CAPITOLO 3
LA RICERCA
3.1 La presentazione della ricerca
Nella ricerca scientifica, l’analisi dei profili è una pratica diffusa tra i neuropsicologi e gli psicologi clinici. Questa analisi è oggetto di dibattiti: alcuni autori ritengono che possono essere utilizzati punteggi compositi e fattoriali, poiché risultano essere affidabili e significativi insieme ad altri dati (Donders, 1996; Glutting et al. 1994,; McDermott, Fantuzzo e Glutting, 1990), mentre altri studiosi sono contrari a questa pratica, sostenendo che in questo modo sono perdute molte delle informazioni ottenute analizzando i profili tramite analisi dei singoli subtest (Kramer,1993; Nyden et al, 2001).
In letteratura, al di là dei riscontri preliminari riportati nel manuale della WISC-IV (Wechsler, 2003), sono presenti un numero molto esiguo di studi sui profili dei bambini con vari disturbi clinici ottenuti con le Scale WISC-IV e WISC-III. Tuttavia, sulla base di tali ricerche, possiamo supporre che sia la WISC-III che la WISC-IV permettono la descrizione di profili caratteristici per il Deficit di Attenzione e Iperattività.
La presente ricerca si ispira a questo tipo di studi. Lo scopo infatti è quello di determinare le componenti comuni e di divergenza emerse dai profili che il campione con DDAI ottiene alla WISC III e alla WISC IV, e stabilire quale dei due strumenti potrebbe essere migliore nella valutazione neuropsicologica. Questi dati si rivelano importanti in relazione a numerosi fattori e permettono di stabilire l’adeguato assessment in fase di pre-trattamento e di identificare i punti di forza e di debolezza del bambino.
Il presente studio mira a replicare, su un campione di 203 bambini italiani, un precedente studio di Susan Dickersons Mayes e Susan L. Calhoun, 2006, sui “Profili dei bambini con ADHD alle Scale WISC-III e WISC IV”. Da tale studio possiamo ipotizzare che:
Dalla somministrazione della WISC-IV al nostro campione i punteggi medi per gli Indici di Comprensione verbale e di Ragionamento Percettivo dovranno risultare nettamente superiori rispetto agli Indici di Memoria di lavoro e di Velocità di elaborazione. I
differenziarsi tra loro in maniera evidente, segno di una difficoltà della scala di evidenziare i punti di forza e di debolezza del soggetto. Invece, ci aspettiamo che nella WISC-IV, in accordo con l’articolo, si evidenzierà una maggiore differenza tra gli Indici rispetto alla WISC-III, ragion per cui l’evoluzione dello strumento potrebbe essere ritenuta più accurata nel mettere in evidenza i punti di forza e di debolezza del profilo cognitivo.
Dalla somministrazione della WISC-IV al nostro campione i punteggi medi per i subtest Memoria di Cifre, Cifrario, e in Ricerca di Simboli dovranno risultare inferiori rispetto agli altri subtest. Questi subtest dovranno mostrare come i bambini con Deficit di Attenzione e Iperattività presentano delle cadute rappresentative nei compiti di Attenzione Visiva e Memoria di Lavoro.
3.2 Campione e procedura della ricerca
Il campione è un campione clinico, composto da 203 bambini di cui 177 maschi (88%) e 26 femmine (12%) con diagnosi di DDAI in regime presso l’ADHD-U.O.2 dell’IRCCS Fondazione Stella Maris, l’età del campione va da una minima di 6 anni e 1 mese a una massima 17 anni e 1 mese, l’età media è di 10,002 anni con una deviazione standard di 2,56. Il campione risulta essere eterogeneo per quanto riguarda sottotipi: 175 sono di tipo Combinato (86,21%), 25 sono di tipo Inattentivo (12,31%) e solo 3 sono di tipo Iperattivo/Impulsivo (1,41%).
Figura 2: Distribuzione del campione per Sesso e Sottotipi
Combinato Inattentivo Iperattivo/ Impulsivo Maschi Femmine
Per essere inclusi nella ricerca i bambini dovevano rispecchiare due condizioni essenziali: aver ricevuto diagnosi di DDAI seguendo il protocollo diagnostico completo, e come criterio di esclusione è stato indicato il ritardo mentale grave.
Gli strumenti somministrati sono: la WISC-III e la WISC-IV. Queste Scale sono costituite rispettivamente da 10 e da 15 subtest. Tramite i risultati dei subtest si ottengono per la WISC-III: il QIT, QIP e il QIV. E per la WISC-IV l’Indice di Comprensione, di Ragionamento percettivo, di Memoria di lavoro e infine di Velocità di elaborazione.
Tra il 2011 e il 2013 è stata somministrata a 154 soggetti la WISC-III, mentre a 49 soggetti è stata somministrata la WISC-IV.
3.3 Analisi dei dati
È stata fatta un analisi dei risultati emersi utilizzando la statistica descrittiva: sono state calcolate le medie (μ) e le deviazioni standard (σ) delle singole variabili. Sono stati confrontati, tramite le due misure, i punteggi ottenuti ai singoli Subtest e agli Indici dai bambini con DDAI nella Wechsler
MISURE WISC-III WISC-IV M DS M DS QIT 95,82 9,05 93,78 8,43 QIV 95,84 11,24 QIP 97,18 10,82 COMPRENSIONE VERBALE 106 5,48 RAGIONAMENTO PERCETTIVO 107,44 8,75 MEMORIA DI LAVORO 81,67 6,44 VELOCITA’ DI ELABORAZIONE 77,89 16,51 INFORMAZIONE 8,79 2,59 SOMIGLIANZE 9,74 2,26 11,22 1,39 VOCABOLARIO 10,15 2,48 11,11 1,16 COMPRENSIONE 9,08 2,47 10,66 3,04 COMPLETAMENTO DI FIGURE 10,54 2,36 RIORDINAMENTO DI STORIE FIGURATE 10,51 2,23 RICOSTRUZIONE DI OGGETTI 10,30 2,28
DISEGNO CON CUBI 10,53 2,17 11 1,32
CONCETTI ILLUSTRATI 12,11 2,42
RAGIONAMENTO CON LE MATRICI 10,44 2,00
RAGIONAMENTO ARITMETICO 7,10 2,48 RIORDINAMENTO DI LETTERE E NUMERI 7,44 2,55 MEMORIA DI CIFRE 5,77 1,92 CIFRARIO 6,97 2,49 5 2,12 RICERCA DI SIMBOLI 7,66 3,12
3.4 Risultati
La figura 3 fa riferimento alle valutazioni eseguite con le Scale WISC-III e WISC-IV.
Nella seconda e terza colonna della tabella sono illustrati i punteggi ottenuti dalla somministrazione della WISC-III. I Quozienti della WISC-III come si può notare dalla figura.3 presentano una distribuzione piuttosto omogena: QIT (μ=95,82; σ=9,05) , QIP (μ=97,18; σ=10,82) e QIV( μ=95,84; σ=11,24).
Figura 4: distribuzione dei punteggi dei QIT QIP e QIV della WISC-III.
Dai subtest della Scala, invece possiamo cogliere una differenziazione. I subtest Somiglianze (μ=9,74; σ=2,25), Vocabolario (μ=10,15; σ=2,5), Comprensione (μ=9,07; σ=2,47), Disegno con Cubi (μ=10,53; σ=2,17), Informazione (μ=9,74; σ=2,25), Completamento di Figure (μ=10,53; σ=2,36), Riordinamento di Storie Figurate (μ=10,51; σ=2,23) e Ricostruzioni di Oggetti (μ=10,30; σ=2,28) risultano avere punteggi nella norma. Mentre i subtest in cui si possono rilevare delle cadute nei punteggi medi sono il Ragionamento aritmetico (μ=7,10; σ=2,47) e il Cifrario (μ=6,97; σ=2,48) che risultano essere i subtest in cui i bambini riportano maggiori difficoltà.
70
80
90
100
110
120
QIT
QIP
QIV
Figura 5: distribuzione dei punteggi ottenuti nei Subtest della WISC-IV.
I punteggi relativi alla WISC-IV possono essere osservati nella quarta e quinta colonna della figura.3. Nella WISC-IV, tra gli Indici si può evidenziare una maggior differenziazione, infatti, un punteggio inferiore a una deviazione standard è stato ottenuto nell’ Indice di Velocità di Elaborazione (μ=77,88; σ= 16,6), ed è riscontrabile una caduta dei punteggi anche dell’Indice di Memoria di Lavoro (μ=81,66; σ=6,44), mentre sono stati riscontrati punteggi nella norma per gli Indici di Comprensione Verbale, (μ=106; σ=5,47),
e di Ragionamento Percettivo (μ=107,44; σ=8,75).
0
2
4
6
8
10
12
14
IN
SO RA VC CO CF
CR
SF
DC RO
Figura 6: distribuzione dei cinque punteggi compositi della WISC-IV.
I punteggi dei subtest Somiglianze (μ=11,2; σ=1,39), Vocabolario (μ=11,11; σ=1,16), Comprensione (μ=10,66; σ=3,04), Disegno con Cubi (μ=11; σ=1,32), Concetti Illustrati (μ=12,11; σ=2,42) e Ragionamento con Matrici (μ=10,44; σ=2), risultano essere nella norma, i punteggi dei primi tre subtest sono stati ricavati anche con la somministrazione della WISC-III ma tra i risultati due gruppi non emergono differenze.
I subtest che hanno ottenuto mediamente punteggi più bassi sono stati riscontrati nel Riordinamento di Lettere e Numeri (μ= 7,44; σ=2,55) e in Ricerca dei Simboli (μ=7,66; σ=3,12), questi punteggi risultano essere infatti sul cut-off.
Infine i subtest che invece hanno ottenuto dei punteggi con cadute di entità maggiore e che mostrano degli screzi nel funzionamento cognitivo del bambino sono il Cifrario (μ=5; σ=2,12) e la Memoria di Cifre (μ=5,77; σ=2,12).
Il subtest Cifrario è presente in entrambe le Scale e il punteggio risulta essere al di sotto della norma ed è il peggiore ottenuto dai soggetti sia nella WISC-III che nella WISC-IV, nella prima scala il punteggio (μ=6,97; σ=2,12) ottenuto è minore di due deviazioni standard rispetto la media degli altri subtest, nella seconda scala (μ=5; σ=2,12) la caduta ottenuta è maggiore di due deviazioni standard.
0
20
40
60
80
100
120
140
Figura 7: distribuzione dei punteggi ai Subtest della WISC-IV.
0
2
4
6
8
10
12
14
DC
SO
MC
CI
CR
VC
RLN
RM
CO
RS
3.5 Discussione
L’obiettivo del presente studio è stato quello di descrivere e cogliere le differenze dei profili cognitivi dei bambini con DDAI nelle Scale WISC-III e WISC-IV. Sebbene i test neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti e le scale di valutazione siano considerate le migliori pratiche per diagnosticare il disturbo, è invalso l’uso di analizzare i profili cognitivi tramite test di intelligenza, perché misurano abilità cognitive, come la Working Memory e la Velocità di Elaborazione che risultano deficit peculiari nei bambini con DDAI (Prifitera & Dersh, 1993). Stabilire il profilo cognitivo dei bambini con DDAI sulla base di test cognitivi permette di raggiungere due obiettivi. Innanzitutto ci permette di verificare se l’utilizzo della WISC-III e la WISC-IV può essere utile per indicarci un particolare profilo cognitivo, che consenta di condurci a una diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività. E un altro obiettivo è quello di verificare se i tre QI, gli Indici o i Subtest possono esserci d’aiuto a determinare i punti di forza e di debolezza nei bambini con DDAI. In questo studio i risultati ottenuti dalla somministrazione delle due Scale hanno confermato le nostre ipotesi di partenza. I bambini con diagnosi di DDAI mostrano usualmente ai test neuropsicologici performance carenti soprattutto nelle aree della Working Memory e nella Velocità di Elaborazione; in linea con le nostre ipotesi e con un precedente studio anglosassone la WISC-IV si evidenzia per l’abilità nel far emergere punti di forza e lacune specifiche in queste due aree. Nel nostro studio sono stati calcolati WISC-III QI Totali, di Performance e Verbali. I punteggi ricavati mostrano una distribuzione piuttosto omogenea e in linea con la media normativa, in questo caso le differenze sono ancora meno evidenti rispetto a quelle colte con gli Indici del nostro studio di riferimento, dove i valori di Comprensione Verbale e di Organizzazione Percettiva risultano essere più elevati rispetto la Libertà dalla Distraibilità e la Velocità di Elaborazione. Dalla somministrazione dei Subtest della WISC-III possiamo ricavare informazioni più indicative rispetto a quelle fornite dai Quozienti, infatti è emerso un profilo con punteggi nella norma in tutti i Subtest esclusi Ragionamento Aritmetico e Cifrario che risultano avere delle cadute entro le due deviazioni standard. Questi dati confermano gli studi precedenti presenti in letteratura, dove una prestazione deficitaria in questi due Subtest non è diagnostica ma potrebbe essere utilizzata per la WISC-III come indicativa della presenza di un DDAI o di altre problematiche attentive.
Con la somministrazione della WISC-IV si possono calcolare cinque punteggi compositi. Viene fornito un QIT, che rappresenta la capacità cognitiva complessiva del bambino, il
quale risulta essere nella norma. Vengono poi forniti quattro punteggi che sono rappresentati dagli Indici di Comprensione Verbale, Ragionamento Percettivo, Memoria di Lavoro e Velocità di Elaborazione. Nel nostro studio si può osservare che i bambini con DDAI mostrano una performance standard rispetto ai coetanei negli Indici di Comprensione Verbale e Ragionamento Percettivo mentre sono registrate delle cadute negli Indici di Memoria di Lavoro e di Velocità di Elaborazione. Quest’ultimo risulta essere l’Indice con il punteggio più basso a differenza di quelli riscontrati in letteratura dove l’Indice più basso risultava essere quello di Memoria di Lavoro (Susan Dickersons Mayes e Susan L. Calhoun, 2006). Questi risultati rispecchiano i punteggi ottenuti dai Subtest, infatti i bambini non hanno riscontrato delle difficoltà nei Subtest che andavano a costituire gli Indici di Comprensione Verbale e Ragionamento Percettivo, mentre sono stati conseguiti scarsi risultati in Riordinamento Lettere e Numeri e Ricerca di Simboli e delle importanti cadute nei Subtest della Memoria di Cifre e del Cifrario che vanno oltre le due deviazioni standard che costituiscono gli Indici di Velocità di Elaborazione e Memoria di Lavoro. Nel Cifrario i bambini con DDAI in entrambe le Scale hanno ottenuto un punteggio peggiore. Le performance deficitarie in questi Subtest sono la conseguenza fedele dell’impairment che questi soggetti presentano in processi neuropsicologici specifici, infatti questi dati riflettono le difficoltà che i bambini con DDAI hanno nel memorizzare nuove informazioni, immagazzinarle nella memoria a breve termine e manipolarle per arrivare a dei risultati, questi bambini inoltre presentano anche problematicità nel focalizzare l’attenzione, nella rapidità di analisi, nella capacità di discriminazione e nella capacità di ordinare sequenzialmente le informazioni visive. Ciò indica che questi mostrano maggiori cadute sul piano dell’attenzione, della Velocità di Elaborazione e delle abilità Grafo-Motorie e punti di forza nel Ragionamento Visivo e Verbale. Questo specifico profilo è stato documentato per i bambini con DDAI, disabilità intellettiva e autismo, che sono tutti disturbi con una base neuropsicologica, mentre non è stato riscontrato in bambini con disturbi di ansia, disturbo oppositivo-provocatorio e disturbo dell’adattamento (Mayes e Calhoun, 2003; Fiedorowicz et al., 2001; Hooper et al.,1993; Light et al., Stevenson et al., 1993).
I profili cognitivi emersi dalla somministrazione delle Scale WISC-III e WISC-IV mostrano lo stesso trend, anche se la WISC-IV permette di ottenere una descrizione più indicativa dei punti di forza e di debolezza del profilo del bambino con il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività. Infatti come abbiamo già evidenziato, dalla WISC-IV sono stati conseguiti degli scores più bassi negli Indici di Velocità di Elaborazione e di Memoria di Lavoro rispetto alla Comprensione Verbale e Ragionamento Percettivo,
mentre i tre QI nella WISC-III non permettono di cogliere tali evidenze in quanto la distribuzione dei punteggi risulta essere omogenea. Nei Subtest la sensibilità della WISC-IV si palesa riportando punteggi più bassi in Riordinamento di Lettere e Numeri e Ricerca di Simboli e delle cadute importanti nel Cifrario e Memoria di Cifre. La WISC-III invece non risulta essere così indicativa infatti si possono riscontrare delle cadute solo in Ragionamento Aritmetico e Cifrario. Il nostro studio consolida i risultati di ricerche precedenti, andando a confermare il profilo peculiare dei bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (Susan Dickersons Mayes e Susan L. Calhoun, 2006). Questi dati suggeriscono che la WISC-IV ha una maggior capacità discriminativa nell’apprezzare i sintomi dei soggetti con DDAI, in quanto risulta capace di mettere in evidenza i loro deficit e le loro risorse cognitive. In questo modo le cadute negli Indici Di Memoria di Lavoro e di Velocità di Elaborazione e nei Subtest che li compongono potrebbero essere utilizzati come strumenti per avvalorare le diagnosi o come batterie di test per lo screening del disturbo per fornire indicazioni preliminari a carico di specifiche aree cognitive.
Tuttavia si possono riscontrare dei limiti legati allo studio. I 203 bambini ai quali sono state somministrate le due Scale rappresentano un campione clinico, questo fattore ha influito sulla scelta dei Subtest da somministrare, per esempio per la WISC-III non sono stati somministrati i Subtest di Memoria di Cifre e Ricerca di Simboli perché nel processo diagnostico non risultavano essere utili ai fini della valutazione cognitiva del bambino con DDAI in ambito ambulatoriale. La mancata somministrazione dei due Subtest non ha permesso il calcolo degli Indici della WISC-III, per cui non è stato possibile fare un confronto tra gli Indici delle due Scale. Inoltre la somministrazione delle Scale è avvenuta su due campioni differenti, ragion per cui le differenze emerse potrebbero essere dovute non alle capacità discriminative della WISC-IV ma alla diversità del campione. In futuro, idealmente una ricerca che vorrebbe replicare i dati ottenuti da questo studio dovrebbe somministrare le Scale al medesimo campione.
