ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

(1)

ALLEGATO "A"

(IN BOLLO)

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

Spett.le Unione dei Comuni del Cusio Via Bossi, 11 28016 Orta San Giulio (NO)

OGGETTO: ISTANZA DI AMMISSIONE RELATIVA ALLA PROCEDURA RISTRETTA PER LA FORNITURA DI n. 1 AUTOVEICOLO DA DESTINARE AD UFFICIO MOBILE PER LA POLIZIA LOCALE DELL’UNIONE COMUNI DEL CUSIO.

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________

nato il __________________________________a _______________________________________________

in qualità di ___________________________________________________________________________

dell’Impresa ____________________________________________________________________________

con sede in __________________________________________________________ Cap_____________

Prov. ________Via/Piazza ______________________________________________________________

Tel._________________________________________ Fax __________________________________________

Codice fiscale ______________________________Partita IVA. ____________________________________

dopo aver preso visione del bando di gara e del Capitolato Speciale d’Appalto C H I E D E

di partecipare alla gara indicata in oggetto come:

Impresa singola

ovvero:

Capogruppo dell'Associazione Temporanea di Impresa:

____________________________________________________________________

ovvero:

Mandante dell'Associazione Temporanea di Imprese:

____________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del suddetto d.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a) di essere cittadino italiano (o di altro Stato appartenente all’Unione Europea), ovvero di

(2)

essere residente in Italia (per gli stranieri appartenenti a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani);

b) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalle gare di cui all'articolo 12 del D.Lgs 157/95 e successive modificazioni ed integrazioni;

c) di non trovarsi, con altri concorrenti alla gara, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile;

d) di non partecipare alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora partecipi alla gara in associazione o consorzio, ovvero, qualora partecipi come consorzio indichi per quali ditte consorziate il consorzio concorre;

e) che la società è iscritta, da almeno tre anni, nel registro della Camera di Commercio di ________________________________ per attività coincidente con quella dell’appalto ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

f) codice attività ______________________________________________________________

g) numero di iscrizione ________________________________________________________

h) data di iscrizione

________________________________________________________

i) durata della società/data termine

__________________________________________________

j) forma giuridica

______________________________________________________________

k) titolari, soci, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

______

l) che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31.05.1965, n. 575;

m) non aver subito sentenza di condanna passato in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;

n) ^che la ditta partecipante non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

o) non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture;

p) non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse e in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito il concorrente;

(3)

q) che la società è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o straniera e pertanto di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS Sede di

……….. Via

……….(matricola n. ___________________) e

l’INAIL Sede di ……….. Via

………. (matricola n. ___________________);

r) non aver reso, nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando per l’affidamento del servizio in oggetto, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture;

s) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara nonché nel Capitolato Speciale d’Appalto;

t) di aver preso esatta cognizione della natura del servizio e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione e di aver ritenuto le condizioni del servizio stesso tali da consentire l'offerta;

u) i nominativi, le date di nascita e di residenza degli eventuali titolari, soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari;

v) di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla Legge 18 ottobre 2001 n.

383 ovvero di essersi avvalso degli stessi e di aver concluso il periodo di emersione.

w) di trovarsi in situazione di controllo o come controllante o come controllato con le seguenti imprese

_____________________________________________________________________

x) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

____

y) ovvero

z) di non trovarsi in situazione di controllo o come controllante o come controllato con alcuna impresa, ai sensi dell’articolo 2359 del codice civile;

aa) che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, o bb) in alternativa:

cc) che la ditta non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiori a quindici;

dd) che nei confronti della ditta partecipante non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9 comma 2, lettera c), del D.Lgs. dell’8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del D.L. 04 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 04 agosto 2006 n. 248;

ee) di essere in possesso, trasmettendone una copia, di:

- documento attestante il possesso di tutti i requisiti di cui alla Legge n. 49 del 21.02.2006 e con riferimento specifico all’Art . 28 del T . U. L . P. S. in materia di produzione,detenzione e vendita di contrassegni distintivi delle Forze di Polizia.

(4)

- documento di certificazione del Ministero Trasporti – Dipartimento per i Trasporti Terrestri attestante la capacità dell’Azienda alla produzione in serie di veicoli ed autoveicoli ad uso speciale categoria M1/N1.

- documento di certificazione del Certificato ISO 9001:2008 con specifica esatta e già operativa , per “Progettazione,fabbricazione,installazione ,commercializzazione ed assistenza di componenti per allestimenti di autoveicoli e motoveicoli”.

ff) di essere informato, ai sensi dell’art. 13 della legge 196/2003, contenente disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali ed aziendali, che i dati forniti, e che comunque quelli che verranno acquisiti durante lo svolgimento della procedura, sono oggetto di trattamento anche con strumenti informatici, nel rispetto della succitata normativa. I dati vengono trattati per finalità istituzionali connesse o strumentali all’attività della Stazione Appaltante ed alla procedura di gara;

gg) che il soggetto partecipante non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e che non ha commesso un grave errore nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della medesima stazione appaltante;

hh) di fornire:

- depliant illustrativo veicolo ( no solo disegni e/o foto) e immagini della trasformazione interna richiesta da cui si evinca la piena rispondenza alle caratteristiche tecniche richieste;

- schema dell’impianto elettrico richiesto e installato con Certificazione a norma CE dell’Impianto da parte di tecnico regolarmente iscritto all’Albo.

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solo in caso di A.T.I.:

di partecipare alla A.T.I. _________________________________________________

(denominazione)

con le Società_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_

Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e incomplete.

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Avvertenza:

Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, numero 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).

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Data _______________________

(5)

DICHIARANTE FIRMA

Sig. _____________________________

_________________________

in qualità di ________________________

Allegato: copia del documento di identità

Avvertenza:

La successiva dichiarazione deve essere resa da tutti i seguenti soggetti:

- tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza se trattasi di società di capitali, cooperative e loro consorzi, consorzi tra imprese artigiane e consorzi stabili; tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo; soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice; coloro che rappresentano stabilmente la Società nel territorio dello Stato se trattasi di società di cui all’articolo 2506 del codice civile.

I sottoscritti

1)………

nato a ………il……….

residente nel Comune di ...………... Provincia ...

Stato …...………...

Via / Piazza ……….……….

nella sua qualità di ...………...

2)………

Stato …...………...

3) ………

Stato …...………...

4) ………

Stato …...………...

5)………

Stato …...………...

6)………

Stato …...………...

(6)

della Società……….. ...

...………...

con sede nel Comune di ...………... Provincia ...…...

Stato ...………...

Via/Piazza ...……...……….

con codice fiscale numero ...………...………

e con partita I.V.A. numero ...………...………...….

consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,

DICHIARANO

ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,

a. di essere cittadini italiani (o di altro Stato appartenente all’Unione Europea), ovvero di essere residenti in Italia (per gli stranieri appartenenti a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani);

b. di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalle gare di cui all’art. 12 del decreto legislativo decreto legislativo n. 157/1995 e successive modificazioni.

c. che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31.05.1965, n. 575.

Data _______________________

DICHIARANTE

Sig. ______________________________________

FIRMA

__________________________________________

in qualità di ________________________

DICHIARANTE

Sig. ______________________________________

FIRMA

__________________________________________

in qualità di ________________________

DICHIARANTE

Sig. ______________________________________

FIRMA

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in qualità di ________________________

DICHIARANTE

Sig. ______________________________________

FIRMA

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in qualità di ________________________

DICHIARANTE

Sig. ______________________________________

FIRMA

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in qualità di ________________________

DICHIARANTE

Sig. ______________________________________

FIRMA

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in qualità di ________________________