animali nel rispetto delle norme che regolamentano il loro benessere, anche in funzione delle loro esigenze etologiche, in ottemperanza al Regolamento Comunale (se esistente) per la tutela del benessere animale approvato con
Delibera comunale num. Data
di impegnarsi a segnalare al Servizio Veterinario dell’ASL competente eventuali problematiche di natura sanitaria, soprattutto per quanto concerne le malattie infettive contagiose e di mettere in atto gli eventuali provvedimenti e le prescrizioni impartite
di impegnarsi a comunicare preventivamente al Servizio Veterinario dell’ASL competente ogni eventuale variazione inerente alla attività in essere per il preventivo parere di competenza
di impegnarsi a adottare, entro l’attivazione dell’esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienicosanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi
di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente
Titolo di disponibilità del locale/area soggetta a segnalazione
Proprietà Affitto/Leasing Altro
che il locale/area è proprietà di
Cognome Nome Codice fiscale
Denominazione sociale Partita iva
Titolo di disponibilità dell'autonegozio soggetto a segnalazione
Proprietà Affitto/Leasing Altro
che l'autonegozio è proprietà di
Cognome Nome Codice fiscale
Denominazione sociale Partita iva
Titolo di disponibilità dell'autorimessa soggetta a segnalazione
Proprietà Affitto/Leasing Altro
che l'autorimessa è proprietà di
Cognome Nome Codice fiscale
Denominazione sociale Partita iva
Caratteristiche dell'attività
(Le caratteristiche sono genericamente sintetizzate, occorre fare riferimento anche alla modulistica specifica, se esistente, del Servizio Sanitario della ASL competente)
che le strutture della attività sono costituite da
Denominazione Num.
locali box gabbie
F A C S I M I L E
teche vasche
che gli animali per la vendita verranno acquistati da
fornitori esterni altri negozi
fornitori nazionali privati
che gli animali che si intende ospitare, commercializzare, addestrare, toelettare, appartengono alle seguenti specie
Responsabile generale dell'attività in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società
Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto
Responsabile sanitario dell'attività in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società
Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto
Domicilio elettronico
di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo:
la Posta Elettronica Certificata del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza .
la Posta Elettronica Certificata del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale (vedere sezione Elenco allegati).
Rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy
Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE
che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13/08/2010 n.136 e s.m.i.)
di non aver riportato condanne penali per maltrattamento di animali
relativamente alla destinazione d’uso dei locali destinati alla attività, che i locali sono muniti di destinazione d’uso QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
F A C S I M I L E
compatibile con l’attività in oggetto
Destinazione d’uso in atto
relativamente alla agibilità edilizia dei locali destinati alla attività che i locali sono muniti di agibilità edilizia
Estremi num. Data
che i locali non sono muniti di certificato di agibilità edilizia
Titolo o motivazione della esenzione dal possesso del certificato di agibilità
che i locali sono conformi ai requisiti richiesti dalla legge e dettati dai regolamenti comunali
che il regolamento contrattuale condominiale non riporta clausole ostative o limitative all’esercizio dell’attività richiesta che le attrezzature e gli impianti sono conformi alle disposizioni normative vigenti
che relativamente alla normativa edilizia
ha presentato la documentazione necessaria per il titolo edilizio abilitativo
Pratica num. Data inizio Data fine
è in possesso del titolo edilizio abilitativo
Pratica num. Data Fornitore
è in possesso del certificato di agibilità della struttura
Pratica num. Data Fornitore
di essere in possesso dei requisiti professionali richiesti relativi all'incarico di responsabile generale (allegare la documentazione probante)
di essere a conoscenza delle conseguenti responsabilità derivanti dall'accettazione dell'incarico di responsabile sanitario di ottemprerare a tutte le disposizioni relative all'incarico di responsabile sanitario
ELENCO ALLEGATI
In riferimento al responsabile della strutturaimpianti
Allegato
Documentazione probante il possesso dei requisiti professionali del responsabile della strutturaimpianti richiesti per l’attività in oggetto
Curriculum vitae della persona responsabile della struttura/impianti dalla quale risulta l’attività formativa svolta e l’esperienza maturata nel settore o conoscenza della vigente normativa di riferimento
0840 Dichiarazione del responsabile generale dell'attività
In riferimento al responsabile sanitario
Allegato
Documentazione probante il possesso dei requisiti professionali del responsabile sanitario referente per l’attività in
oggetto
F A C S I M I L E
0841 Dichiarazione del responsabile responsabile sanitario per aspetti zootecnici ed assistenza
In riferimento ai titoli di disponibilità
Allegato
Titolo di disponibilità del locale/area soggetta a segnalazione (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo)
Titolo di disponibilità dell'autonegozio soggetto a segnalazione (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo)
Titolo di disponibilità dell'autorimessa soggetta a segnalazione (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo)
Altri allegati
Allegato
0748 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 commi 2, 2bis, 2ter, 2quater D.Lgs.
06/09/2011 n. 159
0070 Procura speciale / Delega
Attestazione pagamento diritti suap (se richiesti)
Data pagamento Importo € Quietanza n°
Relazione dettagliata delle modifiche effettuate (relativamente ai locali)
Relazione dettagliata delle modifiche effettuate relativamente ai macchinari e/o impianti
Planimetria, in scala adeguata e redatta da un tecnico abilitato, dei locali (contenente l’indicazione delle zone adibite al trattamento sugli animali ad esempio: zona lavaggio, zona toelettatura, etc.)
Relazione tecnica indicante le caratteristiche della struttura e delle attrezzature utilizzate per l’attività
Estremi dell’autorizzazione o della certificazione sanitaria inerente l’idoneità del luogo di ricovero degli animali
Autorizzazione Num. Rillasciata dall'ASL
Relazione Tecnica in merito all’ubicazione dell’autorimessa per le operazioni di lavaggio/disinfezione, ricovero del veicolo (in caso di auto negozio)
Documentazione delle caratteristiche tecnicocostruttive dell’autonegozio (in caso di auto negozio)
Curriculum vitae degli addestratori che operano nella struttura. I medesimi sottoscrivono impegno a non utilizzare metodi coercitivi e di addestramento tali da esaltare l’aggressività dei cani, garantendo piuttosto le condizioni di benessere dei medesimi ed il rispetto delle esigenze fisiologiche ed etologiche (in caso di centri di addestramento)
Modulistica e documentazione specifica richiesta dal servizio Sanitario della ASL territoriale competente (se richiesta)
Scansione marca da bollo annullata inserita nella domanda
F A C S I M I L E
Altri allegati
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196)Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento
I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Modalità
Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione
I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.
Diritti
Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.
Titolare SUAP/SUE di:
