MOD. A ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

(1)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 1 MOD. “A”

(su carta intestata dell'impresa o timbro dell’impresa)

All’A.S.L. TO 4 Via PO n. 11

10034 CHIVASSO (TO)

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI INSTALLAZIONE NUOVI IMPIANTI ELEVATORI PRESSO IL P.O. DI CHIVASSO E LO STABILE DI CHIVASSO – VIA PO N. 11, CON MANUTENZIONE DI TUTTI GLI ASCENSORI INSTALLATI PRESSO I PRESIDI DEI DISTRETTI DI CHIVASSO - SAN MAURO T.SE E SETTIMO T.SE

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Il sottoscritto ………..

nato il………...a……….………(Prov….…..) residente in ……….(Prov. ….…) via/piazza ………..…………... n….…... (C.A.P….………..) in qualità di………..

dell’impresa……….………

con sede in………..………

via/piazza ………..…………... n….…... (C.A.P….………..) con codice fiscale n……….…………..

con partita IVA n……….

fa istanza di ammissione alla gara indicata in oggetto come:

impresa singola;

ovvero

capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE così costituito:

__________________________________________________

ovvero

mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE così costituito:

__________________________________________________

(2)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 2 a tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non veritieri comporta l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R.

DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’:

a) di essere cittadino italiano ovvero di altro stato appartenente all’Unione Europea, ovvero residenza in Italia per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani;

b) ai sensi dell’art. 80, comma 4 del D.Lgs n. 50/2016, l’inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito.

A tal fine dichiara che l’Agenzia delle Entrate competente è la seguente:

sede di__________________ Via___________________________________________

telefono____________________ fax_________________________________________

e-mail__________________________________________________________________

Le posizioni previdenziali e assicurative sono le seguenti:

INPS: sede di ________________________________ matricola n. ______________________

I.N.A.I.L.: sede di _____________________________ matricola n. ______________________

Cassa Edile sede di ____________________________ matricola n. ______________________

C.C.N.L. applicato______________________________________________________________

c) l’inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del D.Lgs n. 50/2016;

d) l’inesistenza di stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o di un procedimento in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110 del D.Lgs n. 50/2016;

e) l’inesistenza di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità, come specificati all’art. 80, comma 5, lett. c) del D.Lgs n. 50/2016;

f) l’inesistenza di una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del D.Lgs n. 50/2016, non diversamente risolvibile;

g) l’inesistenza di una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 del D.Lgs n.

50/2016 che non possa essere risolta con misure meno intrusive;

(3)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 3 h) l’inesistenza di sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;

i) l’inesistenza di iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;

j) l’inesistenza della violazione del divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

k) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12/03/99 n. 68.

L’Ufficio competente per il rilascio della certificazione relativa è il seguente:

______________________________________________________________________

Via____________________________-_________________

tel________________ fax________________

e-mail______________________________________________

ovvero

di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

l) l’insussistenza rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;

m) l’insussistenza di ogni altra situazione che determina l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione;

n) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i.;

ovvero

di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i., dando atto che gli stessi si sono conclusi;

o) di non trovarsi in alcuno dei rapporti di cui all’art. 48, comma 7 del D.Lgs n. 50/2016;

p) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara:

non è cessato dalla carica la/e figura/e dei seguenti soggetti:

- titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;

(4)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 4 - socio o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;

- socio accomandatario o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;

- membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio;

- institore o procuratore con poteri di rappresentanza verso terzi (qualora nell’impresa siano presenti tali figure);

ovvero

è/sono cessato/i dalla carica il/i seguente/i soggetto/i, i cui dati anagrafici e di residenza

vengono di seguito riportati assieme alla carica

rivestita……….………...

………...

e nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati di cui all’art. 80, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g) del D.Lgs n.50/2016;

ovvero

è/sono cessato/i dalla carica il/i seguente/i soggetto/i, i cui dati anagrafici e di residenza

vengono di seguito riportati assieme alla carica

rivestita………...

………..

e nei suoi/loro confronti è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati di cui all’art. 80, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g) del D.Lgs n.50/2016 e che, in quest’ultimo caso, sono stati adottati atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;

q) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di (indicare il luogo)

………...……….………. per la seguente attività (indicare attività e relativo codice)

………...………...

………...

ed attesta i seguenti dati (qualora il concorrente sia cittadino di altro stato membro e non sia residente in Italia, indicare i dati relativi all’iscrizione nei corrispondenti registri professionali o commerciali ai sensi dell’art. 39, comma 2, del D.Lgs n. 163/2006):

• numero di iscrizione………..……….………

• ragione o denominazione sociale……….………..

• data di iscrizione……….………

• durata della ditta/data termine………...……….

• forma giuridica………...

• codice fiscale e partita IVA………

• titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza e soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, il luogo e date di nascita, la residenza ed il codice fiscale):

(5)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 5 IMPRESA INDIVIDUALE:

Titolare:

_____________________________________________________________________________

(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

Direttore Tecnico:

_____________________________________________________________________________

SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO:

Soci:

_____________________________________________________________________________

Direttore/i Tecnico/i:

_____________________________________________________________________________

SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE:

Socio/i accomandatario/i:

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(6)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 6 ALTRI TIPI DI SOCIETÀ o CONSORZIO:

Membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza:

_________________________________________________________________________

Soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo:

_________________________________________________________________________

Socio unico persona fisica:

_________________________________________________________________________

Socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci:

_________________________________________________________________________

r) di essere in possesso di attestazione SOA, in corso di validità, in categoria OS4 e classifica III;

s) di disporre di un centro di assistenza tecnica in Torino o Provincia di Torino, più precisamente in:

Città_________________________ (TO)

Indirizzo______________________________________ n._____ - CAP_________

Tel.___________ - Fax_____________ - e-mail_________________________

Numero verde____________________

t) di avere attentamente visionato, studiato ed esaminato approfonditamente tutti gli atti di gara e relativi allegati, lo stato di fatto e dei luoghi, e di aver, quindi, preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; di accettare, senza eccezione o riserva alcuna, ritenendole adeguate e facendole proprie le prescrizioni, le valutazioni tecniche ed economiche contenute negli elaborati tecnici, e di avere giudicato l’appalto realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata perché frutto di una propria autonoma valutazione e che si impegna a svolgere ogni attività a tal fine necessaria, in conformità alle esigenze dello stato dei luoghi; di prendere atto, perché consapevole, che nessun maggior onere potrà essere richiesto e riconosciuto per difformità rispetto alle previsioni e indicazioni contenute nei documenti di gara e negli allegati;

u) di conoscere ed accettare il Capitolato speciale d’appalto, il Capitolato tecnico prestazionale e tutti gli allegati di gara;

v) di avere personale specializzato che sappia provvedere, secondo le regole dell’arte, alle lavorazioni richieste dalla Committenza e di adottare tutte le precauzioni occorrenti al fine di non arrecare nessun danno e di non incorrere nelle sanzioni civili e penali previste dalla legge;

(7)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 7 w) di accettare integralmente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, prescrizioni, obbligazioni e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto e nei documenti afferenti l’affidamento in questione;

x) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori, di aver preso conoscenza delle condizioni locali;

y) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;

z) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, di conseguenza, remunerativa l’offerta economica presentata;

aa) di impegnarsi ad eseguire le prestazioni oggetto dell’affidamento nel rispetto di leggi e regolamenti vigenti e/o emanati in corso di esecuzione del contratto e comunque, di tutte le disposizioni necessarie a conseguire tutte le approvazioni finalizzate all’attuazione dell’oggetto dell’affidamento;

bb) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;

cc) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;

dd) di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate in qualunque documento progettuale non hanno valore negoziale essendo il prezzo, determinato e convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile;

ee) di aver preso visione del piano di sicurezza e di coordinamento riguardanti i lavori oggetto dell’appalto, di accettare e di impegnarsi a dare puntuale attuazione a tutte le prescrizioni ivi contenute e di ritenere la somma di € 12.179,00 (da non assoggettarsi al ribasso d’asta), sufficiente per una puntuale attuazione del piano medesimo;

ff) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla data di scadenza del termine per la presentazione delle offerte e comunque fino ad avvenuta aggiudicazione;

gg) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all’opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi all’osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti;

hh) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a rimborsare, entro 60 giorni, alla Stazione Appaltante le spese sostenute per la pubblicazione degli avvisi di gara, ai sensi dell’art. 216, comma 11 del D.Lgs n. 50/2016;

ii) che il domicilio eletto ai fini della presente gara, il numero di fax o l’indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.), al cui utilizzo viene espressamente autorizzata la Stazione Appaltante per l’inoltro di tutte le comunicazioni relative alla gara è il seguente:

Tel.____________________Fax__________________________- P.E.C._______________________________________________

(8)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 8 jj) che le lavorazioni che intende, ai sensi dell’articolo 105, comma 2, del D. Lgs 50/2016,

subappaltare sono le seguenti:

_______________________________________________________________________________

kk) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 2, lettere b) e c) del D. Lgs 50/2016 e successive modificazioni): ai sensi dell’art. 48, comma 7 del D. Lgs. n. 50/2016, che il Consorzio concorre per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato):

_______________________________________________________________________________

(Denominazione / Sede legale / Partita Iva)

_______________________________________________________________________________

(Denominazione / Sede legale / Partita Iva)

ll) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all’articolo 45, comma 2, lett. d) ed e), del D .Lgs. n. 50/2016, da costituirsi) che, in caso di aggiudicazione della gara, ai sensi dell’art. 48, comma 8, del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i, sarà conferito mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ______________________________________________________________________________

mm) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all’articolo 45, comma 2, lett. d) ed e), del D.Lgs. 50/2016, costituiti e costituendi) che nessun soggetto partecipa alla gara in più di un Raggruppamento Temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti, ovvero che partecipa alla gara anche in forma individuale quando abbia partecipato alla medesima in Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti;

nn) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all’articolo 45, comma 2, lett. d) ed e), del D.Lgs. n. 50/2016, costituiti e costituendi) che le quote percentuali di ciascun associato/consorziato nel raggruppamento/consorzio sono così fissate:

________________________________ pari al ____________ %

________________________________ pari al ____________ % Totale 100 %

oo) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all’articolo 45 comma 2, lett. d) ed e), del D .Lgs. n. 50/2016, costituendi) di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari e di impegnarsi, altresì, a costituire il Raggruppamento Temporaneo o il Consorzio ordinario prima della sottoscrizione del contratto.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all‘art.13 del D. Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell‘ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

________________,lì________________

FIRMA

_____________________________________

(9)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 9 N.B.

La dichiarazione deve essere sottoscritta pena l’esclusione:

1. dal Legale Rappresentante in caso di concorrente singolo;

2. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o di GEIE già costituiti dal Legale Rappresentante della concorrente designata quale capogruppo;

3. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o di GEIE non ancora costituiti, la dichiarazione, pena l’esclusione, deve essere prodotta e sottoscritta dal Legale Rappresentante di ciascun concorrente che costituirà l’associazione o il consorzio o il GEIE.

All’istanza, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità valido/i del/i sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del Legale Rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.